Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях

Подготовка к операции. Помимо мероприятий, обязательных при подготовке больных к операциям, перед диагностической лапаротомией проводят:

• Установку назогастрального зонда;

• Установку постоянного мочевого катетера;

• Установка периферического или центрального сосудистого доступа;

• Парентеральное введение антибиотиков (при подозрении на травму желудка или кишечника, тяжелом шоке, обширных повреждениях);

• Дренирование плевральной полости (при проникающих ранениях и тупой травме груди с признаками пневмоторакса или гемоторакса).

Оперативный доступ — срединная лапаротомия. Разрез должен быть длинным, обеспечивающим быстрый осмотр всей брюшной полости.

Основной этап:

• Быстрый осмотр брюшной полости для обнаружения источников кровотечения;

• Временная остановка кровотечения: тампонада – при повреждении паренхиматозных органов; наложение зажимов – при повреждении магистральных артерий; прижатие пальцем – при повреждении крупных вен.

• Возмещение оцк начинают после временной остановки кровотечения. Продолжать операцию, которая может повлечь дальнейшую кровопотерю, без этого невозможно;

• Поврежденные петли кишки оборачивают салфеткой и выводят на брюшную стенку, эта мера предупреждает дальнейшее загрязнение брюшной полости содержимым кишечника. Большие или нарастающие забрюшинные гематомы целесообразно вскрыть, установить источник и остановить кровотечение;

• Окончательная остановка кровотечения: наложение сосудистых швов, перевязка сосудов; ушивание ран, резекция печени, резекция или удаление почки, селезенки. В крайних случаях источник кровотечения тампонируют и впоследствии проводят релапаротомию; при крайней тяжести состояния, нестабильной гемодинамике на фоне противошоковой терапии и наличии гипотермии применяется 2х-3х моментное вмешательство по протоколу damage control [8];

• Ушивание ран или резекция желудка и кишечника;

• Промывание брюшной полости большим количеством физиологического раствора, если она была загрязнена содержимым кишечника;

• Ревизия брюшной полости, включая вскрытие сальниковой сумки и осмотр поджелудочной железы. При обнаружении кровоизлияний или отека показаны мобилизация и полный осмотр поджелудочной железы. Для осмотра задней стенки двенадцатиперстной кишки проводят ее мобилизацию по кохеру;

• Повторный осмотр всех поврежденных органов, швов; туалет брюшной полости, установка дренажей (при необходимости), послойное ушивание раны брюшной стенки;

• Если брюшная полость была загрязнена содержимым кишечника, на кожу и подкожную клетчатку накладывают первично-отсроченные швы или рану оставляют открытой.

Хирургическое лечение открытых и закрытых повреждений отдельных органов [7]:

Селезенка.
Если разрыв селезенки обнаружен во время диагностической лапаротомии, можно прибегнуть к ушиванию раны или резекции селезенки. Органосохраняющие операции выполняют только при стабильной гемодинамике, в отсутствие множественных сочетанных повреждений и массивного кровотечения. В противном случае показана спленэктомия; после операции вводят пневмококковую вакцину.

Печень.
Если исключены повреждения других органов, малые повреждения печени можно лечить консервативно.

1. Малые повреждения. Колотые и резаные раны, сквозные огнестрельные ранения, нанесенные снарядом с низкой кинетической энергией, если они находятся вдали от крупных сосудов печени и во время диагностической лапаротомии не кровоточат, можно оставить без обработки и ограничиться дренированием поврежденной области. Раны капсулы не ушивают. Кровоточащие раны осматривают, осторожно разводя края; перевязывают поврежденные сосуды, устанавливают дренажи; капсулу не зашивают. Крайне нежелательно оставлять в ране инородные гемостатические материалы.

2. Большие повреждения. Показана полная мобилизация печени с осмотром всех крупных кровеносных сосудов:

• Серповидную связку печени отделяют от передней брюшной стенки и диафрагмы вплоть до передней поверхности надпеченочной части нижней полой вены;

• Рассекают левую треугольную связку печени в направлении от левого края связки к надпеченочной части нижней полой вены;

• Правую долю печени отодвигают к центру и рассекают правую треугольную связку для осмотра латеральной поверхности печеночной части нижней полой вены;

• Освобождают надпеченочную и подпеченочную части нижней полой вены, прилегающие к печени. Рассекать диафрагму обычно не приходится;

• Печеночно-двенадцатиперстную связку вместе с проходящими в ней структурами у ворот печени оборачивают марлевой полоской (прием Прингла);

• Оценивают степень повреждений и определяют объем операции. Нужно иметь в виду, что резекция очень часто позволяет значительно уменьшить площадь кровоточащей поверхности печени (например, при обширных глубоких ранах). Участки печени с нарушенным кровоснабжением подлежат обязательной резекции;

• Не следует останавливать кровотечение, накладывая широкие матрасные швы: это приводит к образованию очагов некроза и формированию абсцессов;

• После резекции устанавливают дренажи, убеждаются в отсутствии кровотечения. Желчные пути обычно не дренируют;

• Обычные методы остановки кровотечения нередко оказываются неэффективными, особенно после многократных переливаний крови. В этом случае прибегают к тампонаде. Кровоточащие раны печени тампонируют большими салфетками, которые удаляют через 2-4 сут во время релапаротомии. Для тампонирования может быть использована жизнеспособная прядь сальника на ножке;

• При выполнении полной мобилизации печени продлевать срединный разрез на грудную клетку обычно не приходится. Однако если обзор недостаточен, а кровотечение продолжается, разрез продлевают, не колеблясь;

• Профузное кровотечение и повреждение паренхимы печени могут привести к нарушениям свертывания крови. В этом случае переливают свежую кровь, свежезамороженную плазму, тромбоцитарную массу, концентраты факторов свертывания.

Поджелудочная железа.
При ушибах железы без повреждения протоков проводят дренирование. При тяжелых повреждениях тела и хвоста поджелудочной железы показана резекция. Повреждения участка поджелудочной железы, расположенного справа от верхних брыжеечных сосудов, часто сопровождаются разрывом протоков. В этом случае показана панкреатоеюностомия с одновременным наложением Y-образного энтероэнтероанастомоза по Ру. При тяжелых повреждениях головки поджелудочной железы, особенно в сочетании с травмой двенадцатиперстной кишки, может потребоваться панкреатодуоденэктомия.

Желчный пузырь и желчные пути.
Повреждения желчных путей обычно встречаются при проникающих ранениях; при тупой травме возможен разрыв желчепузырной артерии. Поврежденный желчный пузырь подлежит удалению. Повреждения внепеченочных отделов желчных путей обычно обнаруживают только во время лапаротомии — по желчному окрашиванию окружающих тканей. Поврежденный проток следует ушить. Если это невозможно, накладывают холедохоеюноанастомоз.

Желудок.
Вскрывают сальниковую сумку, проводят полную мобилизацию и осмотр желудка. Особое внимание следует уделить малой кривизне, поскольку повреждения этого участка часто остаются незамеченными. Рану желудка ушивают после широкого иссечения ее краев.

Двенадцатиперстная кишка. Вид операции зависит от размеров дефекта стенки двенадцатиперстной кишки после иссечения краев раны. Небольшие повреждения ушивают по ходу раны. Обширные дефекты закрывают, накладывая на поврежденный участок стенку тощей кишки или вшивая участок тощей кишки на ножке. При сочетанных повреждениях поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки часто возникает несостоятельность швов. Поэтому после операции двенадцатиперстную кишку разгружают. Для этого с двух сторон, через желудок и тощую кишку (еюностома), вводят зонды для отсасывания содержимого. Дренируют также брюшную полость и забрюшинную клетчатку. Внутренние и наружные дренажи устанавливают по меньшей мере на 10 сут. При обширных повреждениях двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы может потребоваться панкреатодуоденэктомия.

Тонкая кишка.
Иссекают нежизнеспособные ткани и накладывают первичные швы. При множественных ранениях кишки, расположенных близко друг к другу, показана резекция всего поврежденного участка. Нужно внимательно осмотреть всю тонкую кишку, обращая особое внимание на ее брыжеечный край.

Толстая кишка.
Первичное ушивание раны допустимо при соблюдении следующих условий: небольшая протяженность раны, отсутствие сопутствующих повреждений, загрязнение брюшной полости незначительно, с момента травмы прошло немного времени. Резекция – более безопасный метод, особенно при обширном повреждении толстой кишки, сильном загрязнении брюшной полости каловыми массами, наличии сопутствующих повреждений и при поздно начатом лечении. После резекции концы толстой кишки выводят на брюшную стенку,

формируя колостому или противоестественный задний проход. Непрерывность кишечника восстанавливают во время следующей операции. Однако в последнее время многие хирурги с успехом применяют первичное наложение анастомоза. Операцию завершают промыванием брюшной полости большим количеством физиологического раствора. Необходима профилактика сепсиса, который часто осложняет травмы толстой кишки.

Женские половые органы.
Могут потребоваться экстирпация матки или удаление поврежденных придатков матки. Вопрос о сохранении беременности решают в зависимости от ее срока и степени повреждения плода.

Профилактические мероприятия (профилактика осложнений, первичная профилактика для уровня ПМСП, с указанием факторов риска).

Первичная профилактика АТ – профилактика травматизма в быту, на производстве и транспорте.

Дальнейшее ведение (послеоперационное ведение, диспансерные мероприятия с указанием частоты посещения врачей ПМСП и узких специалистов, первичная реабилитация, проводимая на уровне стационара)

Ранняя активизация после стабилизации гемодинамики и спонтанного дыхания.

Парентеральное питание – до восстановления перистальтики. Возможно зондовое энтеральное питание. Обычно питье с 1-3 суток (в зависимости от поврежденных органов), жидкая пища – с появлением кишечной перистальтики и отхождением газов.

Извлечение назогастрального зонда – обычно в день операции, но при операциях на желудке, ДПК, тонкой кишке – зонд может стоять в течение нескольких суток.

По показаниям – проведение инфузионной терапии, антибактериальной терапии, лечение сопутствующих заболеваний.

Профилактика тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции низкомолекулярными гепаринами.

Удаление контрольного дренажа (в случаях установки) на 3-5 сутки при отсутствии отделяемого.

Снятие швов с операционной раны после на 7-8 сутки.

Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода производится на 7-10 сутки после лапаротомии.

После операции пациент должен наблюдаться в течение минимум 2 недель после выписки из стационара, на этот срок освобождается от работы и посещения учебных заведений. Обращать внимание на появление симптомов – лихорадка, тошнота, рвота, абдоминальная боль, потерю аппетита. Осмотр раны на предмет воспаления. Контрольные анализы крови и мочи.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

• Устранение проявлений самой АТ и ее осложнений;

• Заживление операционной раны первичным натяжением, отсутствие признаков воспаления послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде и грыжи в позднем периоде;

• Отсутствие лихорадки, болевого и других симптомов, указывающих на осложненное течение травмы или послеоперационного периода.

Версия раздела (ещё: 1): ПДЛ 2014

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Поиск по сайту: