Інфекції сечової системи у дітей

Актуальність проблеми інфекційного ураження сечовивідних шляхів і нирок обумовлена значною поширеністю та високим ризиком хронізації процесу. Інфекції сечової системи є найбільш поширеною інфекцією у дітей до 2 років та займають друге-трете місце серед всіх інфекцій дитячого віку, поступаючись захворюванням дихальних шляхів та кишковим інфекціям. 7% дітей з гіпертермією мають мікробно-запальний процес в нирках 7% дівчаток і 2% хлопчиків до 6 років хворіють на пієлонефрит, а вперше виявлена захворюваність складає 9/1000 дівчаток в рік (Alper B.S., Curry S.H., AmFamPhys, 2005) В структурі захворювань органів сечової системи пієлонефрит займає перше місце, складаючи 47-68% нефрологічної патології (М.С. Ігнатова)

ТЕРМІНОЛОГІЯ

Інфекція сечової системи (ІСС) – захворювання, при якому немає даних про ураження паренхіми нирок, але наявні ознаки транзиторного запалення нижніх сечових шляхів без уточнення топічного рівня ураження (ВООЗ).

Пієлонефрит (ПН) - неспецифічне мікробне запалення нирки з переважним вогнищевим ушкодженням тубулоінтерстиційної тканини, чашечок та миски.

ТЕРМІНОЛОГІЯ

Цистит – неспецифічне мікробне запалення слизової оболонки сечового міхура.

Тубулоінтерстиційний нефрит (ТІН) – неспецифічне абактеріальне запалення інтерстицію, судин та канальців, що супроводжується зниженням функцій нирок (переважно тубулярної).

Пієлонефрит - це загальне захворювання організму з переважним вогнищевим інфекційно-запальним ураженням канальців, інтерстиціальної тканини і чашечно-мискової системи нирок, яке характеризується ознаками інфекційного захворювання і порушенням функціонального стану нирок по тубулоінтерстиціальному типу.

Шляхи розповсюдження інфекції:

Лімфогенний

Гематогенний

Висхідний (характерний для інфекцій сечового міхура і пієлонефриту, який розвивається на фоні обструкції сечової системи)

Сприяючі фактории:

Загальні: генетично детерміновіані (стать, визначені антигени системи HLA: А10, В7, В8; наявність захворювань нирок у членів сім’ї), нефропатія, токсикоз або пієлонефрит у матері під час вагітності; дизембріологічні процеси в нирках; метаболічні та гемодинамічні розлади; імунодефіцитні стани;

Місцеві: порушення уродинаміки (міхурово-сечовідний рефлюкс, гідронефроз, нефроптоз); зниження активності місцевих факторів імунологічного захисту.

Класифікація ПН прийнята на ХІ з’їзді педіатрів України (Возіанов О.Ф., Майданник В.Г., Багдасарова І.В., 2004 р.)

Клінічна форма:

Необструктивний - виникає в незмінених до того нирках і сечових шляхах;

Обструктивний - розвивається за наявності органічної чи функціональної обструкції.

Обструкція сечових шляхів може мати:

функціональний характер при: нейрогенних розладах сечопуску, міхурово-сечовідному рефлюксі, вроджених нервово-м’язових дефектах мисково-сечовідного з’єднання, сечоводів, сечового міхура, обмінних нефропатіях.

органічний – при: аномаліях сечової системи (синдром Фролея, гідронефроз, уретерогідронефроз, мегауретер), інтраміхурових обструкціях (контрактура шийки сечового міхура, клапани, дивертикули, стеноз сечовипускного каналу), в результаті травм, при стисненні пухлинами, конкрементами.

Характер процесу:

Гострий – ПН вважається гострим при тривалості його перебігу до 3 місяців. Основу патологічного процесу при гострому ПН складає неспецифічне запалення, яке супроводжується деструкцією тканини нирок.

Хронічний - в основі хронічного ПН лежить специфічне імунне запалення з деструкцією та посиленим синтезом колагенових волокон, утворенням рубців у тканині нирок:

хвилеподібний перебіг - характерні періоди загострення з маніфестними клінічними симптомами;

латентний перебіг - характеризується тільки сечовим синдромом різного ступеню виразності.

Активність процесу:

Активна стадія (І, ІІ, ІІІ ступінь)

Часткова клініко-лабораторна ремісія – період захворювання, в якому відсутні клінічні прояви, але зберігається сечовий синдром;

Повна клініко-лабораторна ремісія – відсутні як клінічні, так і лабораторні ознаки ПН.

Критерії активності пієлонефриту у дітей

Стадія ПН

(визначають на підставі рентген-радіологічного дослідження):

Інфільтративна - характерне збільшення індексу Ходсона (ІХ) і ренально-кортикального індексу (РКІ), а також нормальні показники ефективного ниркового плазмоплину (ЕНП).

Склеротична - супроводжуеться зменшенням ІХ, збільшенням PKI і зниженням ЕНП.

Стан функції нирок:

З порушенням функції нирок;

Без порушення функції нирок;

Хронічна ниркова недостатність.

Клініка ПН,
провідні клінічні синдроми:

Інтоксикаційний: підвищення температури тіла вище 38°С, блідість шкіри, пастозність повік, периорбітальний ціаноз, нудота, блювання, слабість, втомлюваність, зниження апетиту, порушення сну;

Больовий: болі в животі, в поперековій ділянці, болючість в косто-вертебральному куті, позитивний симптом Пастернацького;

Сечовий синдром: лейкоцитурія нейтрофільного типу (більше 50% нейтрофілів), бактеріурія (більше 100 тис. мікробних тіл в 1 мл сечі), протеїнурія (менше 1 г/л), еритроцитурія (поодинокі еритроцити, незмінені).

Особливості перебігу ПН у дітей раннього віку: недостатній приріст ваги, неспокій, мармуровість шкіри, анорексія, диспепсичні явища, подразливість, тривала жовтяниця, судоми, ознаки дегідратації (зниження тургору шкіри, її сухість, тахікардія, спрага), інтестінальний синдром, порушення ритму сечовиділення (частий чи рідкий сечопуск, затримка сечі, натужування при сечопуску; гепатолієнальний синдром (у 1/3 дітей); для дівчат - рецидивуючий вульвіт, вульвовагініт, ентеробіоз

Стандарти параклінічних досліджень при ПН

Лабораторні дослідження:

А. Обов`язкові:

аналіз крові клінічний (збільшення ШОЕ (>15 мм/год), лейкоцитоз (> 9×109/л), зсув лейкоцитарної формули вліво;

біохімічний аналіз крові (підвищення вмісту серомукоїду, сіалових кислот, рівня С-реактивного білку, гіпер-γ- і гіпер-α- глобулінемія);

загальний аналіз сечі;

аналіз сечі за Нечипоренко;

аналіз сечі за Зимницьким

визначення добової протеїнурії;

бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості мікрофлори до антибактеріальних препаратів;

для дівчат - мазок з піхви;

дослідження на ентеробіоз.

В. Допоміжні:

визначення антитіл в сироватці крові до ідентифікованих з сечі збудників

визначення електролітів крові (калій, натрій, хлор)

визначення рівня глюкози

коагулограма

імунологічні дослідження (підвищення рівня всіх або окремих класів Ig G, A, M, підвищення рівня ЦІК)

визначення осмоляльності, РН сечі

визначення бактерій, що покриті антитілами (БПА)

тест на нітрити, тест на естеразу лейкоцитів

визначення рівня β-2-мікроглобуліну сечі та крові

визначення ензимурії

посів сечі на ВК, дослідження на урогенітальні інфекції, гриби, віруси

Стандарти параклінічних досліджень при ПН

Інструментальні методи дослідження:

УЗД нирок та сечового міхура (розширення чашечно-доханочного комплексу, його деформація, вади розвитку сечовидільної системи)

екскреторна урографія (пієлоектазії, спазм чашечково-мисочкової системи або згладженість форніксів, розширення і деформація чашок, асиметрія контрастування чашечково-мискової системи і дефекти їх наповнення, збільшення чи зменшення розмірів ниркової тіні, гіпотонія мисок і сечоводів.)

мікційна цистографія (при вторинному процесі – міхурово-сечовідний рефлюкс, рефлюксуючий мегауретер, дивертикули сечового міхура і сечоводів тощо)

Інструментальні методи дослідження:

реносцинтіграфія (динамічна - уповільнення секреторно-екскреторних процесів, асиметричні криві, обструктивний тип, зменшення ЕНП; статичної – зниження накопичення радіофармпрепарату > 15%, при апостематозниму ПН - зниження накопичення та нерівномірний його розподіл)

термографія (термоасиметрія поперекової зони > 1°С, вогнища гінер- і гіпертермії)

доплерографія судин нирок (за необхідності)

добовий моніторинг артеріального тиску

ангіографія судин нирок (за необхідності)

комп’ютерна томографія нирок (за необхідності)

магніторезонансне дослідження нирок (за необхідності)

Екскреторна урографія

Метод рентгенологічного дослідження сечовивідної системи, заснований на фізіологічній здатності нирок виводити з крові йодвмісні рентгенконтрастні речовини (РКР).

Можливості методу:

оцінка анатомічного і функціонального стану нирок і сечовивідних шляхів;

оцінка уродинаміки;

контроль динаміки патологічного процесу

Екскреторна урографія

Мікційна цистоуретрографія

Метод рентгенологічного дослідження сечового міхура на основі попереднього його наповнення РКР; має важливе значення для оцінки його анатомічного і функціонального стану.

Можливості методу:

Оцінка анатомічного і функціонального стану сечового міхура і уретри;

Виявлення міхурово- сечовідного рефлюксу;

Мікційна цистоуретерограма

Лікування пієлонефриту

Режим фізичного навантаження

В періоді гіпертермії - ліжковий режим до зменшення симптомів інтоксикації, в наступному - кімнатний режим, поступове включення лікувальної фізкультури.

Період ремісії - загальний режим відповідний віку, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, уникати переохолодження.

Дієтотерапія

Лікувальне харчування: стіл 5, при порушенні функції нирок – стіл 7а, 7.

Обмеження солі - за наявності порушення функції нирок та/чи артеріальної гіпертензії.

Обмеження м`яса - при порушенні функції нирок.

Вживання рідини

Рекомендовано водне навантаження з розрахунку 25-50 мл/кг/добу Прийом рідини може обмежуватись при порушенні функції нирок, артеріальної гіпертензії, обструктивних уропатіях.

Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти, фітотерапію. При лужній реакції сечі показано збільшення кислої рідини - морси, напої з журавлини, брусниці, тощо.

Стартова емпірична антибіотикотерапія при ПН триває 10-14 діб. За відсутності результатів посіву сечі та антибіотикограми слід пам`ятати, що препарат емпіричної терапії повинен характеризуватися:

високою чутливістю збудника до даного препарату,

здатністю не тільки швидко проникати в уражені запаленням органи сечової системи, але і створювати терапевтично ефективні концентрації в сечі;

не бути нефротоксичним,

мати переважно бактерицидний ефект,

доброю переносимістю дітьми;

відсутністю вираженого впливу на мікробіоценоз кишківника.

Для етіотропного лікування пієлонефриту у дітей застосовують наступні антибактеріальні препарати:

Препаратами першого ряду є

цефалоспорини ІІІ покоління:

цефтріаксон,

цефотаксим,

цефтазидим (фортум),

цефоперазон,

цефіксим,

цефтібутен

«Захищені пеніциліни»:

амоксицилін/клавунат (амоксиклав, аугментин, флемоклав),

амоксицилін/сульбактам

Фторхінолони* 2-4 покоління:

левофлоксацин,

ципрофлоксацин,

моксифлоксацин,

гатифлоксацин

*не рекомендується призначення у дітей до 18 років у зв`язку з можливим впливом на формування кістково-хрящової системи, але застосовуються як препарати другого ряду при ускладненому ПН, виділенні P.aeruginosa, полірезистентних грамнегативних збудників, а також по життєвих показаннях

Раціональна антибіотикотерапія ПН

До альтернативних препаратів відносять

цефалоспорини IV покоління (цефпіром, цефепім, цефоксітин),

комбіновані препарати - цефтріаксон/сульбактам (сульбактомакс), цефоперазон/сульбактам,

аміноглікозиди (нетроміцин, амікацин, гентаміцин, тобраміцин).

Антибактеріальні препарати резерву:

карбапенеми (наприклад, іміпенем, меропенем),

уреїдопеніциліни (тикарцилін/клавуланат, піперацилін/тазобактам), глікопептиди (наприклад, ванкоміцин, таргоцид).

При супутній урогенітальній інфекції:

орнідазол (наприклад, тіберал),

нітроімідазоли (наприклад, наксоджин),

макроліди (роксітроміцин, азітроміцин, джозаміцин, кларитроміцин).

Комбінована антибактеріальна терапія призначається при:

септичному перебігу захворювання,

тяжкому перебігу ПН, обумовленому мікробними асоціаціями,

ПН, викликаному резистентними мікробними асоціаціями або урогенітальними інфекціями.

Уросептичні засоби, які застосовують для лікування ПН у дітей

Посиндромна та патогенетична терапія

Лікування дегідратації здійснюється шляхом водного навантаження, дезінтоксикація - застосуванням дезінтоксикаційних препаратів (реосорбілакт, ксилат, ліпін). При відмові від перорального прийому рідини, ознаках дегідратації, значному інтоксикаційному синдромі проводиться інфузійне введення 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину натрію хлориду.

При гіпертермії застосовуються жарознижуючі - парацетамол, ібупрофен в вікових дозах.

Посиндромна та патогенетична терапія

У випадках больового синдрому призначаються антиспастичні препарати (ношпа, ріабал, спазмалгон).

За необхідності – про, пре і симбіотики (йогурт, біоспорин, біфі-форм, лінекс, симбітер 1,2), а також антигістамінні та протигрибкові препарати.

При хронічному ПН для гальмування склеротичного процесу та антипротеїнуричної дії, застосовують інгібітори АПФ або блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ (БРА) (еналаприл, лізиноприл, фозиноприл, спіраприл, ірбесартан, кандесартан, валсартан, епросартан, телмісартан).

Фітотерапія ПН

Фітопрепарати, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів: канефрон Н, цистенал, уролесан, фітолізин, цистон.

Фітокомпоненти, що ефективні при мікробному запаленні сечових шляхів: овес, березове листя і бруньки, буквиця лікарська, бузина (корінь, квіти), плоди глоду, грицики, кукурудзяні стовпчики, насіння льону, медунка лікарська, подорожник, спориш, ягоди та листя суниці, волошка, петрушка городня (насіння, коріння), брусниця, золотушник, лаванда колоскова, мучниця звичайна, шишки хмелю, ягоди ялівцю, листя чорної смородини.

Рекомендовано лікування в умовах місцевих нефрологічних санаторіїв в період ремісії

КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ: покращення клінічного стану через 2-3 доби, відсутність бактеріурії через 3-4 доби, нормалізація аналізів сечі через 4-5 діб.

Профілактика у дітей показана

Дітям раннього віку, які уже мали епізод пієлонефриту;

При наявності ризику розвитку рубців;

При інфікованій сечокам’яній хворобі;

При наявності дизуричних розладів;

Дівчаткам з попереднім епізодом ІСШ.

Beetz R., 2006

Цистит

У 85% дітей захворювання діагностується у віці 4 -12 років;

У дівчаток - в 5 разів частіше, ніж у хлопчиків, що обумовлено:

анатомо-фізіологічними особливостями сечовипускного каналу (близькість до природних резервуарів інфекції – анус, піхва), короткий сечовипускний канал;

гінекологічними захворюваннями (вульвіт, вульвовагініт).

Етіологія циститу

Eschericia coli

Klebsiella pneumonie

Pseudomonas aeruginosa

Staphylococcus epidermitidis

Мікробні асоціації

Віруси (аденовіруси, герпесвіруси, віруси парагрипу) – дискусійне питання;

Мікоплазми, хламідії, грибки, трихомонади – рідше;

Лікарські препарати (уротропін, сульфаніламіди, циклофосфамід);

Небактеріальний цисти – при алергії;

Обмінні розлади (кристалурії);

Вплив радіації;

Токсичні, хімічні, фізичні фактори (переохолодження, травма).

Класифікація циститу

Первинний – розвивається в первинно здоровому органі;

Вторинний – ускладнює наявні раніше захворювання або аномалії розвитку сечового міхура і статевих органів.

По перебігу:

Гострий – запальний процес обмежується слизовою оболонкою та підслизовим шаром;

Хронічний – втягнення в запальний процес м’язового шару сечового міхура. Може бути латентний та рецидивуючий.

Класифікація циститу

За характером морфологічний змін:

Катаральний;

Бульозний;

Гранулярний;

Бульозно-фібринозний;

Геморагічний;

Флегмонозний;

Гангренозний;

Некротичний;

Поліпозний.

За етіологією: бактеріальні, вірусні, медикаментозні, променеві, токсичні, хімічні, термічні, післяопераційні.

Діагностичні критерії циститу у дітей:

Розлади сечопуску (часто перший симптом);

Імперативні позиви до сечопуску (кожні 10-30 хв);

Біль в кінці акту сечопуску;

Іноді нетримання сечі;

У дітей раннього віку – неспокій перед сечопуском, плач, труть ніжками, може бути рефлекторна затримка сечопуску;

У дітей старшого віку – біль внизу живота, в надлобковій ділянці, з іррадіацією в промежину, посилюється при пальпації і наповненні сечового міхура;

“Термінальна” гематурія;

Відсутні ознаки загальної інтоксикації;

Температура підвищується до 38 С;

Діагностичні критерії циститу у дітей:

Хронічний цистит – полакіурія, енурез, нетримання сечі; рецидивуюча лейкоцитурія, яка появляється відразу після відміни уросептика.

Сечовий синдром: лейкоцитурія нейтрофільного типу, бактеріурія (>100000 мікр. тіл в 1 мл), еритроцитурія (свіжі еритроцити), незначна протеїнурія (до 0,99 г/л), слиз.

Біохімічні показники крові відповідають віковій нормі;

Гемограма – норма або помірний лейкоцитоз, нейтрофільний зсув вліво;

Мікційна цистоуретерогафія – аномалії, які сприяють розвитку циститу.

Лікування циститу

Напрямки терапії:

Усунення больового синдрому.

Нормалізація сечопуску.

Ліквідація збудника і запалення.

Лікування циститу

Режим – в перші дні при гострому або загостренні хронічного - ліжковий.

Дієта – молочно-рослинна, виключити гострі страви, спеції, прянощі, питтєвий режим – за потребою хворого (мінеральні води: Лужанська, Миргородська);

Антибактеріальна терапія:

Перший епізод циститу у дітей:

Протимікробна терапія 5 діб. Препарати вибору – фурамаг, сульфаметаксозол/триметроприм (бісептол), фурагін.

Гострий цистит слід лікувати негайно для того, щоб уникнути

можливих ускладнень. Парентеральне введення препаратів є

невиправданим.

Лікування циститу

При рецидиві циститу:

Протимікробна терапія 7 діб, потім профілактичне лікування. Препарати вибору: перелічені вище уроантисептики або цефалоспорини (цефуроксим, цефіксим (цефікс), цефтібутен, цефподоксим) із можливим поєднанням із фітотерапією (Канефрон Н).

При вираженому больовому синдромі – спазмолітики (спазмалгон, ношпа, ріабал), ректальні свічки, які містять анестезин або беладонну), теплові процедури (сидячі теплі ванночки з відваром череди, ромашки)

Лікування циститу

Місцеве лікування хронічного циститу: інстиляції за показаннями (після цистоскопії): димексид (3-15%), діоксидин, водний розчин 0,02% хлоргексидину, ектерицид, метронідазол або 2% протаргол під контролем індивідуальної переносності препарату.

Фізіотерапевтичне лікування: електрофорез 2% р-ну кальцію хлориду, лідази, димексиду, пелоїдотерапія (аплікації озокериту або парафіну).

Фітотерапія: польовий хвощ, листя брусниці, толокнянки, звіробою).

Гострий уретрит

Болі на початку сечопуску;

Імперативні позиви до сечовипускання;

Почащений сечопуск;

Виділення із уретри;

Бактеріурія 100000 мікробних тіл в 1 мл сечі;

Нейтрофільна лейкоцитурія - більше 4 000 в 1 мл сечі.

Інфекція сечових шляхів

Клініко-лабораторні критерії:

Поява лейкоцитурії на фоні інтеркурентного захворювання, особливо при його затяжному перебігу (ГРВІ, гострий бронхіт, пневмонія та інші);

Відсутність симптомів інтоксикації, больового синдрому;

Швидкоминучий дизуричний синдром;

Відсутність змін в периферичній крові;

Незначна лейкоцитурія нейтрофільного типу;

Транзиторна бактеріурія – менше 10 мікробних тіл в 1 мл сечі;

Відсутність порушення функції нирок.

Характерна швидка (не більше 3 діб) нормалізація складу сечі під впливом антибактеріальної терапії

Тубулоінтерстиціальний нефрит

Складає 5-7% випадків патології нирок у дітей і зустрічається у 2% дітей з гострою нирковою недостатністю.

Етіологія - захворювання має поліетіологічну природу:

Гострий ТІН:

Бактеріальна інфекція (стрептокок, збудник дифтерії, пневмокок);

Вірусна інфекція (вірус Ебштейн-Барра, цитомегаловірус, вірус герпесу);

Мікоплазми, лептоспіри, токсоплазма;

Туберкульоз (токсико-алергічний варіант);

Тубулоінтерстиціальний нефрит

Хронічний ТІН:

Тривала персистенція респіраторних вірусів;

Отруєння, опіки, травми, гемоліз, гострі судинні розлади (шок, колапс);

Тривалі курси лікування β-лактамними АБ, противірусними препаратами, сульфаніламідами, НПЗС, анальгетиками, діуретиками;

Аномалії розвитку сечової системи: міхурово-сечовідний рефлюкс, полікистоз нирок), дизметаболічні розлади, канальцеві ензимопатії;

Гломерулонефрити, СЧВ, ГУС.

Класифікація ТІН (Н. А. Коровіна, І.Н. Захаров, 1998)

Клініко-лабораторні ознаки ТІН у дітей

Клінічні ознаки:

Симптоми інтоксикації: підвищення температури тіла, озноб, головний біль, слабість, зниження апетиту, біль в животі, нудота, блювання;

Артеріальна гіпотензія;

Висипання на шкірі;

Артропатія.

Лабораторні зміни:

Прискорене ШОЕ, анемія, лейкоцитоз, еозинофілія;

Сечовий синдром: протеїнурія, еритроцитурія, лейкоцитурія лімфоцитарного характеру, еозинофілурія, циліндрурія.

Дисфункція канальців: глюкозурія, аміноацидурія, фосфатурія, нирковий тубулярний ацидоз, ізостенурія;

Зниження клубочкової фільтрації.

Лікування ТІН

Лікування інтерстиційного нефриту передбачає:

нормалізацію артеріального тиску;

ліквідацію протеїнурії;

гальмування/відновлення функцій нирок.

Лікування ТІН

Препаратами вибору є іАПФ, БРА, цитостатики, антитромбоцитарні препарати, еритропоетинстимулюючі агенти.

Інгібітори АПФ - енап, квадроприл, моноприл;

БРА – ірбесартан, епросартан, телмісартан;

Цитостатики - циклофосфамід, мікофенолату мофетіл;

Антитромбоцитарні препарати - аспірин, тиклопедин, клопидогрель;

Еритропоетинстимулюючі агенти - рекормон, епрекс.

Література:

Майданник В. Г. Педиатрия. – Харьков: Фолио, 2002. – с.567-598, 676-689.

Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Бидный В.Г., Багдасарова И.В. Основы нефрологии детского возраста. – К., Книга плюс, 2002. – С. 22-101, 203-214.

Волосовец А.П., Кривопустов С.П. Антимикробная терапия инфекций мочевой системы у детей / лекция для врачей. – Киев. – 2003. -34 с.

Протокол лікування дітей з інфекціями сечової системи і тубулоінтерстиційним нефритом, від 03.11.2008 № 627

Поиск по сайту: