Этапный эпикриз

Рогожин Олег Лаврович, 74 лет, с 1 ноября 2013 года находится на малопродуктивный кашель со скудной мокротой в небольшом количестве, одышку смешанного характера, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, ходьбе, слабость, потливость, насморк. АД 200/100 мм рт. ст. Периодические подъемы температуры до 38 ˚С. Болеет в течение недели после переохлаждения. Стали беспокоить сухой кашель, насморк, першение в горле, сухость во рту, слабость, недомогание, одышка при превышении физической нагрузки. Ухудшение с 31.10.13, одышка усилилась, кашель со скудной мокротой, присоединилось чувство нехватки воздуха, беспокойство, чувство страха смерти. Вызвал СМП и доставлен в ГКБ№20 для купирования обострения, а также предотвращения и профилактики возможных осложнений с диагнозом: Хроническая обструктивная болезнь лёгких III степени тяжести, стадия обострения, эмфизематозный тип. Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия 2 ФК. ПИКС. Трепетание предсердий. ГЛЖ. Гипертоническая болезнь III, риск 4. Хронический диффузный поверхностный гастрит I-II степени.

Диагноз подтверждён жалобами больного (малопродуктивный кашель со скудной мокротой в небольшом количестве, одышку смешанного характера, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, ходьбе, слабость, потливость, насморк. АД 200/100 мм рт. ст.), анамнезом заболевания (Периодические подъемы температуры до 38 ˚С. Болеет в течение недели после переохлаждения. Стали беспокоить сухой кашель, насморк, першение в горле, сухость во рту, слабость, недомогание, одышка при превышении физической нагрузки. Ухудшение с 31.10.13, одышка усилилась, кашель со скудной мокротой, присоединилось чувство нехватки воздуха, беспокойство, чувство страха смерти. Вызвал СМП и доставлен в ГКБ№20, госпитализирован во 2 ТО. Последняя госпитализация во 2 ТО ГКБ№20 2 года назад и тогда впервые выставили диагноз: ХОБЛ.), анамнезом жизни (Перенесенные заболевания: ОИМ (10 лет назад). Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия 2 ФК. ПИКС. Трепетание предсердий. ГЛЖ. Гипертоническая болезнь III, риск 4. Хронический диффузный поверхностный гастрит I-II степени. Аллергологический анамнез не отягощён, в течение 3 лет страдает гипертонической болезнью, мах АД до 200/100 мм.рт.ст.), данными объективного обследования (умеренно расширенные межрёберные промежутки, ослабление голосового дрожания в верхних отделах грудной клетки, легочный перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабленное везикулярное дыхание при аускультации, единичные сухие хрипы), данными дополнительных методов исследования (по данным спирограммы – нарушение вентиляционной функцией лёгких по обструктивному типу, ОФВ₁ 45%, прирост после пробы с сальбутамолом 3%).

На стационарном лечении находится 8 сутки. В отделении проводится следующее лечение:

1. Режим палатный

2. Стол 15

3. ГКС:

Rp.: Prednisoloni 0,06

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200 ml

D.S. в/в капельно 2 р/д

4. Комбинированный бронходилататор:

Rp.: Sol. Beroduali 1,0

D.S. 20 капель 6 р/д через небулайзер

5. Антибиотик:

Rp.: Ceftriaxoni 2,0

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200 ml

D.S. в/в капельно утром

6. Бронхорасширяющие препараты:

Rp.: Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml

D.t.d.N.10 in amp.

S. Внутривенно медленно по 10мл,

развести в 10мл изотонического

раствора хлорида натрия.

7. Дезагреганn:

Rp.: Tabl. Aspirini 0,5

D.S. ¼ таблетки утром

8. Антиагрегант:

Rp.: Sol. Acesoli 200 ml

D.S. 1 раз в день в/ капельно

9. Муколитик:

Rp.: Tabl. ACC 0,6

D.S. по 1 таблетке 2р/д (у. в.)

10. Антагонист рецепторов ангиотензина II:

Rp.: Tabl. Loristae 0,0125

D.S. внутрь по 1 таблетке утром

Состояние больного улучшилось: кашель не беспокоит, одышка значительно уменьшилась. Продолжает находиться на стационарном лечении.

Поиск по сайту: