Приложение 1. Опросник по состоянию здоровья донора перед первой регистрацией

Опросник по состоянию здоровья донора перед первой регистрацией.

Мы применяем этот опросник, чтобы определить вашу пригодность к донорству в соответствии с медицинскими рекомендациями, защищающими ваше здоровье как потенциального донора, а также здоровье пациента. Вопросы ниже посвящены многим факторам, которые могут не позволить человеку вступить в Регистр с медицинской точки зрения. Перечисленные ниже вопросы не включают все ситуации, которые запрещают человеку донорство, таким образом, если у вас есть спорный вопрос или сомнения по поводу вашей пригодности, обратитесь к персоналу Донорского центра.

A. Возраст и вес

Дата рождения:

Ваш рост:

Ваш вес:

Для женщин: вы беременны? Или были ли вы беременны в течение прошлого года?

Были ли вы беременны? Если да, сколько раз?**

B. Вопросы по общему состоянию здоровья

1. Вы курите?

2. Вы употребляете алкоголь регулярно?

3. Вы когда-нибудь были донором крови?**

4. Вас когда-нибудь отстраняли от донорства? Если да, какова была причина?

5. Вы на данный момент принимаете какие-либо медицинские препараты, включая аспирин?

6. За прошлый год проводили ли вам обширное или малое хирургическое вмешательство?

7. Были ли у вас необъяснимые лихорадки?

8. Попадали ли вы в страшные аварии?

9. Проводили ли вам недавно какую-либо вакцинацию?

10. Страдали ли вы когда-нибудь таким серьезным заболеванием, как или были ли у вас такие симптомы, как:

[1] Желтуха?

[1] Болезнь сердца, высокое или низкое давление?

[1] Диабет?

[1] Инсульт?

[1] Разлитие желчи?

[1] Болезнь почек?

[1] Болезнь легких?

[1] Болезнь щитовидной железы?

[1] Тромбоз или флебит?

[1] Болезнь кишечника?

11. У вас когда-нибудь были такие заболевания?

[1] Ревматический полиартрит?

[1] Аллергия, астма?

[1] Судороги, конвульсии или заболевания нервной системы?

[1] Опухоль?

[1] Нарушение свертываемости?

[1] Проблемы с межпозвоночными дисками, такие как смещенный или поврежденный диск?

[1] Психические проблемы (депрессия)?

C. Вопросы, относящиеся к рискам анестезии

1. Вам когда-нибудь делали общую анестезию?**

2. Если да, были ли у вас какие-либо осложнения или реакции?

3. Кто-либо из вашей семьи сталкивался с проблемами, связанными с общей анестезией?**

D. Вопросы, относящиеся к инфекционным заболеваниям

1. Страдали ли вы в недавнее время или имели ли симптомы следующих болезней:

[1] СПИД/ВИЧ?

[1] Желтуха и гепатит?

[1] Малярия?

[1] Бруйеллез (подтвержденный)?

[1] Болезнь Чагаса?

[1] Сифилис?

[1] Туберкулез?

E. Вопросы, относящиеся к риску инфекций ВИЧ/HBV/HCV

1. Читали ли вы и поняли ли информацию по проблеме СПИДа (ВИЧ) и гепатита?**

Если вы подвержены риску СПИДа (ВИЧ) или гепатита, вам не разрешат стать донором на какое-то время. Сюда включены также сексуальные и другие тесные контакты с человеком, зараженным этой инфекционной болезнью. Следующие условия могут не позволить вам стать донором:

2. Принимали ли вы когда-нибудь наркотики?

3. Получали ли вы когда-либо деньги или наркотики за секс?

4. Для мужчин: был ли у вас секс с другим мужчиной?

5. Для женщин: насколько вы знаете, был ли у мужчины, с которым у вас были сексуальные отношения за прошедшие 12 месяцев, секс с другим мужчиной?

6. За прошедшие 12 месяцев был ли у вас сексуальный контакт с тем, кто:

[1] Имеет положительный статус ВИЧ или болеет гепатитом?

[1] Принимал наркотики?

[1] Получает или получал деньги за наркотики или секс?

7. Были ли вы подвержены возможности заражения гепатитом через контакт с членом семьи или через работу?

F. Вопросы, связанные с риском болезни Крейтцфельда - Якоба (CJD)

1. Была ли в вашей семье болезнь CJD?

2. Был ли у вас роговичный трансплантат?

3. Был ли у вас трансплантат твердой мозговой оболочки?

4. Лечили ли вас когда-нибудь экстрактами человеческого гипофиза?

G. Остальные моменты

Есть ли еще какие-нибудь опасения или вопросы здравоохранения, которые могут не позволить вам стать донором, и которые вы хотите обсудить?

(Пожалуйста, конкретизируйте) ————————————

При условии, что на один или более вопросов вы ответили да (за исключением вопросов, помеченных ’**’), или если вы сомневаетесь в своей пригодности, просим связаться вас с врачом Донорского центра. **Положительный ответ не требует личного осмотра.

Поиск по сайту: