ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ СЕПТИЧЕСКОГО

ШОКА

Септический шок - представляет собой системный ответ организма на инфекцию, выражающийся в развитии тяжелых системных расстройств, связанных с нарушением адекватной перфузии тканей и развитием гипотензии.

В акушерско-гинекологической практике очагом инфекции, в подавляющем большинстве случаев, является матка.

Развитию шока в подобной ситуации способствуют несколько факторов:

—беременная матка, являющаяся хорошими входными воротами для инфекции;

—сгустки крови и остатки плодного яйца (при внеболь-ничном или неполном аборте) являются хорошей питательной средой для микроорганизмов;

—особенности кровообращения беременной матки, способствующие легкому поступлению бактериальной флоры в кровеносное русло женщины;

—изменение гормонального гомеостаза (в первую очередь, эстрогенного и гестагенного);

—гиперлипидемия беременных, облегчающая развитие шока.

Клинически развитию септического шока предшествует гипертермия (температура тела повышается до 39-41 С, держится 1-3 сут, затем критически падает на 2-4 С до субфебрилитета, а иногда и нормальных цифр). Артериальное давление резко снижается без предшествующей кровопотери, либо снижение АД не соответствует ей.

— септическим шоком может осложниться акушерский перитонит.

Выделяют:

— гипердинамическую или "теплую" фазу (систолическое АД снижается до 80-90 мм рт.ст., причем держится недолго от 15-30 мин до 1-2 часов)

— гиподинамическую или "холодную" фазу септического шока (резкое и длительное снижение артериального давления, иногда даже ниже критических цифр, выраженная тахикардия до 120-140 ударов в минуту. Шоковый индекс превышает 1,5 (при норме 0,5) выраженная одышка 30-60 дыхательных движений в минуту, расстройство сознания, боли в грудной клетке, конечностях, пояснице, животе, олигурия вплоть до анурии, петехиальная сыпь, некроз участков кожи)

— необратимый шок (анурия дыхательная и сердечная недостаточность, кома)

На клиническую картину септического шока часто наслаиваются симптомы острой почечной и дыхательной недостаточности, а также кровотечения вследствие прогрессирования синдрома ДВС крови.

Мероприятия по борьбе с шоком:

1. восстановление тканевого кровотока;

2. коррекция метаболических нарушений;

3. поддержание адекватного кровотока.

— Две первые задачи решаются путем проведения инфу-зионной терапии для борьбы с гиповолемией и восполнения ОЦК (предпочтительнее использовать производные декстра-на 400-800 мл ргополиглюкина) или неогемодез в количестве 400 мл.

— Для повышения коллоидо-осмотического давления применяют белковые препараты: 400 мл 5-10% раствора альбумина.

— Гемотрансфузия (периливание эритроцитарной массы) осуществляется, если гематокрит ниже 30 (объемом 300-500 мл срок хранения не более 3-х дней), если септический шок развивается на фоне кровопотери, то гемотрансфузии должны соответствовать объему кровопотери.

— В состав инфузионной терапии включается 10% или 20%

раствор глюкозы в количестве 300-500 мл с адекватными дозами инсулина.

Скорость и количество вливаемой жидкости зависят от реакции больной на проводимую терапию (АД, ЦВД, частота пульса, минутный диурез должны оцениваться после инфу-зии каждых 500 мл жидкости). Общее количество жидкости составляет 3000-4500 мл, но может доходить до 6000 мл.

— на фоне восполнения ОЦК внутривенно вводят сердечные гликозиды (0,5-1 мл 0,05% раствора строфантина, или 0,5-1 мл 0,06% раствора коргликона, или 1-2 мл 0,02% раствора целанида (изоланида), 1-2 мл 0,025 % раствора дигоксина) на 20 мл 40% раствора глюкозы.

— Применяются кортикостероиды: одномоментно вводится 250-500 мг гидрокортизона, или 60-120 мг преднизолона, или 8-16 мг дексаметазона. Через 2-4 часа введение препарата повторяется (критерии эффективности применения препаратов - общее состояние, окраска и температура кожных покровов, артериальное давление, почасовой диурез). В сутки вводится 1000-3000 мг гидрокортизона или эквивалентные дозы преднизолона и дексаметазона. Применение таких дозировок в течении 1-2 дней.

Антибактериальная терапия является экстренной, применяют: ампициллина натриевую соль по 1,5-2 г каждые 4 часа внутримышечно или внутривенно на 40 мл изотонического раствора натрия хлорида. Суточная доза - 12 г. цефалоспорины: цефалоридин (цепорин), цефазолин (кефзол), цефалексин по 1 г каждые 4 часа или по 2 г каждые 6 часов внутримышечно или внутривенно. Суточная доза - 8 г. Аминогликозиды в максимальной суточной дозе: канамицина сульфат - 2 г (по 0,5 г каждые 6 часов), амикацин - 2 г (по 0,5 г каждые часов). Аминогликозиды обычно вводятся внутримышечно, но в тяжелых случаях разовая доза препарата вводится внутривенно капельно в течение 2-3 дней на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, скорость введения 60-80 капель в минуту. Левомицетина сукцинат натрия внутримышечно или внутривенно по 1 г через 6-8 часов, максимальная суточная доза - 4г.

Тиенам по 1000 мг 4 раза в сутки через 6 часов (суточная доза 4 г.) внутривенно капельно на растворителе за 60 минут.

Ципринол внутривенно капельно 2 раза в сутки по 400 мг (инфузия короткая продолжается 60 минут)

— Препараты метронидазола по 100 мл 0,5% раствора 2-3 раза в сутки

— Ликвидация очага инфекции.

— После восполнения ОЦК под контролем АД применяют вазодилятаторы: 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 2 мл 2% раствора папаверина, 2-4 мл 2% раствора но-шпы. Комп-ламин- 15% раствор 2 мл внутривенно очень медленно.

— Для коррекции ацидоза 500 мл лактосола, 500 мл рин-гер-лактата или 150-200 мл 4-5% раствора натрия бикарбоната. Точное количество раствора определяется в зависимости от дефицита оснований.

— Для улучшения окислительно-восстановительных процессов показано введение 5% раствора глюкозы, 1-2 мл 6% раствора витамина В₁, 1-2 мл 5% раствора витамина В6, 400-500 мкг витамина В₁₂,100-200 мг кокарбоксилазы, 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, а также 10-20 мл эссенциа-ле, 2 мл сирепара или других гепатотропных средств.

— С целью восстановления электролитного дисбаланса показано применение панангина в количестве 10-20 мл или 4% раствора калия хлорида в количестве 10-20 мл, 10 мл 10% раствора кальция хлорида, (возможно применение полиионного раствора: на 1 л 25% раствора глюкозы 3 г калия хлорида, 0,8 г кальция хлорида и 0,4 г магния хлорида)

— Оксигенотерапия ингаляции 100% увлажненным кислородом, при падении парциального давления кислорода ниже 8-9,3 кПа (60-70 мм рт.ст.), переход на ИВЛ.

— Применение диуретиков лазикс по 80-120 мг каждые 3-4 часа, маннитол- 15% раствор 200 мл внутривенно капельно-.(стойкая анурия при восполненном объеме циркулирующей крови диктует обязательное ограничение вливаемой жидкости до 700-1000 мл\сут).

— Профилактика и лечение ОПН, ОДН и ДВС синдрома

— После выписки из стационара диспансерное наблюдение в течение 5 лет с целью выявления и лечения возможных отдаленных последствий перенесенного септического шока: хронической почечной недостаточности, синдрома Шихана, диэнцефального синдрома по типу болезни Иценко-Кушин-га, диабета, синдрома Уотерхауса-Фридериксена.

ЛИТЕРАТУРА

1. Э К.Айламазян, И.Т.Рябцева Неотложная помощь при экстримальных состояниях в гинеколо!ии- Издательство НГМА-Медицинская книга- 1997 г.

2 Р.Броун Сепсис и септический шок- 1998 г.

3. Справочник Видаля. Лекарственные препараты в России- справочник. М.: Астра Фарм Сервис, 1998 г.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЭКЛАМПТИЧЕСКОЙ КОМЕ

ЭКЛАМПСИЯ — характеризуется развитием тонико-кло-нических судорог на фоне преэклампсии. Встречается в 0,2-0,5% случаев всех беременностей.

В зависимости от времени возникновения первых судорог относительно родов выделяют:

— дородовую (75% всех случаев эклампсий);

— послеродовую (более 50% случаев развивается в первые 48 часов после родов);

— и эклампсию в родах.

Предвестниками судорог могут быть головная боль, боль за грудиной, нарушение зрения. После первых судорог могут быть последующие, всего их может быть от 10 до 100 и более в тяжелых случаях экламптического статуса. Смерть может наступить из-за массивного кровоизлияния в мозг. При церебральных геморрагиях может развиваться гемиплегия. При отсутствии адекватного лечения развивается экламптическая кома.

Потеря сознания может быть внезапной без приступа судорог - "эклампсия без эклампсии".

Необходимо проводить дифферинциальный диагноз эклампсии с энцефалитом, менингитом, разрывом аневризмы мозговых сосудов, истерией.

Неотложные мероприятия:

1. Восстановление проходимости дыхательных путей (интубация трахеи), аспирация содержимого ротоглотки, катетеризация центральной вены и мочевого пузыря, трансназальная катетеризация желудка для эвакуации секрета и профилактики синдрома Мендельсона во время проведения интен-

сивной терапии.

2. Индивидуальная палата с интенсивным круглосуточным наблюдением медицинского персонала (ОРИТ).

3. Наличие дыхательной аппаратуры для ингаляции закиси азота и кислорода или проведения ИВЛ.

4. Кардиомонигорное наблюдение.

5. Клинико-биохимический контроль основных показателей.

6. Противосудорожная магнезиальная терапия: сульфата магния вводят внутривенно медленно (в течение 5 мин) - 12 мл 25% раствора. Вместе с тем вводят внутримышечно 4,5-6 г магния сульфата в зависимости от масси тела больной, в среднем 0,1 г\кг, а затем повторяют эту дозу каждые 6 часов внутримышечно. Суточная доза от 21 до 27 г (в зависимости от массы тела). Перед введением раствора магния сульфата обязательна проверка коленных рефлексов (наличие живых рефлексов), частоты дыхания не менее 14 за 1 мин и диуреза не менее 30 мл в час, а также в\м иньекция 2-3 мл 0.5% раствора новокаина.

7. Нейролептанальгезия (седуксен 25-40 мг внутривенно, тиопентал натрия или гексенал по 200-300 мг внутримышечно каждые 4 часа; дроперидол 150-300 мг, 2% раствор проме-дола - 1,0 каждые 4 часа или 1% раствор морфина гидрохлорида - 1,0 каждые 6 часов).

8. Инфузионная терапия проводится в обьеме не более 20-30% ОЦК при наличии следующих условий:

— положительный диурез, когда обьем выведенной жидкости (не менее 600 мл в сутки) превышает обьем введенной;

— нормализации артериального давления (уменьшение артериальной гипертензии);

— при нормальном венозном давлении, отсутствии симптомов угрозы развития отека легких или кровоизлияния в мозг.

Инфузионная терапия проводится под контролем ЦВД, гематокрита и почасового диуреза из расчета 15-20 мл\кг в сутки, скорость инфузии - 75-100 мл\час, соотношение колло-

идов и кристаллоидов 2:1 с ограниченным введением декст-ранов.

Реополиглюкин 5-6 мл\кг с 2 мл 2,5% раствора ксантинола никотината или 5 мл трентала; 10% раствор альбумина - 200 мл, неогемодез по 100мл каждые 6 часов в сочетании с 2,4% раствором эуфиллина и 10-20 мг лазикса, унитиол- 10 мл каждые 12 часов. Для улучшения реологических свойств крови -торможения агрегации эритроцитов и тромбоцитов, улучшения микроциркуляции, снижения АД и улучшения мозгового кровообращения (30% раствор токоферола ацетата - 2 мл 2 раза в сутки внутримышечно, 1% раствор глутаминовой кислоты 100-150 мл; дексаметазон по 4 мг 4 раза в сутки внутривенно капельно; рибоксин по 10 мл 2 раза в сутки, липоста-бил или ессенциале по 5 мл 3 раза в сутки внутривенно; пира-цетам по 5 мл 4 раза в сутки (после купирования судорог); цитохром С по 5 мл 2 раза в сутки).

9. Антигипертензивная терапия: 5% раствор пентамина -2-3 мл на 5% растворе глюкозы внутривенно капельно. Вводить медленно, под контролем АД, не допуская снижения последнего ниже 20% от исходного.нанипрус 30 мг внутривенно капельно, пентамин можно вводить и внутримышечно по 1 мл 5% раствора каждые 4-6 часов.

10. На фоне нейролептанальгезии хороший гипотензивный эффект оказывает внутривенное введение эуфиллина (2,4%-10 мл) каждые 3-4 часа (можно чередовать с введением папаверина 2% раствора - 2 мл или но-шпы 2% раствора 2-4 мл внутривенно).

11. Гепаринотерапия показана только при лабораторно подтвержденной коагулопатии потребления. Лучше всего использовать реополиглюкин-гепариновую смесь из расчета 5-6 мл реополиглюкина и 340 ЕД гепарина на 1 кг массы тела больной (так, при массе 60 кг вводят 300 мл реополиглюкина и 21000 ЕД гепарина). Половину рассчитенного количества гепарина вводят внутривенно капельно (20 капель\мин) с полной дозой реополиглюкина. Оставшийся гепарин вводят каждые 4-6 часов на протяжении суток подкожно одинаковыми

дозами. При достижении клинического эффекта переходят на ежедневное подкожное введение гепарина каждые 4-6 часов, реополиглюкин вводят через 1-3 дня. После нормализации показателей дозу гепарина следует снижать постепенно, с теми же интервалами, что и между введениями. При использовании такой смеси необходим обязательный контроль гематок-рита, содержания фибриногане и показателей свертывающей системы крови. При введении смеси допустимо снижение свертываемости крови не более, чем в 2 раза в сравнении с нормой.

12. При явных симптомах диссеминированного внутрисо-судистого свертывания, когда концентрация фибриногена ниже 2 г\л, тромбоцитов - ниже 150 тыс., реополиглюкин-ге-париновую смесь необходимо вводить с плазмой, в которой имеется антитромбин-Ш, необходимый для того чтобы проявились противосвертывающие свойства гепарина (при ДВС-синдроме антитромбин -III в плазме больной отсутствует).

13. Дегидратационная терапия может проводиться только после нормализации осмотического и онкотического давления и микроциркуляции для исключения водной интоксикации, развития внутричерепной гипертензии и отека мозга. Диуретики противопоказаны при нарушении фильтрацион-ной способности почек, анурии и высоком АД (более 150 мм рт.ст.). Разовая доза лазикса 0,04 г внутривенно одномоментно, которую при необходимости можно повторить через 4-6 часов; общее количество лазикса- не более 0,1-0,12 г.

Инфузионную, дегидратационную и диуретическую терапию можно проводить под контролем гематокрита и диуреза. Снижение гематокрита ниже 30% свидетельствует о чрезмерном разведении крови, обеднении ее кислородом и об анемии. Повышение гематокрита выше 45% свидетельствует о гемоконцентрации- повышении вязкости, ухудшении микроциркуляции, повышении периферического сопротивления и АД. Чрезмерный диурез способствует гиповолемии и спазму периферических сосудов.

14. При олигурии предварительно вводят эуфиллин, сер-

дечные гликозиды и глюкозо-новокаиновую смесь для усиления клубочковой фильтриции и снятия спазма мелких периферических сосудов. После этого вводят 0,02 г лазикса.

ЛИТЕРАТУРА

1 Методичні рекомендації МОЗ України - Ведення вагітності та пологів при пізніх гестозах, їх прогнозування, діагностика і профілактика.- Київ. 1999 рік.

2. Методичні рекомендації МОЗ України - ДДМА- Інтенсивна терапія коматозних станів різного походження -Дніпропетровськ. 2000 рік.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Виды диабетических ком:

— кетоацидотическая

— гиперосмолярная

— гиперлактацидемическая

— гипогликемическая

Кетоацидотическая кома- осложнение сахарного диабета, обусловленное отравлением организма и в первую очередь ЦНС кетоновыми телами, обезвоживанием и сдвигом кислотно-щелочного состояния в сторону ацидоза. Следует различать также понятия "кетоацидоз" и "кетоацидотическое состояние". Кетоацидоз характеризуется лишь биохимическими сдвигами, а кетоацидотическое состояние - клиническими (в первую очередь нервно-психическими) нарушениями. Кетоацидотическая кома наблюдается у 1-6% больных, госпитализированных по поводу сахарного диабета.

Причины возникновения:

— поздняя диагностика сахарного диабета, самолечение, неправильное или позднее лечение;

— физическая травма, ожоги, отморожение, психическая травма.

Клинически различают следующие стадии:

— легкое кетоацидотическое состояние (слабость, вялость, повышенная утомляемость и сонливость, апатия, тошнота, иногда рвота, головная боль, распирающего характера, ней-ромиалгии, полидипсия и полиурия, появляется запах ацетона в выдыхаемом воздухе);

— выраженное кетоацидотическое состояние (сонливость и оглушенность); 38

— тяжелое кетоацидотическое состояние (сопор);

— кома (поверхностная, выраженная, глубокая и терминальная).

Кетоацидотическое состояние может иметь следующие варианты:

— сердечно-сосудистый (превалирует сердечная или сосудистая недостаточность - коллапс);

— желудочно-кишечный (клиническая картина острого живота, холеры);

— почечный (на первый план выступают дизурические явления, гиперазогемия, протеинурия, цилиндрурия, а ацетону-рия и глюкозурия отсутствуют из-за резкого клубочковой фильтрации);

— энцефалопатический (клиническая картина нарушения мозгового кровообращения).

Лабораторные данные: в период прекомы сахар крови превышает 16,6 ммоль\л, при коме содержание сахара достигает 55,5 ммоль\л и выше (нормальные показатели 4,4-6,6 ммоль1п). Резко возрастает кетоз - 172,2 ммоль\л (норма- 0,9-1,7 ммоль\л).

РН крови снижается до 7,2 и ниже (норма - 7,45). Уровень стандартного бикарбоната снижен (норма- 20-27 ммоль \л). В анализах крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево, повышено СОЭ, количество гемоглобина и эритроцитов повышено. Повышается количество триглицеридов, холестерина, остаточного азота, мочевины. При гипокалие-мии (содержание калия - ниже 3,5 ммоль\л) появляется бледность, слабость, гипорефлексия.

Лечение:

1. Применение простого быстродействующего инсулина (по схеме: ввести сразу 100-200 ЕД инсулина, из них 50 ЕД внутривенно капельно, а оставшуюся часть 50 ЕД - внутримышечно. Вводят внутривенно капельно на изотоническом растворе натрия хлорида со скоростью не превышающей 50 ЕД\30 мин). Если в течение первых 3-4 часов с момента начала выведения

больного из комы содержание сахара в крови не снижается и сотояние не улучшается, повторяют внутривенное и внутримышечное введение половинной дозы инсулина (50-100 ЕД) каждые 2 часа.

2. Для борьбы с дегидратацией и интоксикацией одновременно с началом инсулинотерапии (при нормальной осмоляр-ности крови, которая составляет 285-295 мосмоль\л) внутривенно капельно вводят изотонический раствор натрия хлорида или раствора Рингера (не менее 1 л в течение 1 -2 часов).

3. Оксигенотерапия на всех этапах выведения пациетнки из комы (увлажненный кислород через носовые катетеры со скоростью не более 5-8 л\мин).

4. Для предупреждения развития сердечно-сосудистой недостаточности или для ее устранения сразу после установления диагноза кетоацидотической комы начинают подкожное введение кордиамина по 2 мл или 20% раствора натрия кофе-ин-бензоата по 1 -2 мл каждые 3-4 часа (лечение проводят под контролем АД и частоты пульса). При выраженной тахикардии вводят внутривенно 0,25-0,5 мл 0,05% раствора строфан-тина или 1 мл 0,06% раствора коргликона на изотоническом растворе натрия хлорида.

5. Во избежание гипогликемии через 3-4 часа от начала лечения инсулином, если уровень глюкозы снизился до 11,1-13,9 ммольУл переходят на инфузию 5% раствора глюкозы с инсулином.

6. Коррекция электролитных и кислотно-основных нарушений: для устранения гипокалиемии под контролем уровня калия в крови (если уровень калия в крови ниже 4,5 ммоль\л) приступают к внутривенному введению калия хлорида из расчета 2-3 г на каждый литр вводимой жидкости со скоростью 500 мл за 3 часа. (При развитии гипокалиемического криза калия хлорид вводят внутривенно капельно в дозе 2 г на 5% растворе глюкозы в течении 15 мин под контролем ЭКГ).

Для борьбы с ацидозом применяют натрия бикарбонат 2,5% раствор в дозе 100 ммоль\ч (336 мл\ч) под контролем РН крови (до уровня РН крови 7,0).

Во избежание гипохлоремического состояния внутривенно вводят 10-20 мл 10% раствора натрия хлорида.

7. При стойко пониженном артериальном давлении назначают дезоксикортикостерона ацетат (ДОКСА) внутримышечно 1-2 мл 0,5% раствора.

8. По мере улучшения состояния в рацион включают легкоусвояемые углеводы при одновременном исключении на 7-10 дней жиров и ограничении белков.

ЛИТЕРАТУРА

1. Методичні рекомендації МОЗ України - Інтенсивна терапія коматозних станів різного походження - Дніпропетровськ, ДДМА - 2000 рік.

2. В.В.Потемкин - Неотложные состояния в клинике эндокринных болезней- Библиотека практического врача -М.:Медицина, 1984г.

3. Терапевтический справочник Вашингтонского университета: Пер. с англД под ред. М.Вудли, А.Уэлон. - М.: Практика, 1995 г.

4. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: справочник. М.: Астра Фарм Сервис, 1998 г.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЕ

Гипогликемическая кома - состояние организма, обусловленное резким падением содержания сахара в крови с последующим снижением утилизации глюкозы мозговой тканью и гипоксией мозга.

Причины возникновения:

— беременность и лактация

— передозировка вводимого инсулина

— недостаточный прием углеводов при введении обычной дозы инсулина, длительный перерыв в приеме пищи

— при понижении инсулининактивирующей способности печени

— следствие заболеваний печени ижелудочно-кишечного тракта (циррозы, холециститы, холангиты и т.д.)

— гипотиреоз, синдром Шиена и другие заболевания эндокринной системы

Клиника: приступы гипогликемии возникают, как правило, внезапно. Легкие гипогликемические состояния сопровождаются чувством голода, небольшим ознобом, потливостью, общей слабостью, побледнением лица. Если приступ гипогликемии затягивается, присоединяется головная боль, головокружение, резкая слабость, беспокойство, тошнота, иногда рвота, тахикардия, парестезии. Возникают галлюцинации и страх, могут наблюдаться тонические и клонические судороги. Затем сознание становится спутанным. Температура тела обычно нормальная. Запаха ацетона изо рта нет. Дыхание нормальное.

При отсутствии адекватной терапии или при недостаточности компенсаторных механизмов (недостаточная продукция кортизола, катехоламинов) период возбуждения сменяется потерей сознания и развитием глубокой комы с арефлексией,

понижением температуры тела, брадикардией, снижением артериального давления, адинамией, прекращением потоотделения и судорог. Возможен летальный исход.

Лабораторные данные:

— резкое снижение уровня сахара в крови, в ряде случаев гипогликемия может наступать и при очень высоком содержании сахара в крови, если происходит его быстрое и резкое уменьшение (например, с 22,2 ммоль\л до 11,1 ммоль\л),

Интенсивная терапия:

1. для купирования легкого гипогликемического состояния (без потери сознания) больному достаточно съесть, примерно, 100 г белого хлеба или выпить раствор сахара (1 столовая ложка сахара на 1\2 стакана воды). При необходимости прием сахара можно повторять до полного устранения гипогликемии с промежутками примерно в 10-15 мин.

2. При тяжелых гипогликемических состояниях, сопровождающихся потерей сознания немедленно внутривенно струй-но вводят 40-100 мл 40% раствора глюкозы. При отсутствии эффекта внутривенное введение 50 мл 40% раствора глюкозы повторяют.

3. Если сознание не восстанавливается, переходят на внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы, до исчезновения гипергликемии.

4 В ряде случаев можно прибегнуть к внутривенному и ни внутримышечному введению гидрокортизона по 150-200 мг, можно прибегнуть к подкожному введению 0,5-1 мл 0,1%рас-вора адреналина.

5. Если после устранения гипогликемии больная не приходит в сознание, то следует продолжать внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы. 4 раза в сутки внутривенно капельно вводят глюкокортикоиды (75 мг гидрокортизона или 30 мг преднизолона).

6. Для улучшения метаболизма глюкозы вводят внутримышечно 100 мгкокарбоксилазы и 5,0-5% раствора аскорбиновой кислоты.

7. При необходимости вводят сосудистые средства, дают увлажненный кислород через носовые катетеры.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЙ КОМЕ

Гиперосмолярная кома - осложнение сахарного диабета, в основе которой лежат гиперосмолярность крови, резко выраженная внутриклеточная дегидратация и отсутствие кетоаци-доза.

Причины развития:

— у лиц с нераспознанным до этого или плохо леченным сахарным диабетом;

— вследствии резкой дегидратации организма (из-за рвоты, поноса, ожогов, отморожений, кровотечений, при обильном мочеиспускании);

— длительное лечение мочегонными и стероидными препаратами (глюкокортикоидами и иммунодепресантами);

— избыточное введение углеводов, хирургические вмешательства, интеркуррентные инфекции, панкреатит, гастроэнтерит.

Дифферинциальная диагностика основывается на отсутствии запаха ацетона в выдыхаемом воздухе и кетоацидоза, резко выраженнной гипергликемии и осмолярности крови, наличии неврологической симптоматики (патологический симптом Бабинского, мышечный гипертонус, двухсторонний нистагм и т.д.). Помимо сахарного диабета гиперосмолярный синдром может наблюдаться при назначении тиазидовых ди-уретиков при печеночно-почечной недостаточности.

Лабораторные данные:

1. Выраженная гипергликемия от 55,5 - 111,1 и даже до 200 ммоль\л.

2. Повышение осмолярности крови до 500 мсомоль\л (норма 285-295 мосмоль\л).

3. При отсутствии кетоацидоза отмечается гиперхлоремия, гипернатриемия, повышение уровня общего белка сыворотки крови, остаточного азота (до 16 ммоль\л), мочевины.

4. Отмечается высокие показатели гемоглобина, гематок-рита, лейкоцитов.

5. Уровень бикарбонатов и РН крови в пределах нормы.

6. Выражены глюкозурия и гипонатрийурия.

Алгоритм действий врача:

Основное внимание уделяется устранению дегидратации путем введения больших количеств жидкости и уменьшению гипергликемии введением инсулина.

1. Для борьбы с дегидратацией вводят гипертонический раствор натрия хлорида со скоростью 500-600 мл\час, гипотонический 0,45% раствор натрия хлорида со скоростью 500-800 мл\час (суточный обьем не более 6-10 литров) до нормализации осмолярности крови.

2. Для уменьшения гипергликемии под контролем содержания сахара в крови внутримышечно и внутривенно капель-но вводят инсулин в разовой дозе 50 ЕД (половину дозы внутривенно и половину внутримышечно). При имеющейся гипотонии инсулин рекомендуется применять только внутривенно. Затем вводят каждый час по 25 ЕД внутривенно капельно и внутримышечно до уровня гликемии 14 ммоль\л.

3. При снижении уровня сахара в крови до 13,88 ммоль\л вместо гипотонического раствора натрия хлорида начинают введение 5% раствора глюкозы с инсулином внутривенно капельно до 1 литра.

4. При гипокалиемии под контролем содержания калия в крови и ЭКГ применяют внутривенно калия хлорид 20 ммоль-\час (4-12 г\сут).

5. Для улучшения микроциркуляции и нормализации реологических свойств крови - реополиглюкин 400 мл внутривенно капельно.

6. Для профилактики тромбозов назначают гепарин по 5000-6000 ЕД 4 раза в сутки под контролем свертывающей

системы кровию

7. При стойко пониженном артериальном давлении назначают внутримышечно 1-2 мл 0,5% раствора ДОКСА. Внутривенно капельно вводят свежезамороженную плазму, неогемодез (400 мл) по 50-100 мл 4 раза в сутки, 10-20% раствор альбумина до 200 мл.

ЛИТЕРАТУРА

1. Методичні рекомендації МОЗ України - Інтенсивна терапія коматозних станів різного походження.Під редакцією д.м.н., професора Л.В.Усенко - Дніпропетровськ, ДДМА, 2000

р.

2. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. - М.: Медицина, 1994. -368с.

3. Терапевтический справочник Вашингтонского университета: Пер. с англ\ под ред. М.Вудди, А.Уэлон. - М.: Практика, 1995 г.

4. Бертрам Г. Катцунг Базисная и клиническая фармакология: в 2-х т. Том 1\ пер. с англ. - М. - СПб.: Бином-Невский Диалект, 1998г.

5. Справочник Видаль, Лекарственные препараты в России: справочник. М.: Астра Фарм Сервис, 1998 г.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ У БЕРЕМЕННЫХ

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК чаще всего развивается при остром трансмуральном инфаркте миокарда в результате снижения сократимости левого желудочка. Причинами его могут быть также тахи- и брадиаритмии. Нарушение внутрисер-дечной гемодинамики (разрыв межжелудочковой перегородки и хорд, тромб в предсердии), тампонада сердца.

При шоке развивается:

— артериальная гипотония - систолическое АД 80 мм рт.ст. и менее,

— олигурия - мочи 20 мл\ч и менее;

— появляется спутанность сознания и нарушается периферический кровоток (бледность кожи, снижение ее температуры)

При истинном кардиогенном шоке, обусловленном нарушением сократительной функции сердца, основой лечения является применение средств, оказывающих положительное инотропное и прессорное действие (норадреналин, допамин, изопротеренол и др)

В развитии рефлекторного шока имеет значение нарушение регуляции сосудистого тонуса, которое приводит к депонированию крови и выходу жидкой ее части в интерстициаль-ное пространство При этом снижается обьем циркулирующей крови, приток крови к сердцу и давление наполнения левого желудочка В таких случаях применяют плазмозаменители и т п Восстановление объема циркулирующей крови может привес ги к быстрому исчезновению симптомов шока

1 Симпатомиметические амины воздействуют на альфа- и бета-адренорецепторы сердца и вызывают увеличение сократимости миокарда, сужение или расширение сосудов

— Норэпинефрин - увеличивает минутный объем сердца и повышает АД, вследствие чего улучшается кровоток в коронарных артериях и сосудах головного мозга. Для устранения влияния норадреналина на альфа-адренорецепторы, которое сопровождается спазмом периферических сосудов, его иногда комбинируют с фентоламином.

Препарат вводят внутривенно капельно на физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы (введение и концентрацию регулируют в зависимости от уровня систолического АД, которое должно повышаться до 100-110 ммрт.ст.) Средние эффективные дозы составляют 4-16 мкг\мин.

— Допамин - наряду с эффектами норэпинефрина обладает уникальным по сравнению с другими симпатомиметика-ми свойством: наряду с мощным инотропным эффектом он оказывает дилятируещее действие на сосуды почек, сердца, мозга и кишечника и улучшает их кровообращение.

Перед введением допамина необходимо восстановить обьем циркулирующей крови, так как на фоне гиповолемии сильнее проявляется его гипотензивное действие. ЦВД должно быть на уровне 100-150 мм вод.ст. Допамин применяют внутривенно по 50 мг в 250 млд изотонического раствора на-грия хлорида. Вводят капельно по 175 мкг\мин, постепенно увеличивая дозу до 300 мкг\мин

2. При снижении ЦВД менее 100-120 мм вод.ст. показано введение плазмозаменителей. Предпочтительно использовать низкомолекулярный декстран реополиглюкин. Вводят внутривенно по 150-200 мл в течение 10 мин. Если показатели центральной гемодинамики (ЦВД, конечное диастолическое давление левого желудочка, давление в легочной артерии) повышаются незначительно и быстро снижаются до исходного уровня, необходимо продолжать инфузию до стабилизации показателей

ЛИТЕРАТУРА

1. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. - М.:Ме-дицина, 1994.-368 с.

2. Терапевтический справочник Вашингтонского университета: Пер. с англА под ред. М.Вудли, А.Уэлон.- М..'Практика, 1995г.

3. Справочник Видаля. Лекарственные препараты в России: справочник. М.:Астра Фарм Сервис, 1998 г.

ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ ПРИ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ

Отек легких - развивается в результате острой сердечной недостаточности, причинами которой могут быть тяжелые заболевания сердца (острый инфаркт миокарда, миокардит, тампонада сердца и др.), нарушения ритма (пароксизмальные тахикардии, фибрилляции желудочков, полная предсердно-же-лудочковая блокода, асистолия), гиперотонический криз, резкое увеличение обьема циркулирующей кров.и (острый гло-мерулонефрит).

Лечение отека легких направлено:

— на уменьшение кровенаполнения малого круга кровообращения;

— предупреждение пропотевания жидкой части крови в альвеолы.

С этой целью используют следующие лекарственны средства:

— наркотические анальгетики, вазодилятаторы, диурети-ки (снижающие приток венозной крови к правым отделам сер-дца);

— вазодилятаторы (увеличивающие отток крови из сосудов легких за счет уменьшения сосудистого сопротивления);

— сердечные гликозиды, ингибиторы фосфодиэстеразы, бета-адреномиметики (увеличивающие отток крови из сосудов легких за счет повышения сократительной способности миокарда).

1. Промедол- наркотический анальгетик - парентерально по 1-2 мл 1-2% раствора

2. Фентанил - синтетический наркотический анальгетик -(оказывает сильное, быстрое, но кратковременное действие 15-

30 мин после внутривенного введения) - вводят по 1-2 мг (0,055% раствор) внутривенно или внутримышечно, его можно сочетать с нейролептиками.

3. Дроперидол - препарат группы нейролептиков- (оказывает максимальный эффект через 10 мин после введения, длится в течение 30 мин и значительно ослабевает к концу 3-4 -го часа)- применяют по 2-4 мл 0,25% раствора внутривенно вместе с фентанилом.

4. Фуросемид (лазикс)- при внутривенном введении диуретический эффект наступает уже через 5 мин, достигает максимума через 30 мин и продолжается в течение 2 часов. Однократные дозы фуросемида варьируют в широких пределах от 20 до 160 мг и зависят от тяжести состояния и эффективности препарата при предыдущих приемах.

5. Нитроглицерин - венозный вазодилятатор вызывает уменьшение преднагрузки и снижение давления наполнения левого желудочка, способствуя таким образом, уменьшению венозного застоя в легких. При появления первых признаков отека легких нитгоглицерин дают под язык (0,5-1 мг), при необходимости повторно каждые 10-15 мин. Наиболее эффективно внутривенное капельное введения нитроглицерина (10-20 мг в 100-200 мл 5% раствора глюкозы). При этом систолическое АД следует поддерживать на уровне не менее 100-110 мм рт.ст.

6. В случаях, когда отек легких вызван повышением АД, применяют ганглиоблокаторы Пентамин (0,5-1 мл 5% раствора в 20-40 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы), бензогексоний (0,5-1 мл 2% раствора в 20-40 мл изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы). При введении препаратов не следует допускать снижения АД более чем на 1\3 от исходного уровня.

7. Эуффилин, который оказывает бронходилятируещее действие и прямое стимулирукющее действие на миокард, снижает давление в легочной артерии, вызывает уменьшение пред-нагрузки в результате умеренной вазодилятации, также подавляет канальцевую реабсорбцию натрия и увеличивает по-

чечный кровоток и клубочковую фильтрацию, что приводит к повышению диуреза. СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ, что при быстром введении препарат способен вызвать выраженную артериальную гипотонию. Вводят внутривенно медленно в течение 4-5 мин (по 10-20 мл 2,4% раствора в 10-20 мл 20-40% раствора глюкозы) или капельно в течение 2-2,5 ч (10-20 мл препарата в 50 мл 5% раствора глюкозы). Кардиостимулирую-щее действие эуффилина продолжается в течение 20-30 мин после однократной внутривенной иньекции.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ И ВЫБОР ПРЕПАРАТОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ВАРИАНТАХ ОТЕКА

ЛЕГКИХ

1. Больному придать положение сидя или полусидя со спущенными с кровати ногами (что способствует депонированию части крови в сосудах нижних конечностей и уменьшению венозного возврата к сердцу).

2. Начинать терапию с внутривенного введения наркотических анальгетиков и нейролептиков, которые оказывают быстрое седативное действие, устраняет возбуждение, уменьшает одышку, снижая пред- и постнагрузку сердца

3. Дальнейший выбор препаратов определяется уровнем систолического АД см. таблицу

4. Для уменьшения вспенивания богатой белком жидкости, проникшей в альвеолы и трахеобронхиальное дерево, рекомендуется кислород пропускать через увлажнитель с пе-ногасителями (этиловый спирт), в концентрациях достаточных для противовспенивающего эффекта (50%).

5. У больных, как правило, наблюдается бронхоспазм, для улучшения альвеолярной вентиляции внутривенное введение эуфиллина.

ЛИТЕРАТУРА

1. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. - М.: Медицина, 1994.-368с.

2. Терапевтический справочник Вашингтонского университета: Пер. с англД под ред. М.Вудли, А.Уэлон. - М.гПрак-тика, 1995 г.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ АСФИКСИИ

НОВОРОЖДЕННЫХ

(СОГЛАСНО ПРИКАЗА МОЗ УКРАИНЫ

№4 ОТ 05.01.1996 Г.)

Асфиксия - это, по определению академика Г.М.Савельевой, терминальная стадия любой патологии плода, в том числе и гипоксии. Для асфиксии характерно отсутствие дыхания или наличие нерегулярных и неэффективных дыхательных движений при сохранении сердечной деятельности.

С целью диагностики и определения необходимости медицинской помощи состояние новорожденного оценивается по шкале Апгар через 1 и 5 минут после рождения (таб. 1). Установлена связь между низкими показателями по шкале Апгар и увеличением заболеваемости и смертности.

Оценка через одну минуту после рождения помогает определить вероятность асфиксии и необходимость искусственной вентиляции легких; оценка через 5 минут более надежно определяет вероятность выживания, неврологических осложнений и имеет прогностическое значение. Общая оценка в 8-10 баллов служит показателем здорового новорожденного.

В зависимости от оценки по шкале Апгар выделяют три степени асфиксии новорожденных:

1. 6-7 баллов - легкой степени тяжести;

2. 4-5 баллов - средней степени тяжести;

3. 0-3 баллов - асфиксия тяжелой степени.

Для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий необходима организация поэтапного интенсивного наблюдения и лечения с учетом риска развития у новорожденных дезадаптационных синдромов.

Таблица 1

Клиническая оценка состояния новорожденного

(ApgarV.,1953)

I этап - родильный зал, где осуществляется первичная реанимация и лечебно-профилактические мероприятия с учетом состояния новорожденного по шкале Апгар. Все лечебные мероприятия при асфиксии должны быть направлены на обеспечение свободного прохождения дыхательных путей, восстановление дыхания и поддержку адекватного кровообращения, устранение факторов, способствующих усугублению гипоксии, коррекцию метаболизма.

Оценка по шкале Апгар 8-10 баллов.

Сразу после рождения головки из родовых путей необходимо провести эвакуацию секрета из ротовой полости и глотки, предупредив таким образом аспирацию при первом вдохе. После рождения ребенка его оставляют чуть ниже выхода родовых путей, перевязывают пуповину и укладывают в дре-

нажное положение. Приблизительно у 90% детей начинается спонтанное дыхание. Производится оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте. Наличие легкого акроцианоза считается нормальным в первые 4 минуты. Тело новорожденного высушивают теплой стерильной пеленкой. Установлено, что хо-лодовой стресс усиливает метаболический ацидоз и расходы кислорода. Реанимационный столик должен быть обеспечен лучистым теплом и светом. Пуповина ребенка перевязывается, проводится профилактика гонобленореи, идентифицируют новорожденного по фамилии матери и определяют номер, заполняют документы и не позднее, чем через 2 часа переводят в отделение физиологии новорожденных или палату совместного пребывания.

Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов (асфиксия первой степени)

Ребенка укладывают в дренажное положение - умеренный Тренделенбург с повернутой на бок головой (15-30°), что обеспечивает отток жидкости и уменьшает возможность аспирации слизью. Снова с помощью аспиратора освобождают верхние дыхательные пути, а затем аспирируют желудочное содержимое. Таким образом, исключают наличие атрезии пищевода, предотвращая возникновение рвоты и дополнительной аспирации. Наклон ребенка не должен быть очень большим, иначе происходит затруднение дыхания в связи со сдав-лением диафрагмы и легких. Проводят тактильную стимуляцию кожи и стоп ребенка, оценивают реакцию новорожденного (по шкале Апгар в конце первой минуты) и в то же время проверяют нет ли атрезии носовых путей, хоан (тонким одноразовым катетером).

Рефлекторное раздражение вызывают и легким массажем в прекардиальной области и в области печени по ходу позвоночника. Эти простые методы часто дают хороший результат. После нескольких неравномерных дыхательных движений начинается дыхание, которое постепенно принимает нормальный ритм и частоту. Оценка по шкале Апгар возрастает.

Кожные покровы постепенно розовеют, улучшается сердечный ритм, частота и тонус. Ребенок остается под постоянным наблюдением из-за возможного наступления вторичного апноэ. Благоприятное действие осуществляет кратковременная подача кислорода через маску.

Оценка по шкале Апгар 4-5 баллов. (асфиксия средней степени)

Необходимо быстро обеспечить проходимость дыхательных путей. Длительная аспирация может вызвать рефлекторную брадикардию и апноэ в связи с раздражением п.vagus в фарингиальной области. Приступают к адекватной вентиляции путем подачи кислорода через маску автоматизированного аппарата ИВЛ или мешком Амбу. Частота дыхания 40 в минуту, объем 10-15 куб. см., давление в фазе развертывания 2,45-2,94-3,92 кПа (25-30-40 см вод.ст.) и в фазе дыхания 1,47-1,96 кПа (15-20 см вод.ст.). Кратковременное обогащение воздуха кислородом и периодическое использование маски Амбу улучшают газовый обмен в легких. За несколько минут поступление кислорода и выделение углекислоты восстанавливается. В некоторых случаях необходимо буферирование вслепую или под контролем кислотно-щелочного состояния крови. Если жизненно важные функции у новорожденного не восстанавливаются в течение 2-3 минут, дальнейшая тактика врача должна быть такой как при асфиксии тяжелой степени.

Оценка по шкале Апгар 0-3 баллов (асфиксия тяжелой степени)

Во время реанимации постоянно следят за ЧСС - удобнее с помощью мониторов. Если ЧСС будет ниже 80, необходимо проведение ИВЛ. Одновременно с дыхательной реанимацией проводится медикаментозная коррекция ацидоза вслепую или соответственно КЩР крови (BE). Массаж сердца необходимо выполнять, если ЧСС ниже 100/мин. Массаж сердца проводится путем последовательных надавливаний на грудину между средней и нижней третью двумя пальцами с частотой 90-100 в

минуту. Грудная клетка смещается в сторону позвоночного столба на 1,5-1,8 см. массаж можно проводить также, обхватив грудную клетку с обеих сторон и большими пальцами надавливая на средину грудной клетки. Трем (до пяти) надавливаниям на грудную клетку должно соответствовать одно дыхательное движение. За эффективностью массажа сердца следит помощник по пульсу на сонной и бедренной артериях, или по реакции и величине зрачков. После стабилизации состояния новорожденного переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии.

II этап - отделение реанимации или палата интенсивной терапии акушерского стационара для проведения интенсивного наблюдения и лечения в период постнатальной адаптации.

В отделении интенсивной терапии и реанимации лечение асфиксии проводится по таким направлениям:

— устранение дыхательной недостаточности (оксигеноте-рапия, разнообразные методы ИВЛ, фармакологическая коррекция);

— лечение сердечной недостаточности;

— коррекция метаболических нарушений.

Новорожденные с асфиксией должны находиться под постоянным мониторным наблюдением задыханием, сердечным ритмом, а также оксигенацией ребенка. В течение первых суток жизни у детей необходимо регулярно проводить метаболический контроль.

III этап - специализированное отделение новорожденных для восстановления нарушенных функций и реабилитационных мероприятий. Медикаментозная коррекция гомеостаза должна проводится дифференцированно с учетом ведущего звена патогенеза, клинического течения постнатального периода и основных биохимических показателей.

1. При гипогликемии (снижение содержания глюкозы в крови новорожденного от 2 ммоль/л и ниже) - в/в введение глюкозы из расчета 0,2 г/кг/мин (10% р-р 2мл/кг/мин) с после-

дующим переходом к в/в капельному введению с индивидуально подобранной скоростью к уровню глюкозы в крови 4-5 ммоль/л. при стойкой гипогликемии дополнительно назначают гидрокортизон (8 мг/кг).

Учитывая выраженные нарушения центральной, периферической гемодинамики и газообмена при асфиксии тяжелой и средней степени в комплекс мероприятий необходимо включить кардиотонические и вазоактивные препараты - дофамин (0,5% 0,1-0,2 мкг/кг/мин) для обеспечеУчитывая выраженные нарушения центральной, периферической гемодинамики и газообмена при асфиксии тяжелой и средней степени в комплекс мероприятий необходПри нарушении мозгового кровообращения назначают кавинтон (0,5% 0,1-0,2 мл/кг) или сер-мион (0,5 мг/кг). При внутричерепных кровоизлияниях - введение ангиопротекторов - дицинон 3-4 мг/кг/сутки. Целесообразно раннее введение в комплексе лечебных мероприятий пирацетама и актовегина.

3. Для профилактики гиперосмолярности, при низком уровне в крови натрия, альбумина - в/в введение свежезамо-роженой нативной антигемофильной плазмы, ограниченное введение растворов глюкозы (до 30-40 мл/кг/сутки).

4. Коррекция ацидоза (рН ниже 7,2 ммоль/л Н+, a BE -ниже 10 ммоль/л) - капельное введение 4% гидрокарбоната натрия со средней скоростью не более 2 капель/кг/мин.

5. Всем новорожденным должна проводится оксигеноте-рапия (FiO₂=0,4-0,5), при необходимости - введение бронхо-литиков, муколитиков, антибиотиков, вибрационный массаж. При прогрессировании дыхательной недостаточности (Pa O2 = 50 мм.рт.ст., Pa CO2 = 60 мм.рт.ст., рН = 7,2 ммоль/л Н+) -ИВЛ через эндотрахеальную трубку.

6. Для нормализации процессов обмена назначают корни-тина хлорид (20% раствор по 4 капли трижды в день). Необходимо адекватное обеспечение жидкостью, пищевыми продуктами и энергией путем энтерального питания с индивидуальным режимом, а при его нарушении - парентаральное питание.

7. Для стабилизации клеточных мембран, улучшения функционального состояния печени назаначают эссенциале, ли-поевую кислоту, цитохром С.

8. Целесообразно раннее назначение эубиотиков (бифидум - бактерии).

Учитывая стойкость метаболических и морфофункцио-нальных изменений, новорожденных, которые перенесли асфиксию средней и тяжелой степени, необходимо включать в группу диспансерного наблюдения в детской поликлинике с последующим обязательным наблюдением, кроме педиатра, невропатолога в течение первых трех лет жизни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Асфіксія новонароджених: етіологія, діагн

остика та лікування. Т.К.Знаменська, Л.І.Шевченко,

Т.В.Курігіна та інші. "Перинатологія та педіатрія" №1, 1999,

с. 17-19.

2. Наказ МОЗ України № 4 від 05.01.1996 р., с. 34-41.

3. Самсыгина Г.А. Гипоксическое поражение центральной нервной системы у новорожденных детей: клиника, диагностика, лечение.//Педиатрия №5, 1996, с.74-77.

ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ

КОНСТАНТ

Общеклинический анализ крови

Лейкоцитарная формула

Биохимическое исследование

Система гемостаза Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

Гемокоагуляционный гемостаз

Исседование мочи

ОГЛАВЛЕНИЕ

Интенсивная терапия гиповолемического шока.............4

Интенсивная терапия гемотрансфузионного шока......... 11

Интенсивная терапия анафилактического шока............14

Интенсивная терапия острой формы синдрома ДВС..... 17

Интенсивная терапия тромбоэмболии

легочной артерии.............................................................21

Интенсивная терапия амниотичексой эмболии..............25

Интенсивная терапия септического шока......................28

Интенсивная терапия при экламптической коме............33

Интенсивная терапия при осложнениях

сахарного диабета..............................................................38

Интенсивная терапия прир гипогликемическойкоме..... 42

Поиск по сайту: