Представление о больном

На основании жалоб, расспроса, осмотра, дополнительных методов исследования в клиники заболевания можно выделить следующие синдромы:

1. Интоксикационный синдром: слабость, потливость, насморк. Из анамнеза заболевания: Периодические подъемы температуры до 38 ˚С. Болеет в течение недели после переохлаждения. Стали беспокоить насморк, першение в горле, слабость, недомогание.

2. Бронхообструктивный синдром: малопродуктивный кашель со скудной мокротой в небольшом количестве, одышка смешанного характера, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, ходьбе, при аускультации ослабленное везикулярное дыхание и единичные сухие хрипы по всем полям, нарушение бронхиальной проходимости по данным спирограммы (ОФВ₁ 45%, прирост после пробы с сальбутамолом 3%).

3. Синдром эмфиземы: Умеренно расширенные межрёберные промежутки, ослабление голосового дрожания в верхних отделах грудной клетки, легочный перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабленное везикулярное дыхание при аускультации, по спирограмме умеренное снижение ЖЕЛ.

4. Дыхательной недостаточности: на одышку смешанного характера, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, ходьбе, по данным спирограммы – нарушение вентиляционной функцией лёгких по обструктивному типу.

5. Синдром артериальной гипертензии: подъемы АД до 200/100 мм рт. ст. Анамнез заболевания: повышение давления началось примерно 3 года назад. Сначала цифры АД держались в пределах 140-150 мм рт. ст., затем начали подниматься до 190-200. Сопровождались головными болями, головокружением, общей слабостью. Принимает таблетки конкор10 мг по 1 таблетке 1 раз в день. Объективно: АД на правой руке - 130/80 мм рт. ст., на левой руке – 130/80 мм рт. ст.

6. Ангинозный синдром: приступообразные боли колющего характера. Анамнез заболевания: боли впервые возникли года 2 назад, колющего характера без иррадиации, без связи с физической нагрузкой, длящиеся от 1 до 20 минут, проходящие самостоятельно. Объективно: перед приступом отмечал появление пота, нарушение сознания, головокружение.

7. Аритмический синдром: пульс 98 ударов в минуту. ЭКГ: вероятно трепетание предсердий. ЧСС для желудочков 88 в минуту с AV проведением 4:1.

На основании выделенных синдромов и данных анализов можно поставить следующий диагноз: Хроническая обструктивная болезнь лёгких III степени тяжести, стадия обострения, эмфизематозный тип. Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия 2 ФК. ПИКС. Трепетание предсердий. ГЛЖ. Гипертоническая болезнь III, риск 4. Хронический диффузный поверхностный гастрит I-II степени.

Дифференциальный диагноз:

Дифференциальный диагноз ХОБЛ проводится с группой заболеваний, сопровождающихся кашлем с мокротой и одышкой:

• БА;

• раком бронха (в анамнезе имеются указания на курение, профвредности; температура тела чаще повышена; кашель мучительный, коклюшеподобный; одышка быстро нарастающая; сильные и постоянные боли в грудной клетке; мокрота кровянистая, иногда типа «малинового желе»; отмечается физикально уплотнение легочной ткани, рентгенологически — ателектаз или опухолевый узел в легком, «ампутация» бронха при томографии; возможно появление симптомов «сдавления» — афония, дисфагия, неравномерность зрачков, геморрагический плеврит бронхоскопически — картина опухоли бронха, постоянно ускоренное СОЭ и анемия в терминальных стадиях),

• пневмокониозами,

• бронхоэктазами (обильная вязкая гнойная мокрота, обычно связанная с бактериальной инфекцией, грубые локальные влажные хрипы при аускультации, «барабанные палочки», дилатация мелких бронхов и утолщение стенок бронхов на КТ грудной клетки),

• муковисцедозом (заболевание начинается в детском возрасте, быстро приводит к формированию бронхоэктазов),

• туберкулезом легких (чаще начинается в молодом возрас те, но может быть в любом возрасте, на рентгенографии легких — инфильтраты или узловые поражения, определяются БК в мокроте, при подозрении на туберкулез проводят томографию и КТ легких, бронхоскопию с биопсией и исследуют плевральный выпот),

• гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (соляная кислота периодически забрасывается в бронхи из желудка, что вызывает стимуляцию вагусных рецепторов дистальной части пищевода и определенную симптоматику — развитие бронхоспазма или приступообразного кашля),

• ХСН с выраженной дисфункцией ЛЖ (застойный бронхит — незвучные влажные и сухие хрипы в нижних отделах, приступы ОЛЖН, систолическая дисфункция ЛЖ, большие размеры сердца, нет обструкции, но есть рестриктивные нарушения вентиляции)

План обследования:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Сахар крови.

4. б/х анализ крови.

5. Спирография с беротеком.

6. Ежедневная пикфлоуметрия.

7. Цитологический анализ мокроты.

8. Бактекриологический анализ мокроты.

9. ЭКГ

10. Свертывающая система крови.

11. Контроль АД.

12. RW, ВИЧ.

13. Кал на я/г.

14. Фибробронхоскопия

План лечения:

1. Режим палатный.

2. Стол 15.

3. ГКС:

Rp.: Prednisoloni 0,06

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200 ml

D.S. в/в капельно 2 р/д

4. Комбинированный бронходилататор:

Rp.: Sol. Beroduali 1,0

D.S. 20 капель 6 р/д через небулайзер

5. Антибиотик:

Rp.: Ceftriaxoni 2,0

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200 ml

D.S. в/в капельно утром

6. Бронхорасширяющие препараты:

Rp.: Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml

D.t.d.N.10 in amp.

S. Внутривенно медленно по 10мл,

развести в 10мл изотонического

раствора хлорида натрия.

7. Дезагреганn:

Rp.: Tabl. Aspirini 0,5

D.S. ¼ таблетки утром

8. Антиагрегант:

Rp.: Sol. Acesoli 200 ml

D.S. 1 раз в день в/ капельно

9. Муколитик:

Rp.: Tabl. ACC 0,6

D.S. по 1 таблетке 2р/д (у. в.)

10. Антагонист рецепторов ангиотензина II:

Rp.: Tabl. Loristae 0,0125

D.S. внутрь по 1 таблетке утром

Поиск по сайту: