Алгоритм постановки диагноза, роль системы опроса и методов общего и специального исследования в диагностике гинекологических заболеваний

При обследовании гинекологических больных можно выделить следующие этапы:

I Сбор анамнеза:

1) Паспортные данные – фамилия, имя, отчество, возраст, профессия, семейное положение, условия труда и быта.

2. Жалобы больной:

1) боли, кот. у гинекологических больных отличаются большим разнообразием по степени, характеру локализации, времени появления и т.д.:

- интенсивность болевых ощущений находится в связи с особенностями нервной системы, эмоциональным состоянием женщины, степенью вовлечёния в патологический процесс нервных окончаний, растяжением висцеральной брюшины, обменными нарушениями в очаге воспаления, со специфичностью воспалительного процесса (при гонорейном воспалении придатков матки боли в острой стадии бывают интенсивными и длительными, при туберкулёзном воспалении – боли могут быть сравнительно небольшими, даже при значительном распространении патологического процесса) и рядом других факторов;

- боли могут быть схваткообразными, тянущими, давящими;

- боли могут возникать внизу живота (при заболеваниях матки), в пояснично-крестцовой области (при заболеваниях придатков матки);

- большое значение имеет время появления болей. Боли, регулярно возникающие в середине менструального цикла, могут быть связаны с овуляцией. Появление прогрессирующих болей во второй половине цикла, продолжающихся в течение 1-2-го дня менструации, характерно для эндометриоза. Боли возникающие во время полового акта, часто обусловлены хроническим воспалительным процессом придатков матки или позадишеечным эндометриозом;

- иррадиация болей – их распространение из определённого сегмента спинного мозга в соседние сегменты, в результате чего болевое ощущение охватывает более обширную область. Иннервация матки находится в связи с XI-XII грудными и с III-V крестцовыми сегментами спинного мозга, поэтому отражённые боли при патологических изменениях этого органа появляются в нижней части спины, поясницы, иногда в подчревной области. При заболеваниях яичников и маточных труб боли ощущаются в нижней части спины, в пояснице, паховой и подчревной областях;

- реперкуссия – отражение из менее возбудимой области в более возбудимую, вследствие чего боль может ощущаться в области здорового органа, связанного общностью иннервации с патологическим очагом;

2) нарушение функций половых органов (менструальной, половой, репродуктивной, секреторной);

3) нарушение функций органов, связанных с половыми органами в анатомическом и функциональном отношении (мочевыводящие пути, прямая кишка).

3. Наследственность.

4. Перенесённые заболевания.

5. Функции половой системы:

1) Менструальная функция – является важнейшей функцией репродуктивной системы женщины и свидетельствует как о полноценности самой системы, так и о здоровье женщины в целом. При выяснении особенностей менструальной функции необходимо обращать внимание на следующие моменты;

а) в каком возрасте появились первые менструации и каков был их характер;

б) через какой промежуток времени установился регулярный менструальный цикл;

в) какова продолжительность менструального цикла;

г) сколько дней продолжается менструация и каково кол-во теряемой крови;

д) изменение менструального цикла после начала половой жизни, абортов, родов и др.;

е) время последней менструации;

ж) изменение менструального цикла в связи с данным гинекологическим заболеванием;

Основные нарушения менструальной функции:

- аменорея – отсутствие менструаций;

- гипоменструальный синдром – ослабление (гипоменорея), укорочение (олигоменорея) и урежение (опсоменорея) менструаций;

- меноррагии – кровотечение, связанное с менструальным циклом, носящее циклический характер и проявляющийся увеличением кровопотери во время менструации (гиперменорея), большей продолжительностью менструальных кровотечений (полименорея) и нарушениями (укорочениями) их ритма (пройоменорея);

- метроррагия – ациклические маточные кровотечения, не связанные с менструальным циклом;

- альгодисменорея – болезненная менструация;

2) Половая функция:

а) наличие полового влечения (либидо);

б) наличие чувства удовлетворения (оргазм);

в) наличие нарушений половой функции – болезненности при половых сношениях. Контактные кровотечения, затруднение или невозможность полового сношения;

3) Репродуктивная функция:

а) время наступления беременности после начала половой жизни;

б) количество беременностей, их течение и исходы;

в) наличие осложнений беременности, родов и послеродового периода;

г) число абортов, при каких сроках беременности они проводились, были ли осложнения во время и после абортов;

4) Секреторная функция – важный показатель состояния женских половых органов. При многих гинекологических заболеваниях, а также при патологических процессах, не связанных непосредственно с половой системой, происходит количественное или качественное изменение секрета.

Бели – патологические выделения из половых органов женщины. Различают:

- вестибулярные бели;

- влагалищные бели;

- шеечные бели;

- маточные бели;

- трубные бели.

6. Функции органов, связанных с половыми органами в анатомическом и функциональном отношении:

1) мочевыделительная система;

2) прямая кишка.

7. История настоящего заболевания, которая анализируется в хронологическом порядке.

В результате подробного опроса больной можно сделать предварительное ориентировочное заключение о возможном характере заболевания.

II Общее объективное исследование:

1. Изучение типов конституции. Различают следующие типы телосложения:

1) нормальный тип;

2) гиперстенический тип – невысокий (средний) рост, длина ног по сравнению с длиной туловища незначительна. Кифоз спины мало выражен, поясничный лордоз расположен высоко, плечевой пояс относительно узок. Подкожный жировой слой развит хорошо. Специфические функции женского организма в большинстве случаев не изменены;

3) инфантильный тип – может иметь место как общий (универсальный), так и половой (генитальный) инфантилизм без общих признаков недоразвития. Инфантильный тип характеризуется небольшим ростом, недоразвитием молочных желёз, общеравномерносуженным тазом. Первая менструация нередко наступает позже обычного срока, а менструации характеризуются нерегулярностью и болезненностью.

4) астенический тип – ему присуща анатомическая и функциональная слабость всей мышечной и соединительнотканной систем. У женщины астенического типа отмечаются расслабление мышечного и соединительнотканного аппарата тазового дна и промежности, нередко усиление, удлинение и болезненность менструаций;

5) интерсексуальный тип – характеризуется недостаточной дифференцировкой пола, особенно вторичных половых признаков. Этому типу женщин присущи физические и психические признаки, свойственные мужскому организму. У женщин интерсексуального типа волосяной покров сильно развит, нередко по мужскому типу, черты лица напоминают мужские, половые органы часто гипопластичны.

2. Антропометрические исследования – имеют важное значение в диагностике эндокринных нарушений:

- окружность грудной клетки под молочными железами;

- высота большого вертела от пола;

- рост;

- расстояние между большими вертелами бёдер;

- расстояние между плечевыми костями на уровне больших бугорков и др.

3. Определение степени развития жировой ткани и её распределения.

4. Определение особенностей распределения волосяного покрова. Различают следующие разновидности оволосения:

1) лануго – нежное оволосение;

2) оволосение, свойственное лицам обоего пола;

3) ововлосение, характерное для одного пола.

У женщин может иметь место:

- нормальное оволосение – в области лона и в подмышечных впадинах;

- гипертрихоз – выраженное оволосение на местах, характерных для женского организма (лобок, большие половые губы, подмышечные впадины);

- гирсуитизм – усиленное оволосение по мужскому типу, при этом наблюдается рост волос на лице, межгрудной борозде, околососковых кружках, средней линии живота;

- вирилизм – совокупность признаков, характеризующихся появлением мужских черт…

III Специальные (гинекологические) исследования.

1. Осмотр наружных половых органов.

2. Исследование с помощью зеркал – имеет большое значение для выявления патологических изменений влагалища и шейки матки.

3. влагалищное исследование – производится путём введения II и III пальцев во влагалище. Позволяет определить характеристики влагалища (ширина входа, длина, глубина), шейки матки (длина, состояние), состояние промежности и мышц тазового дна, тела матки и её придатков.

4. Ректальное исследование – производят II пальцем. Оно помогает составить представление о состоянии шейки матки, паравагинальной и параректальной клетчатки, установить изменения в прямой кишке. К этому исследованию прибегают у пациенток, не живших половой жизнью.

5. Ректовагинальное исследование – выполняется введением II пальца во влагалище, а III пальца – в прямую кишку. Производится при подозрении на патологические изменения в параметральной клетчатке и прямокишечных мышцах.

6. Зондирование матки – осуществляется маточным зондом. Позволяет установить имеющиеся в полости матки деформации, пороки развития, длину полости матки, заращение внутреннего зева шейки матки.

7. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища проводят с целью дифференциальной диагностики между внематочной беременностью и воспалением придатков матки.

8. Биопсия – прижизненное иссечение небольшого участка ткани для микроскопического исследования. Проводится при подозрении злокачественности патологического процесса.

9. Хромодиагностика – смазывают патологический очаг и окружающие его здоровые ткани раствором Люголя. При этом неизменённый эпителий влагалища или шейки матки, содержащий достаточное количество гликогена, равномерно окрашивается в тёмно-коричневый цвет (йодопозитивная реакция). Патологические участки вследствие недостаточного гликогена раствором Люголя не окрашиваются и выделяются на коричневом фоне в виде более светлых пятен различных оттенков (йоднегативная реакция).

10. Разделительное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки матки и тела матки – проводят для выяснения состояния слизистой при различных патологических процессах. Сначала производят введённой в полость матки кюреткой выскабливание слизистой оболочки всех стенок матки, а затем – слизистой оболочки канала шейки матки. Полученные соскобы помещают раздельно в сосуды с формалином и отправляют для гистологического исследования.

11. Аспирационная биопсия – осуществляется при помощи шрица Брауна, на который надевается специальный наконечник, вводимый в полость матки. Аспирируют небольшое количество отделяющегося эндометрия. Который наносят на предметное стекло, делают мазок, окрашивают и исследуют под микроскопом.

12. Аспирационный кюретаж – производится полой кюреткой, соединённой с вакуум-насосом.

13. Тесты функциональной диагностики (см. «Вопросы по акушерству», раздел 1-й №23).

14. Исследование влагалищных мазков (бактериоскопическое) – позволяет определить степень чистоты влагалищного содержимого:

- I-я степень

Клетки плоского эпителия, единичные лейкоциты, реакция влагалищной среды слабокислая;

- III-я степень – появление кокковой флоры, увеличение числа лейкоцитов, палочки Додерляйна практически не встречаются, реакция влагалищной среды слабощелочная;

- IV-я степень – разнообразная кокковая флора, большое количество лейкоцитов, отсутствие палочек Додерляйна, реакция среды щелочная.

15. Методы изучения проходимости маточных труб:

1) Пертубация – продувание маточных труб. В канал шейки матки под контролем манометра с помощью специального устройства нагнетают воздух с перерывами в 15-20 секунд. Давление в системе постепенно повышают. Если в течение 0,5-1 минуты давление не падает, проба считается отрицательной (трубы непроходимы).

Кимографическая пертубация позволяет выявить проходимость или непроходимость маточных труб, их спазм или стенозирование. Для получения пневмокимограмм пользуются специальным аппаратом.

Наилучшим временем для проверки проходимости труб является начало второй фазы менструального цикла.

Противопоказания к пертубации: острые и подострые воспалительные процессы в половых органах, III-IV степень чистоты влагалища, опухоли матки и придатков, общие инфекционные болезни, заболевания сердечно-сосудистой системы;

2) Гидротубация – введение в маточные трубы (через полость матки) изотонического раствора NaCl под давлением. При проходимости маточных труб давление жидкости, определяемое по показаниям манометра, по достижении определённой величины начинает снижаться. При непроходимости в трубах давление возрастает;

3) Метросальпингография (гистеросальпингография).

16. Рентгенологические методы:

1) Метросальпингография – позволяет определить состояние матки и маточных труб. Исследование проводится с рентгенконтрастными растворами (йодлипол, кардиотраст и др.).

Рентгенологическая картина матки зависит от фазы менструального цикла:

- фолликулярная фаза – вследствие повышения тонуса матки полость имеет вид удлинённого треугольника с выраженной «талией» по бокам вследствие втянутости боковых линий, истмический отдел матки расширен (4-5 мм) и укорочен;

- лютеиновая фаза – полость тела матки расширена, «талия» сглажена, истмический отдел матки резко сужен, что свидетельствует о пониженном тонусе матки.

Сократительная деятельность маточных труб также зависит от фазы менструального цикла:

- в первой фазе тонус труб повышен;

- во второй фазе – тонус труб понижен, перистальтика при этом становится ритмичной. Поэтому для определения функционального состояния маточных труб рентгенологическое исследование следует проводить во второй фазе менструального цикла.

Противопоказаниями к метросальпингографии являются инфекционные заболевания, общие и местные воспалительные процессы, воспалительные заболевания женских половых органов в острой и подострой стадиях, III и IV степени чистоты влагалища, предположение о беременности, повышенная чувствительность к препаратам йода;

2) Внутриматочная флебография – по характеру заполнения контрастным веществом венозной сети позволяет судить о расположении и размерах миоматозных узлов (малососудистые зоны характерны для межмышечной локализации миоматозного узла, симптом «кольца» - для подбрюшинного узла), а также провести дифференциальный диагноз между опухолью яичников и опухолью матки;

3) Пневмоперитонеография органов малого таза – даёт возможность определить контуры матки и яичников. Этот метод исследования используют для диагностики подбрюшинных миоматозных узлов, опухолей и склерокистозных изменений яичников;

4) Метросальпингография в сочетании с пельвиграфией – позволяет более точно определить локализацию опухоли и составить представление о её взаимосвязи с окружающими тканями;

5) Кольпография – даёт представление о величине, форме, ёмкости, наличии порока развития или атрезии влагалища;

6) Краниография – изучение области турецкого седла позволяет судить о нарушении гипоталамо-гипофизарной системы;

7) Лимфография – позволяет выявить увеличение или изменение структуры лимфатических узлов, а также дифференцировать метастазы в лимфатические узлы от воспалительных изменений.

17. Эндоскопические методы исследования – осмотр внутренних органов с помощью специальных оптических инструментов и приборов. С помощью этих методов можно произвести прицельную биопсию.

В гинекологической практике применяются следующие основные эндоскопические методы:

1) Кольпоскопия – осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью бинокулярной или монокулярной лупы, снабжённой осветительным прибором (увеличение исследуемого участка в 30 раз и более);

2) Микроскопическая кольпоскопия (кольпомикроскопия) – кольпоскопия под большим увеличением (в 80-90 раз) с помощью контактного объектива и с предварительным окрашиванием области исследования;

3) Цервикоскопия – осмотр слизистой оболочки шейки матки с помощью цервикоскопа;

4) Гистероскопия – исследование внутренней поверхности матки с целью выявления патологических изменений эндометрия;

5) Перитонеоскопия (лапароскопия) – метод исследования, с помощью которого производится осмотр органов малого таза и брюшной полости оптическим инструментом, введённым в брюшную полость через отверстие в передней брюшной стенке.

С помощью лапароскопии можно выполнить ряд гинекологических оперативных вмешательств – стерилизацию (коагуляция маточных труб, наложение танталовой скобки или шва), рассечение и коагуляция спаек в малом тазу, коагуляция эндометриоидных узлов, пункция ретенционных образований яичников, коагуляция ткани яичника у больных с апоплексией яичников;

6) Кульдоскопия – осмотр органов малого таза с помощью оптического инструмента, введённого в брюшную полость через задний свод влагалища.

Противопоказаниями к эндоскопическим методам исследования являются: тяжёлое состояние больной, пороки сердца в стадии декомпенсации, недавно перенесённый инфаркт миокарда, резко выраженные склеротические изменения сосудов мозга и сердца у лиц преклонного возраста, тяжёлые заболевания лёгких с нарушением их функции, фиксированная ретрофлексия матки, обширный спаечный процесс в брюшной полости, заполняющие весь малый таз опухолевые образования.

18. Ультразвуковое исследование (см. раздел 1, вопрос №17).

19. Тепловидение – метод регистрации инфарктного излучения, полученного с различных участков человеческого тела.

20. Диагностическое …

21. Гормональные методы диагностики – применяются для выявления причин нарушения менструальной функции и уровня поражения системы «гипоталамус-гипофиз-яичники-матка». Они помогают проведению дифференциальной диагностики и выбору рациональной терапии. С этой целью ставятся пробы, стимулирующие или подавляющие функцию отдельных звеньев системы регуляции менструального цикла. Иногда проводят комбинированные пробы, основанные на сочетании стимуляции деятельности одной эндокринной железы и подавлении функции другой.

Применяются следующие пробы:

1) Проба с рилизинг-фактором – применяется с фолликулстимулирующим рилизинг-фактором (фоллиберином) и лютенизирующим рилизинг-фактором (люлиберином). Основным показанием к проведению этой пробы является выяснение вопроса о поражении гипофиза в основном при аменорее центрального генеза. При патологических изменениях гипофиза пробы с фоллиберином и люлиберином являются отрицательными, поскольку стимулирующее воздействие не может дать ответной реакции со стороны гипофиза в виде усиления продукции фоллукулостимулирующего и лютенизирующего гонадотропинов. Если пробы с рилизинг-гормонами свидетельствуют о нормальной функции гипофиза, то аменорея центрального генеза обусловлена поражением гипоталамуса.

Оценка пробы с фоллиберином и люлиберином проводится на основании изучения содержания в крови фолликулостимулирующего и лютенизирующего гонадотропина с помощью радиоиммунных методов;

2) Проба с фолликулостимулирующим гонадотропином – используется для определения функционального состояния яичников (при аменорее, задержке полового развития и др.). обычно для этого используют пергонал (75 ЕД фолликулостимулирующего гонадотропина и 75 ЕД лютенизирующего гонадотропина). После введения пергонала (5000 ЕД в течение 10 дней) определяют содержание эстрогенов в крови и следят за динамикой функциональных показателей (кариопикнотический индекс, симптом «зрачка», «листка папоротника», натяжение слизи). При нормальной функции яичников проба положительная;

3) Проба с хориогонином – применяется для уточнения состояния яичников. Хориогонин назначают в течение 5 дней в/м по 1500-5000 ЕД. Результаты оценивают по повышению содержания прогестерона в крови и базальной температуре свыше 37^оС. Если яичники способны функционально реагировать на стимулирующее влияние хориогонина, после его введения усиливается образование гормона жёлтого тела, что свидетельствует о центральном генезе нарушений. Отрицательные результаты пробы подтверждают первичную неполноценность яичников;

4) Проба с прогестероном – используется в основном, чтобы исключить маточную форму аменореи. Проба считается положительной, если через 2-3 дня после 6-8-дневного в/м введения прогестерона (10 мг в день) у больной появляется менструальноподобное кровотечение. Положительная проба с прогестероном не только позволяет исключить маточную форму аменореи, но и указывает на достаточную эстрогенную активность яичников. Отрицательная проба свидетельствует о глубоком поражении эндометрия или о наличии слабой эстрогенной стимуляции;

5) Проба с эстрогенами и прогестероном – проводится после отрицательной пробы с прогестероном. Больной в течение 10-14 дней вводят один из эстрогенных препаратов, а затем назначают прогестерон в течение 8 дней. Положительная проба (появление менструалоподобной реакции) исключает маточную форму аменореи и свидетельствует о недостаточной эндокринной функции яичников;

6) Проба с комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (бисекурин, нон-овалон и др.) – проводится для определения функционального состояния гипоталамо-гипофизарной системы и её резервных способностей. Эти препараты назначают по 21-дневной схеме в течение 3-х мес. После отмены приёма препаратов при хорошем состоянии гипоталамо-гипофизарной системы возникает эффект отдачи, в результате которого отмечается овуляция. Отсутствие ответной реакции после отмены препарата указывает на нарушение гипоталамо-гипофизарной системы;

7) Проба с кломифеном (стимулятором овуляции). Его назначают по 50-100 мг в лень с 5-го по 10-й день менструального цикла. При положительной реакции приём препарата сопровождается повышением секреции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гонадотропинов, в результате чего происходит овуляция;

8)Проба с кортизоном или дексаметазоном – применяется с целью определения источника повышенного содержания андрогенов. Проба основана на угнетении секреции адренокортикотропного гормона. Дексаметазон назначают по 0,5 мг 4 раза в день в течение 2 дней. Резкое снижение экскреции 17-кетостероидов с мочой свидетельствует о надпочечниковом генезе гиперандрогении;

9) Проба с адренокортикотропным гормоном – проводится для определения функционального состояния коры надпочечников. Введение адренокортикотропного гормона (по 40 ЕД в/м в течение 2 дней) вызывает резкое повышение содержания 17-кетостероидов в моче при надпочечниковом генезе заболевания, незначительное повышение – при яичниковом генезе.

22. Медико-генетические методы исследования (см. раздел 1, вопросы №13 и №14).

23. Цитологические методы исследования. Выделяют следующие типы гемограмм:

- I тип – цитологические особенности соответствуют возрасту исследуемой;

- II тип – при фоновых процессах:

- IIа тип – клеточный состав, наблюдаемый при воспалении;

- IIб тип – пролиферативные процессы, возникающие на фоне воспаления;

- III тип – изменения эпителия, соответствующие предопухолевым процессам (дисплазия);

- IIIа тип – слабая или умеренная дисплазия;

- IIIб тип – тяжёлая дисплазия;

- IV тип – отражает начало малигнизации, можно заподозрить рак;

- V тип – изменения эпителия, позволяющие говорить о раке;

- VI тип – нельзя сделать какое-либо заключение.

4. Методы исследования репродуктивной функции женщины. (см. вопрос №41).

20. Методы исследования состояния маточных труб и их диагностическая ценность при гинекологических заболеваниях. (см. вопрос №41).

6. Рентгеноконтрастные методы диагностики (метросальпингография, флебография), их диагностическая ценность. (см. вопрос №41, пункт III.16).

. Рентгенологические методы:

1) Метросальпингография – позволяет определить состояние матки и маточных труб. Исследование проводится с рентгенконтрастными растворами (йодлипол, кардиотраст и др.).

Рентгенологическая картина матки зависит от фазы менструального цикла:

- фолликулярная фаза – вследствие повышения тонуса матки полость имеет вид удлинённого треугольника с выраженной «талией» по бокам вследствие втянутости боковых линий, истмический отдел матки расширен (4-5 мм) и укорочен;

- лютеиновая фаза – полость тела матки расширена, «талия» сглажена, истмический отдел матки резко сужен, что свидетельствует о пониженном тонусе матки.

Сократительная деятельность маточных труб также зависит от фазы менструального цикла:

- в первой фазе тонус труб повышен;

- во второй фазе – тонус труб понижен, перистальтика при этом становится ритмичной. Поэтому для определения функционального состояния маточных труб рентгенологическое исследование следует проводить во второй фазе менструального цикла.

Противопоказаниями к метросальпингографии являются инфекционные заболевания, общие и местные воспалительные процессы, воспалительные заболевания женских половых органов в острой и подострой стадиях, III и IV степени чистоты влагалища, предположение о беременности, повышенная чувствительность к препаратам йода;

2) Внутриматочная флебография – по характеру заполнения контрастным веществом венозной сети позволяет судить о расположении и размерах миоматозных узлов (малососудистые зоны характерны для межмышечной локализации миоматозного узла, симптом «кольца» - для подбрюшинного узла), а также провести дифференциальный диагноз между опухолью яичников и опухолью матки;

3) Пневмоперитонеография органов малого таза – даёт возможность определить контуры матки и яичников. Этот метод исследования используют для диагностики подбрюшинных миоматозных узлов, опухолей и склерокистозных изменений яичников;

4) Метросальпингография в сочетании с пельвиграфией – позволяет более точно определить локализацию опухоли и составить представление о её взаимосвязи с окружающими тканями;

5) Кольпография – даёт представление о величине, форме, ёмкости, наличии порока развития или атрезии влагалища;

6) Краниография – изучение области турецкого седла позволяет судить о нарушении гипоталамо-гипофизарной системы;

7) Лимфография – позволяет выявить увеличение или изменение структуры лимфатических узлов, а также дифференцировать метастазы в лимфатические узлы от воспалительных изменений.

37. Гормональные методы диагностики в гинекологии. (см. вопрос №41, пункт III.21).. Гормональные методы диагностики – применяются для выявления причин нарушения менструальной функции и уровня поражения системы «гипоталамус-гипофиз-яичники-матка». Они помогают проведению дифференциальной диагностики и выбору рациональной терапии. С этой целью ставятся пробы, стимулирующие или подавляющие функцию отдельных звеньев системы регуляции менструального цикла. Иногда проводят комбинированные пробы, основанные на сочетании стимуляции деятельности одной эндокринной железы и подавлении функции другой.

Применяются следующие пробы:

1) Проба с рилизинг-фактором – применяется с фолликулстимулирующим рилизинг-фактором (фоллиберином) и лютенизирующим рилизинг-фактором (люлиберином). Основным показанием к проведению этой пробы является выяснение вопроса о поражении гипофиза в основном при аменорее центрального генеза. При патологических изменениях гипофиза пробы с фоллиберином и люлиберином являются отрицательными, поскольку стимулирующее воздействие не может дать ответной реакции со стороны гипофиза в виде усиления продукции фоллукулостимулирующего и лютенизирующего гонадотропинов. Если пробы с рилизинг-гормонами свидетельствуют о нормальной функции гипофиза, то аменорея центрального генеза обусловлена поражением гипоталамуса.

Оценка пробы с фоллиберином и люлиберином проводится на основании изучения содержания в крови фолликулостимулирующего и лютенизирующего гонадотропина с помощью радиоиммунных методов;

2) Проба с фолликулостимулирующим гонадотропином – используется для определения функционального состояния яичников (при аменорее, задержке полового развития и др.). обычно для этого используют пергонал (75 ЕД фолликулостимулирующего гонадотропина и 75 ЕД лютенизирующего гонадотропина). После введения пергонала (5000 ЕД в течение 10 дней) определяют содержание эстрогенов в крови и следят за динамикой функциональных показателей (кариопикнотический индекс, симптом «зрачка», «листка папоротника», натяжение слизи). При нормальной функции яичников проба положительная;

3) Проба с хориогонином – применяется для уточнения состояния яичников. Хориогонин назначают в течение 5 дней в/м по 1500-5000 ЕД. Результаты оценивают по повышению содержания прогестерона в крови и базальной температуре свыше 37^оС. Если яичники способны функционально реагировать на стимулирующее влияние хориогонина, после его введения усиливается образование гормона жёлтого тела, что свидетельствует о центральном генезе нарушений. Отрицательные результаты пробы подтверждают первичную неполноценность яичников;

4) Проба с прогестероном – используется в основном, чтобы исключить маточную форму аменореи. Проба считается положительной, если через 2-3 дня после 6-8-дневного в/м введения прогестерона (10 мг в день) у больной появляется менструальноподобное кровотечение. Положительная проба с прогестероном не только позволяет исключить маточную форму аменореи, но и указывает на достаточную эстрогенную активность яичников. Отрицательная проба свидетельствует о глубоком поражении эндометрия или о наличии слабой эстрогенной стимуляции;

5) Проба с эстрогенами и прогестероном – проводится после отрицательной пробы с прогестероном. Больной в течение 10-14 дней вводят один из эстрогенных препаратов, а затем назначают прогестерон в течение 8 дней. Положительная проба (появление менструалоподобной реакции) исключает маточную форму аменореи и свидетельствует о недостаточной эндокринной функции яичников;

6) Проба с комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (бисекурин, нон-овалон и др.) – проводится для определения функционального состояния гипоталамо-гипофизарной системы и её резервных способностей. Эти препараты назначают по 21-дневной схеме в течение 3-х мес. После отмены приёма препаратов при хорошем состоянии гипоталамо-гипофизарной системы возникает эффект отдачи, в результате которого отмечается овуляция. Отсутствие ответной реакции после отмены препарата указывает на нарушение гипоталамо-гипофизарной системы;

7) Проба с кломифеном (стимулятором овуляции). Его назначают по 50-100 мг в лень с 5-го по 10-й день менструального цикла. При положительной реакции приём препарата сопровождается повышением секреции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гонадотропинов, в результате чего происходит овуляция;

8)Проба с кортизоном или дексаметазоном – применяется с целью определения источника повышенного содержания андрогенов. Проба основана на угнетении секреции адренокортикотропного гормона. Дексаметазон назначают по 0,5 мг 4 раза в день в течение 2 дней. Резкое снижение экскреции 17-кетостероидов с мочой свидетельствует о надпочечниковом генезе гиперандрогении;

9) Проба с адренокортикотропным гормоном – проводится для определения функционального состояния коры надпочечников. Введение адренокортикотропного гормона (по 40 ЕД в/м в течение 2 дней) вызывает резкое повышение содержания 17-кетостероидов в моче при надпочечниковом генезе заболевания, незначительное повышение – при яичниковом генезе.

26. Кольпоскопия, биопсия, диагностическое выскабливание, цитологические методы исследования. Их роль в диагностике гинекологических заболеваний. (см. вопрос №41).

Поиск по сайту: