Диагноз. Профилактика и лечение стабильной стенокардии

1. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ. Усвоить:

- механизм болей в грудной клетке

- этапы диагностического поиска при болях в области сердца для установления причины болевого синдрома

- методику обследования больного с болью в грудной клетке

- диагностические критерии типичной и атипичной стенокардии, безболевой ишемии миокарда, «оглушенного» и «спящего» миокарда

- понятия кардиального Х-синдрома и «прекондиционирование» миокарда

- навыки оценки субъективных ощущений больного

- навыки интерпретации данных физического, лабораторного, инструментального обследования, сопоставления их с клиникой и формулирования диагноза стабильной стенокардии

- проведение дифференциального диагноза стабильной стенокардии как формы ИБС со стенокардией другого происхождения (при пороках сердца, гипертрофической кардиомиопатии, коронариитах)

- проведение дифференциального диагноза стабильной стенокардии с некоронарогенными болями в области сердца и некардиальными болями

- оценку риска ИБС по Шкале оценки риска и уровням риска

- использование Шкалы оценки риска ИБС в программах первичной профилактики

- принципы лечения больных стабильной стенокардией

- необходимость изменения образа жизни и устранения факторов риска у больных стенокардией

- принципы медикаментозной терапии (1-препараты, улучшающие прогноз, 2-препараты, улучшающие качество жизни)

- антиангинальную терапию стабильной стенокардии (бетаадреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция, кардиоцитопротекторы), рациональную комбинированную терапию (сочетание препаратов гемодинамического и метаболического действия),

- антитромботическую терапию (аспирин, клопидогрель)

- роль ингибиторов АПФ (престариум, рамиприл) в улучшении прогноза больных СС

- методы гиполипидемической терапии (диета, препараты)

- выбор индивидуальной терапии в зависимости от формы стенокардии, сопутствующих заболеваний (артериальная гипертония, хроническая сердечная недостаточность, бронхообструктивная болезнь легких, нарушения ритма), возраста, пола

- показания к реваскуляризации миокарда у больных стабильной стенокардией

- методы реваскуляризации миокарда (баллонная ангиопластика, стентирование, аортокоронарное шунтирование)

- тактику ведения больных при подготовке к реваскуляризации и после реваскуляризации

5. ПЛАН (ЭТАПЫ) ЗАНЯТИЯ № 1

6. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ (ООД) ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТУДЕНТОВ В УЧЕБНОЕ ВРЕМЯ

I этап.

Сбор жалоб, анамнез заболевания и жизни. При сборе жалоб необходимо уточнить:

- характер, локализацию, продолжительность, иррадиацию боли, связь боли с физической нагрузкой, купирующий эффект покоя или приема нитроглицерина

- наличие или отсутствие стереотипности болевого приступа

- наличие или отсутствие связи боли с позой, приемом пищи, дыханием

- сопутствующие болевому синдрому жалобы (вегетативные нарушения, нарушения ритма, одышка, кашель, головная боль, отрыжка)

При сборе анамнеза болезни выявить динамику ее развития от начальных проявлений до настоящего периода, наличие или отсутствие стереотипности болевого синдрома, частоту появления болей в течение суток, ослабление или усиление симптоматики в процессе лекарственной или немедикаментозной терапии, наличие перенесённого в прошлом инфаркта миокарда (ИМ), цереброваскулярных заболеваний, заболеваний периферических сосудов.

При сборе анамнеза жизни уточнить характер питания, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, условия работы и быта, влияние заболевания на трудоспособность больного, наличие сопутствующих заболеваний (артериальная гипертония, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких).

II этап.

При объективном исследовании пациента использовать все физикальные методы – осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Уточнить состояние больного, активно искать симптомы заболеваний, которые могут сопровождаться стенокардией (пороки сердца, анемии, гипертрофическая кардиомиопатия и др.). Искать симптомы внесердечной локализации атеросклероза: при атеросклерозе аорты – акцент 2 тона и систолический шум на аорте, при атеросклерозе сосудов нижних конечностей – ослабление пульсации артерий, при атеросклерозе экстракраниальных артерий – систолический шум на сосудах шеи.

Тщательно искать симптомы поражения легких, плевры, позвоночника, грудной клетки, желудка и печени, которые могут явиться причиной болей в грудной клетке.

Выявленные симптомы необходимо сгруппировать в синдромы и на основе результатов I и II этапов исследования высказать предварительную диагностическую концепцию.

III этап.

В учебной комнате обсуждается план обследования больного с учетом высказанной диагностической гипотезы и необходимостью проведения дифференциального диагноза с синдромно-сходной патологией.

Необходимо оценить имеющиеся у больного результаты обследования, выявить как подтверждающие, так и исключающие диагноз факты. Найти подобающее объяснение исключающим диагноз фактам (если таковые будут).

Провести дифференциальный диагноз по болевому синдрому с некоронарогенной причиной кардиалгий, с внесердечными причинами болей в груди в зависимости от клинической ситуации. Провести обоснование диагноза. Сформулировать развернутый клинический диагноз стабильной стенокардии с отражением функционального состояния сердца, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний.

7. ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

7.1. Перечень контрольных вопросов (вопросы для самоподготовки)

1. Определение понятий стабильная стенокардия и прекондиционирование миокарда.

2. Патогенез и классификация стенокардии.

3. Особенности болевого синдрома у женщин и лиц пожилого возраста.

4. Критерии безболевой ишемии миокарда, «спящего» и «оглушенного миокарда, кардиального Х-синдрома.

5. Факторы риска ИБС, оценка предтестовой вероятности стенокардии с учетом возраста, пола и основных факторов риска.

6. Неинвазивные методы диагностики стабильной стенокардии: ЭКГ покоя, функциональные нагрузочные пробы (ЭКГ – нагрузочные пробы, чреспищеводная ЭКГ, стресс-ЭхоКГ, радиоизотопные стресс-визуализирующие методы). Показания и противопоказания к проведению нагрузочных проб, интерпретация проб, понятие тредмил-индекса.

7. Критерии высокого риска ИБС по данным неинвазивных методов исследования. Стратификация больных по степеням риска стенокардии.

8. Коронароангиография (КАГ): методика, цели проведения, показания и противопоказания.

9. Определение понятия кардиалгии, классификация кардиальных и некардиальных кардиалгий.

10. Особенности болевого синдрома при кардиалгиях, роль сопутствующих клинических симптомов для проведения дифференциального диагноза со стенокардией.

11. Дифференциальный диагноз стабильной стенокардии с кардиальными и некардиальными кардиалгиями.

12. Правила формулирования диагноза стабильной стенокардии и некардиальных причин болевого синдрома в грудной клетке.

13. Шкала оценки риска ИБС, уровни риска и использование их в программах первичной профилактики.

14. Маркеры неблагоприятного прогноза ИБС.

15. Цели лечения пациентов с ИБС.

16. Роль изменения образа жизни и устранения факторов риска для больных стенокардией.

17. Антиангинальные средства (бетаадреноблокаторы, антагонисты кальция, нитраты, кардиоцитопротекторы): препараты, классификация антиангинальных препаратов внутри каждой из групп, механизмы действия, дозы, кратность приема, побочные эффекты. Препараты первого выбора. Проблемы толерантности к лекарственным препаратам и пути преодоления.

18. Оценка комбинированной антиангинальной терапии препаратами гемодинамического действия.

19. Преимущества комбинированной антиангинальной терапии препаратами гемодинамического и метаболического действия.

20. Антитромботические средства: препараты, механизмы действия, показания, противопоказания, побочные эффекты.

21. Коррекция нарушения липидного обмена (диета, статины, фибраты).

22. Роль ингибиторов АПФ (престариума, рамиприла) в лечении стабильной стенокардии.

23. Индивидуализированная терапия больных стенокардией в зависимости от возраста, пола, сопутствующих заболеваний (АГ, ХСН, нарушения ритма, цереброваскулярные заболевания, ХОБЛ, артериальная гипотония, сахарный диабет).

24. Методы реваскуляризации миокарда, выбор метода в зависимости от клинической ситуации, калибра и количества стенозированных коронарных артерий, уровня стеноза.

Поиск по сайту: