 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
Дифференциальный диагноз
Таблица 1. Дифференциальный диагноз при абдоминальной травме
| Поврежденный орган | Характерные синдромы или симптомы | Дифференцирующий тест |
| Брюшная стенка | Болезненность при пальпации, напряжение мышц передней брюшной стенки, пальпируемое объемное образование могут быть обусловлены гематомой влагалища прямой мышцы живота. | Для того чтобы отличить такую гематому от внутрибрюшного объемного образования, лежащего на спине больного просят приподнять голову. Мышцы живота при этом напрягаются, и внутрибрюшное образование не пальпируется или прощупывается с трудом. Внутристеночная гематома одинаково хорошо пальпируется в любом положении. |
| Селезенка | Тупая травма в анамнезе более часто чем ранение, боль в верхнем левом квадранте или иррадиация боли в левое плечо. Часто сочетается с переломом ребер слева. Симптомы гиповолемии. Болезненность в левом верхнем квадранте. При физикальном обследовании нет специфичных тестов для выявления повреждения селезенки. Внезапная боль в животе и симптомы внутрибрюшного кровотечения иногда появляются через несколько суток после травмы. В этом случае следует заподозрить двухэтапный разрыв селезенки. | КТ с в/в контрастированием: разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение или активное кровотечение из селезенки. В анализах – анемия, снижение гематокрита. На УЗИ – подкапсульная или внутрибрюшная гематома ДПЛ – обнаруживают кровь. |
| Печень | В анамнезе указания на тупую или открытую травму, боль в правом верхнем квадранте, сочетается часто с переломом нижних ребер справа, здесь же болезненность. Гиповолемия, увеличение живота. Физикальные данные не надежные. | КТ с в/в контрастированием: разрыв печени, внутрибрюшное кровотечение или активное кровотечение из селезенки. В анализах – анемия, снижение гематокрита. На УЗИ – подкапсульная или внутрибрюшная гематома ДПЛ – обнаруживают кровь. Ангиография – внутрипеченочное артериальное ЭРХПГ: признаки повреждения желчных путей. |
| Почки | В анамнезе – тупая или открытая травма боковой поверхности живота, макрогематурия, боли и болезненность в боку и пояснице, усиливающаяся на вдохе. Переломы 11 или 12 ребра. Нестабильная гемодинамика. | В моче – марогематурия. КТ БП или таза с в/в контрастированием: замедление контрастирования почек и мочевого пузыря, гематома,: разрыв печени, деструкция урогентального дерева. |
| Поджелудочная железа | Указание на ранение или локальную тупую травму эпимезогастрия. Симптомы появляются с задержкой из-за ретроперитонеального расположения. Диффузная боль в животе с иррадиацией в спину. Через несколько часов может появится напряжение мышц и перитонеальные симптомы. | КТ в/в контрастированием: воспалительные изменения вокруг панкреас. Значительное повышение активности сывороточной амилазы и липазы. |
| Желудок | Указание на ранение или локальную тупую травму, особенно эпигастрия, часто травма на фоне полного желудка. Неспецифическая боль в животе. Иногда кинжальная боль и доскообразное напряжение мышц. | Р-графия с захватом диафрагмы: свободный газ под диафрагмой. Выделение крови по назогастральному зонду. |
| Тонкая кишка | Чаще указания на ранения, чем тупую травму. Часто в раннем периоде без признаков перитонита, затем доскообразный живот с диффузной болезненностью. | Р-графия с захватом диафрагмы: свободный газ под диафрагмой. КТ: свободная жидкость без признаков повреждения паренхиматозных органов. Утолщение стенки кишки. ДПЛ – позитивные тест на гемоперитонеум, наличие бактерий, желчи или частичек пищи. |
| Толстая кишка | Чаще указания на ранения, чем тупую травму. Обращать внимание на возможность повреждения толстой и прямой кишки при переломах таза. Диффузная болезненность при напряженном животе, кровь при ректальном исследЧасто в раннем периоде без признаков перитонита, затем доскообразный живот с диффузной болезненностью. Кровь при ректальном исследовании. | Р-графия с захватом диафрагмы: свободный газ под диафрагмой. КТ: свободный газ или гематома брыжейки, экстравазация контраста. |
| Диафрагма | Высотные и высокоскоростные тупые травмы живота или торокоабдоминальные ранения. Боль в грудной клетке, неспецифические боли в животе. Чувство нехватки воздуха. Аускультативно – ослабление дыхания или кишечные шумы в грудной клетке. Нестабильность гемодинамики, одышка, тахикардия, боль в надплечье, напряжение мышц живота. | Р-графия грудной клетки: гемопневмоторакс, высокое стояние диафрагмы, желудок и кишка в грудной полости. КТ: гемопневмоторакс высокое стояние диафрагмы, желудок и кишка в грудной полости. Лапароскопия: прямая визуализация диафрагмальной травмы. |
| Мочевой пузырь | Указания на тупую травму или ранение, ассоциация с переломом костей таза, дизурия и макрогематурия, болезненность в нижних отделах. | КТ в/в контрастированием: свободная жидкость. В крови повышение мочевины и креатинина. Цистография: затек контраста в брюшную полость или ретроперитонеальное пространство. |
| Сосуды брюшной полости | Указания на ранения живота или таза чаще чем на тупую травму. Вздутие живота, тахикардия, нестабльность гемодинамики, гипотензия, потеря пульса на нижних конечностях. | УЗИ: свободная жидкость. КТ в/в контрастированием: свободная жидкость, экстравазация контраста. |
Версия раздела (ещё: 3): ПДЛ 2014
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения:
• устранение жизнеугрожающих повреждений органов брюшной полости;
• предотвращение развития возможных осложнений.
Тактика лечения: Коррекция жизненно-важных функций (дыхание, кровообращение), проведение противошоковых мероприятий. При установлении диагноза АТ или при обоснованном подозрении на АТ – немедленная госпитализация в хирургический стационар. Тактика при ранениях живота и ТТЖ отличаются.
При ранениях живота (приложение 2) наиболее безопасная тактика ведения – провести первичную хирургическую обработку с ревизией раны под местной анестезией и в случае обнаружения проникающего ранения перейти к диагностической лапаротомии под общей анестезией.[1,7].
Диагностическая лапаротомия: показана в подавляющем большинстве случаев при проникающих ранениях (пулевые, ножевые, ранения дробью и т. п.). К диагностической лапаротомии приступают немедленно, если имеется шок, эвисцерация, перитонит или вздутие живота. В остальных случаях целесообразно сначала провести инструментальную диагностику для выявления возможных сочетанных повреждений.
Выжидательная консервативная терапия возможна только у гемодинамически стабильных пациентов при отсутствии симптомов повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, небольших ранах передней брюшной стенки, когда повреждение брюшины маловероятно [4]. При появлении любых симптомов раздражения брюшины в ходе динамического наблюдения и при исчезновении кишечных шумов необходима операция.
При тупой травме (приложение 3) тактика лечения определяется клинической картиной и результатами диагностических исследований. При сомнительных данных обследования вопрос решается в пользу оперативного вмешательства.
Экстренная диагностическая лапаротомия [7] при ТТЖ показана пациентам с позитивным результатом ДПЛ (уровень доказательства – I) [5], а также при позитивном результате УЗИ у гемодинамически нестабильных пациентов.
Показания к экстренной диагностической лапаротомии при тупой травме живота:
• Систолическое АД < 90 mm Hg + положительные тесты при УЗИ БП или ДПЛ;
• Активная экстравазация контраста при КТ;
• Физиологическое истощение (срыв компенсации);
• Ухудшение в динамике при обследовании живота;
• Тяжелые повреждения паренхиматозных органов;
• Высокая потребность в трансфузии или ее повышение;
• Неудачная попытка эмболизации сосудов;
• Множественные внутрибрюшные повреждения;
• Необъяснимая лихорадка или лейкоцитоз;
• Признаки повреждения полых органов на КТ.
При стабильной гемодинамике и позитивном УЗИ последующее КТ может обосновать выбор консервативной тактики при некоторых видах повреждений (уровень доказательства – II) [5].
Немедикаментозное лечение – согласно протоколу ATLS мероприятия проводятся по принципу «ABCDE» (Приложение 4).
Медикаментозное лечение:
Предоперационная антибиотикопрофилактика в виде 1 дозы антибиотиков с широким спектром действия против аэробной и анаэробной флоры должна быть выполнена всем пациентам с открытой травмой живота (уровень доказательств- I) Профилактическое назначение антибиотиков должно осуществляться не более чем 24 часа при повреждении полых органов при открытой травме живота (уровень доказательств- I) Отсутствие данных за повреждение полых органов, не требует дальнейшего введения антибиотиков (уровень доказательств- I) [6].
При нестабильной гемодинамике параллельно с диагностическими процедурами и подготовкой к операции проводится интенсивная терапия, направленная на восполнение ОЦК, поддержку перфузионного давления, коррекцию КЩС и системы гемостаза.
Переливание компонентов крови, под контролем анализов крови и с учетом объема кровопотери.
В случае развития тяжелой коагулопатии (ДВС-синдром) показано введение факторов свертывания крови (свежезамороженной плазмы, тромбомассы, криопреципитата, эптакогальфа (VIIa-фактор)).
Неэффективность реанимационных мероприятий при гиповолемическом шоке в сочетании с подозреваемой травмой живота – показание к срочному хирургическому вмешательству для остановки кровотечения. К сожалению, множественные переломы и обширные повреждения мягких тканей нередко отвлекают внимание врача и заставляют его терять время на безрезультатную инфузионную терапию вместо того, чтобы сразу предположить профузное внутрибрюшное кровотечение и принять соответствующие меры [7].
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: противошоковая, инфузионно-трансфузионная терапия.
• Морфина гидрохлорид 1%; 2% 1 мл, раствор для внутривенной и внутримышечной инъекций (при травматическом шоке);
• Натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9%, флакон 200 мл; 400 мл; 500 мл.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
• Натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9%, флакон 200 мл; 400 мл; 500 мл;
• Рингера лактата, раствор для инфузий, флакон, 400 мл;
• Декстроза, раствор для инфузий, флакон, 5 % - 400 мл;
• Гидроксиэтилкрахмал раствор для инфузий 6%; флакон 500 мл;
• Трамадол раствор для инъекций 5%-2 мл в ампулах;
• Морфина гидрохлорид 2% 1 мл, раствор для внутривенной и внутримышечной инъекции;
• Тримеперидин 2% -1 мл в растворе для внутривенной и внутримышечной инъекции;
• Цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1000 мг, флакон;
• Этамзилат, раствор для инъекций 250 мг/2 мл.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
• Аминокислоты для парентерального питания, раствор для инфузий, флакон 10% - 500 мл;
• Альбумин, раствор для инфузий, 10 %;
• Эритроцитарная масса, отмытые эритроциты;
• Тромбомасса;
• Криопреципитат;
• Свежезамороженная плазма;
• Допамин, концентрат для приготовления раствора для инфузий 0,5%; 4%; • Адреналина гидротартрата, раствор для инъекций 0,18%, ампула 1 мл;
• Аминофиллин, раствор для внутривенного введения 24 мг/мл; ампула 5 мл;
• Фуросемид, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 10 мг/мл, ампула 2 мл;
• Платифиллина гидротартрат, раствор для инъекций 0,2%, ампула 1 мл;
• Дротаверин, раствор для инъекций 40 мг/2 мл;
• Преднизолон, раствор для инъекций 30 мг/мл, ампула 1 мл;
• Эртапенем, лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 1000 мг во флаконах стеклянных объемом 20 мл; • Амоксициллин + клавулановая кислота (Амоксиклав), порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 500 мг + 100 мг;
• Ампициллина натрия, сульбактам натрия, порошок для приготовления раствора для инъекций 1500 мг;
• Цефтазидим, порошок для приготовления раствора для инъекций и инфузий 1000 мг;
• Гентамицина сульфат, раствор, ампула 80 мг/мл-2 мл;
• Метронидазол, раствор, флакон 500 мг-100 мл; • Прокаин, раствор, флакон 0,25 % - 200 мл;
• Надропарин кальция, раствор, шприц-ампула, 0,3; 0,4; 0,6 мл;
• Кетопрофен р-р для в/в и в/м введ. 50 мг/мл, амп. темн. стекл., 2 мл;
• Тримеперидин 2% -1 мл в растворе для внутривенной и внутримышечной инъекции;
• Морфина гидрохлорид 2% 1 мл, раствор для внутривенной и внутримышечной инъекции;
• Неостигмина метилсульфат 0,5 мг /1 мл раствора для инъекций;
• Эптаког альфа (активированный), лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения 1мг (50 КЕД); 2 мг (100 КЕД);
• Фибриноген, Тромбин, абсорбирующее гемостатическое средство, губка «Тахокомб»;
• Йогексол (Омнипак) раствор для инъекций 300 мг йода/мл, флакончик 20 мл, 50мл;
• Аминокапроновая кислота, раствор для инфузий 5%;
• Спирт этиловый, раствор, флакон, 95 % - 100 мл;
• Хлоргексидина биглюконат, раствор, флакон, 0,02 % - 400 мл.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: противошоковая, инфузионно-трансфузионная терапия.
• Морфина гидрохлорид 2% 1 мл, раствор для внутривенной и внутримышечной инъекций (при травматическом шоке);
• Натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9%, флакон 200 мл; 400 мл; 500 мл.
Поиск по сайту: