Приложение 2. Опросник по состоянию здоровья донора во время более подробного анализа для конкретного пациента (подтверждающее типирование или клиническое исследование)

Опросник по состоянию здоровья донора во время более подробного анализа для конкретного пациента (подтверждающее типирование или клиническое исследование).

Мы применяем этот опросник, чтобы подтвердить вашу пригодность к донорству в соответствии с медицинскими рекомендациями, защищающими ваше здоровье как потенциального донора, а также здоровье пациента. Вопросы ниже посвящены многим факторам, которые могут не позволить человеку стать донором стволовых клеток. Перечисленные ниже вопросы не включают все ситуации, которые запрещают человеку донорство, таким образом, если у вас есть спорный вопрос или сомнения по поводу вашей пригодности, обратитесь к персоналу Донорского центра.

A. Вес

Ваш вес:

B. Вопросы по общему состоянию здоровья

1. Вы хорошо себя чувствуете?**

2. Вы курите?

3. Вы употребляете алкоголь регулярно?

4. Вас когда-нибудь отстраняли от донорства? Если да, какова была причина?

5. Вы на данный момент принимаете какие-либо медицинские препараты, включая аспирин?

6. За прошлый год проводили ли вам обширное или малое хирургическое вмешательство?

7. Были ли у вас необъяснимые лихорадки?

8. Попадали ли вы в серьезные аварии?

9. Проводили ли вам недавно какую-либо вакцинацию?

10. Страдали ли вы когда-нибудь таким серьезным заболеванием, как или были ли у вас такие симптомы, как:

[1] Желтуха?

[1] Болезнь сердца, высокое или низкое давление?

[1] Диабет?

[1] Инсульт?

[1] Разлитие желчи?

[1] Болезнь почек?

[1] Болезнь легких?

[1] Болезнь щитовидной железы?

[1] Тромбоз или флебит?

[1] Болезнь кишечника?

11. У вас когда-нибудь были такие заболевания?

[1] Ревматический полиартрит?

[1] Аллергия, астма?

[1] Судороги, конвульсии или заболевания нервной системы?

[1] Опухоль?

[1] Нарушение свертываемости?

[1] Проблемы с межпозвоночными дисками, такие как смещенный или поврежденный диск?

[1] Психические проблемы (депрессия)?

C. Вопросы, относящиеся к рискам анестезии

1. Вам когда-нибудь делали анестезию?**

2. Если да, были ли у вас какие-либо осложнения или реакции?

3. Кто-либо из вашей семьи сталкивался с проблемами, связанными с общей анестезией?**

D. Вопросы, относящиеся к инфекционным заболеваниям

1. Страдали ли вы в недавнее время или имели ли симптомы следующих болезней:

[1] СПИД/ВИЧ?

[1] Желтуха и гепатит?

[1] Малярия?

[1] Бруйеллез (подтвержденный)?

[1] Болезнь Чагаса?

[1] Сифилис?

[1] Туберкулез?

E. Вопросы, относящиеся к риску инфекций ВИЧ/HBV/HCV

1. Читали ли вы и поняли ли информацию по проблеме СПИДа (ВИЧ) и гепатита?**

Если вы подвержены риску СПИДа (ВИЧ) или гепатита, вам не разрешат стать донором на какое-то время. Сюда включены также сексуальные и другие тесные контакты с человеком, зараженным этой инфекционной болезнью. Следующие условия могут не позволить вам стать донором:

2. Принимали ли вы когда-нибудь наркотики?

3. Получали ли вы когда-либо деньги или наркотики за секс?

4. Для мужчин: был ли у вас секс с другим мужчиной?

5. Для женщин: насколько вы знаете, был ли у мужчины, с которым у вас были сексуальные отношения за прошедшие 12 месяцев, секс с другим мужчиной?

6. За прошедшие 12 месяцев был ли у вас сексуальный контакт с тем, кто:

[1] Имеет положительный статус ВИЧ или болеет гепатитом?

[1] Принимал наркотики?

[1] Получает или получал деньги за наркотики или секс?

7. Были ли вы подвержены возможности заражения гепатитом через контакт с членом семьи или через работу?

8. За последние 12 месяцев делали ли вам:

[1] Операцию?

[1] Трансплантацию тканей, таких как кость (включая костный порошок при посещении дантиста), связки, сухожилия, кожу?

[1] Пирсинг и/или татуировку?

[1] Лечение иглоукалыванием незарегистрированным практикующим врачом?

[1] Переливание крови или компонентов крови?

[1] Случайный укол иглой и/или контакт слизистой оболочки с кровью?

[1] Венерические болезни?

F. Вопросы, связанные с риском болезни Крейтцфельда - Якоба (CJD)

1. Была ли в вашей семье болезнь CJD?

2. Был ли у вас роговичный трансплантат?

3. Был ли у вас трансплантат твердой мозговой оболочки?

4. Лечили ли вас когда-нибудь экстрактами человеческого гипофиза?

G. Остальные моменты

Есть ли еще какие-нибудь опасения или вопросы здравоохранения, которые могут не позволить вам стать донором, и которые вы хотите обсудить?

(Пожалуйста, конкретизируйте) ————————————

При условии, что на один или более вопросов вы ответили да (за исключением вопросов, помеченных ’**’) или если вы сомневаетесь в своей пригодности, просим связаться вас с врачом Донорского центра. **Положительный ответ не требует личного осмотра.

Поиск по сайту: