Личный (человеческий) фактор в происшествиях

Введение закона об охране труда и практики страхования персонала организаций от несчастных случаев и аварий неизбежно приведет, по нашему мнению, к более основательному привлечению эргономистов, инженерных психологов и психологов труда для решения проблем, связанных с исследованием и профилактикой несчастных случаев и аварий на производстве. Данный вывод следует из статистики, указывающей на то, что в 80 — 90% такого рода происшествий виноваты люди, допустившие ошибочные действия. Проблема травматизма и аварийности требует в своем анализе междисциплинарного подхода, объединения усилий специалистов в области инженерно-технических наук, социологии и менеджмента, охраны труда, трудового законодательства, медико-биологических и психолого-педагогических наук. В этой связи важно наметить особые функции специалистов-психологов в рамках системного подхода к проблеме.

В начале XX в. роль человеческого фактора в травматизме понималась узко и сводилась к индивидуально-личностным качествам людей, делающим их надежными работниками или типичными виновниками происшествий и их жертвами. Карл Марбе, психолог Вюрцбургской школы, разработал концепцию переключаемости установок личности, объясняющую разную степень подверженности людей происшествиям. Так, личности, обладающие хорошей способностью к смене установок (психомоторных, перцептивных, установок внимания, аффективных установок) в изменившихся условиях деятельности, относительно хорошо защи-щены от ошибок в своем поведении и редко оказываются жертва- ми или виновниками аварий и несчастных случаев. Представителям данного типа Марбе назвал «Umsteller» — человек с хорошо nepeключаемыми установками. К. Марбе построил свою концепцию основе данных страхового общества о распределении несчастных случаев с 3 тыс. военных (офицеров) в течение 10 лет. За первые 5 лет им было выделено три группы: 1) «нуллеры», или «Nuller» лица, не имевшие ни одного несчастного случая (1478 человек) 2) «единичники», «Einser» — лица, имевшие по одному несчастному случаю (893 человека); 3) «несчастники», «Umfaller» — лица, имевшие по два и более несчастных случая (629 человек). Затем было вычислено среднее значение количества несчастных случаев на одного человека из каждой группы за последующие 5 лет. Оказалось, что «нуллеры» имеют в среднем 0,52 несчастных случаев «единичники» — 0, 91 и «несчастники» — 1, 34. Та же закономерность в целом подтвердилась и тогда, когда провели статистический анализ отдельно по группам военных профессий, учитывая степень риска, опасности в этих профессиях. Человек, обладающий инертными установками, медленно и с ошибками их меняющие, по Марбе, — «Umfaller», «несчастник» от природы, ибо oi считал эти качества природно детерминированными (Marbe К., 1928). Установки разного уровня Марбе, с нашей точки зрения, справедливо соотносил с некими общими индивидуальными свойствами человека, которые в наше время относят к качествам подвижности (инертности) нервной системы, лабильности, определяющим формально динамические параметры гибкости, перестройки; поведенческих программ. А раз они связаны между собой, можно использовать тестовые процедуры для оценки моторной ловкости для суждения в целом о переключаемости установок личности. Для проверки предположения К. Марбе его ученица Мария Шорн провела исследование склонности к несчастным случаям в связи пе-реключаемостью сенсомоторных установок, лежащих в основе ловкости рук и осторожности, и для этих целей сконструировала «тест горошин». Суть теста состояла в том, что испытуемые должны были рассыпать из кубка горошины по шести пробиркам, помещенным на общей подставке так, чтобы в каждую пробирку попало по 3 горошины.

Каждая лишняя в пробирке горошина или упавшая мимо нее считалась ошибкой и отмечалась условно как несчастный случай. Были обследованы 100 школьниц 11 — 15 лет. Они были разбиты на три группы: нулевиков, единичников, двоечников и троечников, по результатам работы с первыми тремя пробирками. Среднее количество ошибок в тесте для представителей этих групп соответственно 1,0; 1,84; 1,81; 2,21. Чтобы показать, что этот тест выявляет также предрасположенность к несчастным случаям в реальных условиях, или разную степень подверженности травмати зации вследствие моторной неловкости, среди обследованных было выделено 12 школьниц-нулевиков и 12 девочек, имевших максимальное количество травм в садово-огородных работах. Результаты представлены в табл. 31, из которой следует, что тест горошин обнаруживает весомую связь между частотой мелких травм школьниц и успешностью их в данном испытании.

^ Таблица 31. Результаты сопоставления успешности школьниц в тесте горошин и количестве мелких травм

Как нам представляется, Карлу Марбе удалось в начале XX в. обнаружить важное и, действительно, биологически детерминированное, плохо поддающееся развитию, тренировке качество, определяющее успех профессионального приспособления в изменчивых трудовых и жизненных ситуациях. Кстати, практическая задача, определившая направление творческого поиска ученого, была поставлена перед ним представителями страховой компании, заинтересованной в том, чтобы сократить свои издержки при страховании здоровья и жизни военнослужащих. Но ошибочность позиции К. Марбе заключалась в суженном понимании роли «личного фактора» в происшествиях, ограниченного индивидуальными свойствами субъекта, и на этой основе способы профилактики несчастных случаев и аварий виделись исключительно в профессиональном отборе, подборе персонала.

К 30-м гг. отечественные и зарубежные психологи изменили представление о личном факторе в травматизме и аварийности, а именно стали учитывать не только устойчивые неблагоприятные качества личности, увеличивающие вероятность ее ошибок в труде, но и другие факторы: влияние производственного утомления, монотонии, стресса, степень компетентности персонала, социально-психологические факторы, особенности мотивации работников, организационные факторы и пр. (Колодная А. И., 1928; Геллерш-тейн С. Г., 1932; Котик М.А., 1980; Носкова О. Г., 1997).

^ 12.3. Концепция безопасности Д.Петерсона

В 80-е гг. XX в. приобрели популярность идеи Дана Петерсона, имеющие отношение к исследованию и профилактике несчаст- ных случаев и аварий, которые были приняты к внедрению в граж- данской авиации нашей страны (Бочаров Г., Шелковников В, 1988). Концепция Д.Петерсона включает пять принципов.

1. ^ Принцип отношения к предпосылкам аварий как к серьезным
   событиям, источникам информации о возможных факторах про-
   исшествий. «Предпосылка к происшествию отличается от самого
   происшествия лишь исходом, поэтому к ним следует относится
   так же серьезно, как и к самим происшествиям». Например, два
   самолета пролетели на расстоянии 500 м друг от друга, это очень
   небольшое расстояние, в этих условиях весьма была вероятна ка-
   тастрофа, но по счастью она не произошла, однако, анализиро-
   валась со всей серьезностью. Виновник ситуации — авиадиспет-
   чер, имевший низкий уровень профессиональной подготовки.
2. ^ Выявление цепи повторяющихся событий. Если рассматривать
   каждый отдельный инцидент сам по себе, он может показаться
   мелким и несущественным, но в совокупности эти инциденты
   выстраиваются в цепочку, приводящую к катастрофе. Таким обра-
   зом, задача состоит в том, чтобы выявить эти причины (события)
   до того, как замкнется последнее звено цепи. Например, на желез-
   нодорожном транспорте поезда сходят с рельсов при накаплива
   нии просчетов в поддержании нужного состояния рельсового пути.

Так, специалисты-ремонтники 80-х гг. с трудом добивались у начальников дороги выделения «окон» в расписании движения поездов, а при обнаружении неудовлетворительного состояния части пути требовалось либо прекратить движение поездов, либо ограничить скорость их движения. Но некоторые начальники дороги стремились выполнить план (месячный, годовой) по тонно-километрам и запрещали введение такого рода ограничений. В результате неизбежно случались аварии — поезда сходили с рельсов (Козин В., 1988)

1. ^ Выявление причинных факторов происшествий. В гражданской
   авиации при этом речь идет об анализе системы «человек—маши-
   на—среда», причем в 80 % случаев происшествий в авиации ви
   новны не машины, а персонал, поэтому возрастает значение пси-
   хологии, исследующей поведение персонала, его ошибки и их
   возможные причины. Установив связи между ошибками в работе
   и функциональным состоянием человека, регламентируют дли-
   тельность непрерывной работы, режим труда и отдыха, уровень
   подотовленности персонала и пр.
2. ^ Принцип добровольного информирования. «Концепция безопас-
   ности» Д.Петерсона предполагает, что руководители часто не ви
   дят реального положения дел и не принимают мер к устранению

дефектов организации, технологии, ведущих к авариям. В то же время рядовой персонал имеет доступ к такого рода информации, но их мнение часто не спрашивают. Существующие способы официального обязательного информирования ущербны, неполны. Д.Петерсон предложил систему добровольных сообщений, которая была введена в гражданской авиации США. За 10 лет ее действия удалось предотвратить 12 авиакатастроф. Этот способ действенен в случае, если сбор и обработка информации производятся нейтральной стороной при условии обеспечения строгой конфиденциальности, в США этим занимается НАСА, в России — система добровольных сообщений ГОСНИИ гражданской авиации в Москве.

5. ^ Принцип пропаганды безопасности состоит в том, что каждое происшествие на транспорте (не только в авиации, но и на железной дороге, на шоссе, на производстве) подробно описывается в СМИ, и это считается высокоэффективным способом предотвращения катастроф и аварий. Гласность в происшествиях повышает бдительность персонала, ответственного за безопасность движения, производства.

^ 12.4. Методы изучения происшествий в психологии

В изучении несчастных случаев и аварий в психологии используются следующие методы: статистический, моделирования, клинический.

^ Статистический метод основан на выявлении статистических связей частоты происшествий и длительности работы, по дням рабочей недели, по месяцам в рамках рабочего года, по стажу, возрасту, половой принадлежности персонала. Так, к концу недели частота несчастных случаев возрастает на 10—15 % по сравнению с понедельником, по времени суток максимальное количество несчастных случаев происходит с8до 12ис 14 до 16 часов (Котик М. А., 1980, с. 120-121).

Пример. В 2001 г. под Иркутском разбился пассажирский самолет Ту-154, погибло более 100 человек. Установленная причина аварии — ошибочные действия экипажа самолета. Вместе с тем оказалось, что члены экипажа не были в отпуске по 2 — 3 года, режим труда и отдыха был организован крайне неоптимально, им приходилось непрерывно работать по 20—24 часа.

Было принято решение, что аварии способствовала неправильная организация труда летного персонала. Лица, ответственные за безопасность полетов, были уволены. Данный случай может быть примером, иллюстрирующим статистически выявленные связи между частотой ошибок в действиях и длительностью непрерывно выполняемой трудовой деятельности (Шапкин С.А., Дикая Л. Г., 1996).

Метод моделирования предполагает воспроизведение профессиональной задачи в лабораторных условиях, когда психика испытуе- мого, выполняющего экспериментальное задание, предположитель» но будет работать в том же режиме и с теми же качественными особенностями, что и в реальной исследуемой трудовой ситуации.

Примером может служить экспериментальная установка Г. Мюн-,стерберга, моделирующая существенные фрагменты деятельности вагоновожатого трамвая (см. гл. 7). Исследование профессионального поведения на лабораторных моделях позволяет глубже понять особенности работы психики субъекта труда, обусловленные трудовой задачей, и разработать меры профилактики ошибок трудовых действий.

^ Клинический метод в изучении производственных аварий и несчастных случаев предполагает всестороннее обследование происшествия, реконструкцию событий жизни людей, причастных к происшествию, особенностей их личности, характера, состояния здоровья, уровень квалификации. При обследовании такого рода организуется консилиум, или рабочая группа специалистов предприятия, куда входят специалисты по охране труда, представители администрации, профсоюзной организации, врачи, инструкторы профобучения, психологи. Такая группа действует как временный функционально объединенный коллектив и систематически обсуждает отдельные происшествия, результаты наблюдения за отдельными работниками, результаты организационной, педагогической, медицинской помощи работникам. Таким образом, дело не только в самом подходе к изучению события, связанного с несчастным случаем на производстве, но и в организации «института» в рамках предприятия, изучающего и воздействующего на персонал и условия труда, который психотехники 20—30-х гг. называли своеобразной «клиникой». Данный подход оказался весьма эффективным.

Так, С. Шеллоу (Shellow, 1930) описывает опыт организации «клиники» на трамвайной станции г. Милуоки (США) в 1929 г. В течение шести месяцев проводились наблюдение и коррекция поведения 54 работников. Число несчастных случаев за это время в данной группе персонала снизилось на 81,5 %. Главными причинами поведения персонала, приводившими к несчастным случаям, оказались: личностные недостатки и акцентуации; неспособность к работе; неправильная установка в работе; неопытность, медленная обучаемость, отрицательный перенос навыков; тяжелые бытовые условия; состояние здоровья, плохая приспособленность к условиям работы. Только трое из 54 курируемых работников были рекомендованы к увольнению (см.: Носкова О. Г., 1997). Можно считать клинический метод реализацией системно-дея-тельностного и личностного подхода в психологическом изучении несчастных случаев и аварий.

^ 12.5. Типология «отказов» человека как звена эрратической системы и пути их преодоления

Типология причин ошибочных действий человека — субъекта труда («отказов» человека как звена эрратической системы), а также пути преодоления (и предупреждения) таких казусов отражены в табл. 32, 33, разработанных Е. А. Климовым по заданию одной из комиссий Академии наук СССР в 80-е гг., но опубликованных ранее. Как нам представляется, содержащийся в них материал не утратил своей актуальности и может быть полезен психологам XXI в.

Вопросы и задания

1. Чем отличаются несчастные случаи и аварии от преступных дея-
   ний?
2. Как понимал К. Марбе роль личного фактора в травматизме? В чем
   суть теста горошин?
3. Что означает для современного психолога термин «человеческий
   фактор» в происшествиях?
4. Какими методами исследуют психологи несчастные случаи и ава-
   рии?
5. Каковы пути преодоления отказов по вине персонала в эргатиче-
   ских системах?
6. Что такое «классы профессионального риска» отраслей экономики,
   на каком основании предприятие и отрасль экономики относят к соот-
   ветствующему классу риска?
7. Каковы правовые гарантии жизни и здоровья человека в профессио-
   нальном труде в современной России?
8. Каковы принципы концепции безопасности Д. Петерсона?
9. Проанализируйте представленные ниже описания несчастных слу-
   чаев и аварий и укажите для каждой из ситуаций предполагаемые виды
   отказов человека — причины этих происшествий, связанные с действи
   ями человека, используя обозначения «отказов», приведенные в табл. 31.
   Отметьте также пути профилактики подобных происшествий для каж-
   дой ситуации (см. табл. 32).

Ситуация 1. Стоя на лестнице, электромонтер приступил к замене электропроводки в распределительной коробке, не убедившись в отсутствии напряжения (он был уверен, что она была обесточена более месяца назад). Электромонтер попал под напряжение и, резко отстранившись, упал с лестницы и получил травму ноги (Лопатина Н.Н., 2003).

Ситуация 2. Убрав с капота автосамосвала БелАЗ снег, мешавший работе, автослесарь решил не спускаться по трапу-подножке, а спрыгнуть (высота кабины более 2 м). В результате он получил перелом нижней конечности (Лопатина Н.Н., 2003).
Таблица 32. Общее представление об основных видах «отказов» человека как звена эрратической системы

продолжение таблицы

Ситуация 3. С установкой на морских судах радаров тем не менее столкновения судов в море не прекратились. Так, из 360 случаев столкновений судов в Северном море в 250 на судах имелись радары. Наиболее частые ошибки судоводителей, приводившие к столкновениям судов:

а) неправильная оценка курса встречного судна;

б) чрезмерная скорость судна;

в) непонимание или полное пренебрежение сигналами, установленными при плавании в тумане;

г) замедленная отдача команды об остановке двигателя;

д) выполнение маневров, исходя из данных, неправильно снятых с экрана радара (Эйдельман Д.Я., 1968, с. 100).

Ситуация 4. Подводная лодка шла намеченным курсом как надводное судно. У судового повара подгорели котлеты, и он открыл иллюминатор, чтобы проветрить помещение свежим морским ветерком. В это время капитан лодки отдал приказ о погружении, но повар не обратил внимания на сигнализацию. В результате подлодка потерпела аварию (Эйдельман Д.Я., 1968).

Ситуация 5. Академик Валерий Алексеевич Легасов (1936—1988), выдающийся ученый в области физической химии и химической технологии (член Правительственной комиссии по ликвидации аварии на ЧАЭС), сообщал следующее о причинах аварии на Чернобыльской атомной электростанции 26 апреля 1986 г.: «Персонал станции стремился любой ценой провести порученные ему испытания турбоагрегата. Суть испытания заключалась в измерении времени, в течение которого турбина, на которую перестал подаваться пар, вращаясь по инерции, способна поддерживать в генераторе электрические параметры, необходимые для обеспечения собственных нужд реактора. Испытания эти должны были проходить по такой примерно схеме: постепенное снижение мощности реактора (при ее уменьшении примерно до четверти номинальной реактор должен быть остановлен, а оставшийся пар перепущен по коммуникациям мимо турбины), прекращение подачи пара на турбину и, наконец, элетротехнические измерения. В процессе снижения мощности операторы «упустили» заданную программой величину, с которой следовало начать испытания, мощность реактора упала почти до нуля. В этом случае реактор должен быть остановлен и стоять примерно сутки, пока не распадутся короткоживущие изотопы, активно поглощающие нейтроны, так называемые «нейтронные яды». Но поскольку утром 26 апреля реактор по графику останавливался на планово-предупредительный ремонт, а после месячного ремонта он мог до остановки работать еще год или более, то испытания практически сорвались. Вот тут-то, видимо, и сыграло роль стремление выполнить задачу любой ценой. Отказавшись от остановки реактора, стали повышать его мощность: подняли один за другим управляющие стержни, поглощающие нейтроны. Из-за того что в реакторе еще были нераспавшиеся нейтронные яды, подъем стержней оказался не очень эффективен — мощность росла медленно. Еле-еле удалось стабилизировать ее на уровне 200 МВт, но какой ценой! Ценой нарушения строжайшего запрета работать на реакторе без разрешения главного инженера, если в активной зоне остается менее 30 стержней. Если же в зоне останется всего 15 стержней, то и главный инженер не в праве разрешать работу — реактор должен быть немедленно остановлен. В ту злополучную ночь в зоне оказалось менее 8 стержней, но операторы продолжали свой эксперимент... Эти манипуляции и ряд других обстоятельств сделали работу реактора неустойчивой. На этот случай в системе управления есть несколько защитных барьеров, сигналы с которых автоматически останавливают реактор. Персонал отключил все эти защитные барьеры опять же во имя выполнения задачи любой ценой. Затем совершили еще одну ошибку, из-за чего и начался самопроизвольный рост мощности в условиях неуправляемой беззащитной активной зоны. Последняя барьерная линия — аварийная защита, вводимая простым нажатием кнопки, — в этих условиях не успела остановить возросшую в 13 раз за 1 секунду мощность реактора, ибо конструкция этой защиты не обладала быстродействием, нужным в столь невероятных условиях. Дальнейшее известно: разогрев материалов зоны до очень высоких температур, мгновенное мощное парообразование, вскрывшее герметичную активную зону с инертной атмосферой, химические процессы раскаленных металлов и графита с парами воды и с кислородом попавшего в реактор воздуха, разрушение здания и вынос части топлива и накопленных радиоактивных осколков за пределы блока и станции» (Легасов В.А., 1996, с. 131).

Как отмечал В. А. Легасов, операторы считали для себя завершение эксперимента делом чести, но план проведения эксперимента был составлен очень некачественно, недетально и не санкционирован теми специалистами, которыми должен быть санкционирован. В сейфе Легасова хранилась запись телефонных переговоров операторов накануне аварии. Один оператор звонил другому и спрашивал: «Тут в программе написано, что нужно делать, а потом зачеркнуто многое, как же мне быть?» Второй собеседник немножко подумал и говорит: «А ты действуй по зачеркнутому» (Легасов В. А., 1996, с. 87). На ЧАЭС присутствовали представители Госатомэнергонадзора, но они были не в курсе проводимого эксперимента. Легасов отмечает, что в стране существовало множество научных лабораторий, институтов, ведомств, имевших отношение к атомной энергетике, и все они без должной координации имели доступ к работающим АЭС и проводили свои исследования в условиях, когда отсутствовала система должного отбора и подготовки оперативного персонала атомных станций. Кроме того, отмечался низкий уровень организации строительных работ, работ по введению новых сложных технологий.

Ситуация 6. На строительстве Кольской атомной станции при монтировании главного трубопровода сварщики вместо того, чтобы правильно осуществить сварку, по сварному шву заложили просто электрод, слегка приварив его сверху. Могла произойти страшная авария, разрыв большого трубопровода с потерей теплоносителя и расплавлением активной зоны и пр.... но благодаря внимательности и бдительности операторов вовремя был обнаружен свищ сварного шва. При разборе этой предаварийной ситуации все документы оказались в порядке, имелись подпись сварщика о качественно выполненной работе, подпись гаммачсфектоскописта... И все это было сделано во имя производительности груда (Легасов В. А., 1996, с. 78).

Ситуация 7. Опытный инженер одной из атомных электростанций СССР рассказал В.А.Легасову эпизод, свидетельствующий об отсутствии должного порядка в организации технологического процесса на одной из АЭС: «Дежурный на смену приходил и заранее заполнял все показатели в журнале, заранее выводил все параметры еще до завершения смены, а потом до конца смены ничего практически не делал, иногда только старший инженер управления реактором поднимался со своего места, чтобы провести некоторые операции. Никакого внимания к состоянию приборов, никакого внимания к состоянию оборудования до планово-предупредительных ремонтов. Директор станции... прямо говорил: «А что вы беспокоитесь? Да, атомный реактор — это самовар, это гораздо проще, чем тепловая станция, у нас опытный персонал и никогда ничего не случится...» Это было незадолго до аварии на ЧАЭС» (Легасов В.А., 1996, с. 86).

Поиск по сайту: