Паспортные данные

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Кафедра внутренних болезней №1

Зав.кафедрой ДМН, профессор: Никулина С. Ю.

Преподаватель: ДМН Черкашина И.И.

История болезни

Ф.И.О. курируемого больного Рогожин Олег Лаврович

Возраст 74 года.

Диагноз клинический: Хроническая обструктивная болезнь лёгких III степени тяжести, стадия обострения, эмфизематозный тип.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия 2 ФК. ПИКС. Трепетание предсердий. ГЛЖ. Гипертоническая болезнь III, риск 4. Хронический диффузный поверхностный гастрит I-II степени.

Куратор: студентка 614 группы

лечебного факультета

Рустамова Эльвира Халиговна.

Г. Красноярск, 2013 г.

Паспортные данные.

Ф.И.О. пациентки: Рогожин Олег Лаврович

Возраст: 74 года.

Пол: мужской.

Место жительства: город Красноярск, Кировский р-н, Столбиков 81

Место работы, профессия: пенсионер

Дата поступления: 1.11.13 22:15

Продолжительность курации с 5.11.13 по 8.11.13

Диагноз клинический: Хроническая обструктивная болезнь лёгких III степени тяжести, стадия обострения, эмфизематозный тип. Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия 2 ФК. ПИКС. Трепетание предсердий. ГЛЖ. Гипертоническая болезнь III, риск 4. Хронический диффузный поверхностный гастрит I-II степени.

Жалобы больного при поступлении:

На малопродуктивный кашель со скудной мокротой в небольшом количестве, одышку смешанного характера, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, ходьбе, слабость, потливость, насморк. АД 200/100 мм рт. ст.

Anamnesis morbi:

Периодические подъемы температуры до 38 ˚С. Болеет в течение недели после переохлаждения. Стали беспокоить сухой кашель, насморк, першение в горле, сухость во рту, слабость, недомогание, одышка при превышении физической нагрузки. Ухудшение с 31.10.13, одышка усилилась, кашель со скудной мокротой, присоединилось чувство нехватки воздуха, беспокойство, чувство страха смерти. Вызвал СМП и доставлен в ГКБ№20, госпитализирован во 2 ТО. Последняя госпитализация во 2 ТО ГКБ№20 2 года назад и тогда впервые выставили диагноз: ХОБЛ. Базисную терапию не получает.

Anamnesis vitae:

Перенесенные заболевания: ОИМ (10 лет назад)

Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия 2 ФК. ПИКС. Трепетание предсердий. ГЛЖ. Гипертоническая болезнь III, риск 4. Хронический диффузный поверхностный гастрит I-II степени.

Гепатит – отрицает.

ЧМТ отрицает. Венерические заболевания, туберкулёз, сифилис отрицает.

Операции: отрицает.

Гемотрансфузий не было.

Вредные привычки: на данный момент отрицает. Бросил курить 5 лет назад, курил в течение 40 лет по 1-1,5 пачке в день.

Семейный анамнез и наследственность: не отягощен.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Status praesens:

Данные объективного обследования:

Сознание ясное, положение активное, общее состояние средней степени тяжести, больной нормостенического типа телосложения, удовлетворительного питания, температура тела 36,7 гр. С, выражение лица обычное, кожные покровы естественной окраски, умеренно-влажные, чистые, пигментаций нет (подкожные кровоизлияния, сыпь отсутствуют). Тургор кожи ослаблен, отеков нет. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Язык влажный, чистый, миндалины не увеличены, лимфатические узлы не увеличены, пальпация их безболезненна, костно-мышечная система без видимых патологий, мышечный тонус умеренный, болезненность мышц при пальпации не наблюдается, деформации костей, «барабанных» пальцев, акромегалии нет, суставы не деформированы после падения на улице, гиперемии кожи над ними нет, местного повышения температуры в области суставов не отмечается, движения активные и пассивные затруднены, хруста, флюктуации нет. Глазные щели равномерные, подвижность глазных яблок не нарушена, двоения нет, анизокория отсутствует, реакция зрачков на свет прямая, полная, содружественная. Обоняние и слух сохранены, координация движений не нарушена. Щитовидная железа не пальпируется.

Органы дыхания.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. При дыхании движения грудной клетки равномерные.

Дыхание через нос свободное, дыхательные движения глубокие, ритмичные, ЧДД - 22 в минуту.

Межрёберные промежутки умеренно расширены, при пальпации безболезненны. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой над симметричными участками лёгких, слегка ослаблено. Резистентность грудной клетки умеренная. Участие межрёберных мышц в акте дыхания не выявлено.

При сравнительной перкуссии выявлен лёгочный перкуторный звук с коробочным оттенком.

Данные топографической перкусии. Высота стояния верхушек обоих лёгких: спереди - на 3 см выше ключицы, сзади - на 2 см латеральнее VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига для обоих лёгких - 5 см.

Нижняя граница лёгких

Подвижность нижнего края лёгких

При аускультации над симметричными участками лёгких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы. Шума трения плевры не выслушивается. Бронхофония проводится с одинаковой силой над симметричными участками лёгких, усиления либо ослабления не выявлено.

Органы кровообращения.

Осмотр области сердца и сосудов.

Пульсация сонных артерий не отмечается. Сердечного горба нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в области эпигастральной области нет.

Пальпация области сердца и сосудов.

Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см слева от стедне-ключичной линии. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Перкуссия сердца.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье;

Верхняя - на уровне III межреберья по левой окологрудинной линии.

Левая - на 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье;

Поперечник сердца - 3+9,5=12,5 (см).

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - по левому краю грудины;

Верхняя - на уровне IV ребра по левой окологрудинной линии.

Левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье - 6 см.

Конфигурация сердца - правильная.

Аускультация сердца.

Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Шумы сердца не выслушиваются.

Шум трения перикарда отсутствует. На яремных венах шум волчка не выслушивается. При выслушивании аорты, сонных, подключичных, бедренных артерий шумы и дополнительные тоны не определяются.

Исследование сосудов.

При осмотре и пальпации пульсации аорты в области яремной вырезки не выявлено. Пульсация сонных, лучевых артерий одинаковая с обеих сторон. На ярёмных венах положительный венный пульс отсутствует, «пляски каротид» не выявлено. Варикозное расширение вен сосудов отсутствует.

Пульс на лучевых артериях синхронный, умеренного наполнения и напряжения, быстрый, средней величины, разницы между числом сердечных сокращений и числом пульсовых волн нет ЧСС – 98 уд/мин. Сосудистая стенка эластичная. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст. (на правой и левой руках).

Поиск по сайту: