Диагноз и его обоснование

Диагноз клинический: Хроническая обструктивная болезнь лёгких III степени тяжести, стадия обострения, эмфизематозный тип.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия 2 ФК. ПИКС. Трепетание предсердий. ГЛЖ. Гипертоническая болезнь III, риск 4. Хронический диффузный поверхностный гастрит I-II степени.

Диагноз выставлен на основании:
1) Жалоб больного: На малопродуктивный кашель со скудной мокротой в небольшом количестве, одышку смешанного характера, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, ходьбе, слабость, потливость, насморк. АД 200/100 мм рт. ст.

2) Анамнеза заболевания: Периодические подъемы температуры до 38 ˚С. Болеет в течение недели после переохлаждения. Стали беспокоить сухой кашель, насморк, першение в горле, сухость во рту, слабость, недомогание, одышка при превышении физической нагрузки. Ухудшение с 31.10.13, одышка усилилась, кашель со скудной мокротой, присоединилось чувство нехватки воздуха, беспокойство, чувство страха смерти. Вызвал СМП и доставлен в ГКБ№20, госпитализирован во 2 ТО. Последняя госпитализация во 2 ТО ГКБ№20 2 года назад и тогда впервые выставили диагноз: ХОБЛ. Базисную терапию не получает.

3) Данных объективного обследования: Сознание ясное, положение активное, общее состояние средней степени тяжести, больной нормостенического типа телосложения, удовлетворительного питания, температура тела 36,7 гр. С, выражение лица обычное, кожные покровы естественной окраски, умеренно-влажные, чистые, пигментаций нет (подкожные кровоизлияния, сыпь отсутствуют). Тургор кожи ослаблен, отеков нет. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Язык влажный, чистый, миндалины не увеличены, лимфатические узлы не увеличены, пальпация их безболезненна, костно-мышечная система без видимых патологий, мышечный тонус умеренный, болезненность мышц при пальпации не наблюдается, деформации костей, «барабанных» пальцев, акромегалии нет, суставы не деформированы после падения на улице, гиперемии кожи над ними нет, местного повышения температуры в области суставов не отмечается, движения активные и пассивные затруднены, хруста, флюктуации нет. Глазные щели равномерные, подвижность глазных яблок не нарушена, двоения нет, анизокория отсутствует, реакция зрачков на свет прямая, полная, содружественная. Обоняние и слух сохранены, координация движений не нарушена. Щитовидная железа не пальпируется.

4) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:

ü Общий анализ крови (2.11.13)

Гемоглобин - 137 г/л

Лейкоциты - 10*10⁹/л

Эритроциты – 4,27*10/л

П/я - 13%

С/я – 77%

Лимфоциты - 10%

Моноциты - 7%

СОЭ – 28 мм/час

Тромбоциты – 305

ü Общий анализ мочи (2.11.13)

Количество - 100 мл

цвет: желтый

pH – 5

Удельный вес - 1011

белок: нет

сахар: нет

Эпителий плоский: 0-1

Эпителий переходный: 1-2-3

Лейкоциты – 2-3

Эритроциты – 1-3

Цилиндры гиалиновые – 0-2

Соли – ураты +

ü Биохимический анализ крови (2.11.13)

Сахар крови - 5,3 ммоль/л

Мочевина крови – 9,4 ммоль/л

Билирубин крови – 3,5 мкмоль/л

АСТ 53,6 ммоль*ч/л

АЛТ 29,1 ммоль*ч/л

Амилаза – 67,1 г*ч/л

Общий белок – 63 г/л

Креатинин - 106 мкмоль/л

ü Свертывающая система крови (2.11.13):

Протромбиновое время - 16 индекс - 76%

Фибриноген – 5500 м г/л

ü ЭКГ:

Заключение: вероятно трепетание предсердий. ЧСС для желудочков 88 в минуту с AV проведением 4:1. ГЛЖ. Субэндокардиальная ишемия по нижне-боковой стенке.

ü Цитологическое исследование мокроты: 1,0 мл, серая, нейтрофилы 79, моноциты 6, лимфоциты 9, слизистая, вязкая, лейкоциты 20-25, эритроциты 1-2, микобактерий туберкулеза – нет.

ü Спирография + проба с сальбутамолом: умеренное снижение ЖЕЛ, нарушение аппарата вентиляции по смешанному типу, проба с сальбутомолом отрицательная– ОФВ1 + 3%.

ü Рентгенография грудной клетки (1.11.13)

В 2-х проекциях инфильтративных очаговых теней не выявлено. Легочный рисунок сетчатый. Корни структуры не расширены. Тень сердца расположена срединно. Аорта уплотнена. Куполы диафрагмы ровные, четкие.

Заключение: Эмфизематозный пневмосклероз.

ü RW, ВИЧ: отрицательно

ü Кал на я/г: не обнаруж.

ü ФБС:

Заключение: Хронический диффузный поверхностный гастрит I-II степени.

Поиск по сайту: