ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. 6. Место работы: не работает, пенсионерка

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Возраст: 70 лет

3. Пол: женский

4. Образование: высшее

5. Профессия: инженер

6. Место работы: не работает, пенсионерка

7. Место жительства: г. Москва

8. Дата поступления в стационар: 27.08.2012

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Жалобы больного при поступлении в клинику.

1. На чувство тяжести и дискомфорта в животе, которое возникает после приема пищи (независимо от ее характера), продолжающееся до 30 минут. Проходит самостоятельно.

2. На запоры длительностью до 3-4 дней

3. На периодическое повышение артериального давления до 150 и 90 мм рт столба (нормальное давление обычно составляет 125 и 80 мм рт столба). Подъемы давления сопровождаются шумом в ушах, болями в затылочной области.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больной с 2004 года, когда впервые отметила появление периодических ноющих болей в левой паховой области, не иррадиирующих, не связанных с приемом пищи. Больная лекарственные вещества для купирования болевых приступов не принимала, к врачу не обращалась. В начале 2005 года боли усилились, присоединились запоры продолжительностью в 2-3 дня и ощущение дискомфорта, проявляющееся урчанием и вздутием живота. Сначала больная в отношении данных явлений никаких действий не предпринимала, лекарственные препараты не применяла, к врачу не обращалась. По мере ухудшения состояния (длительность запоров достигала 4-6 дней) больная стала принимать слабительные средства: Дюфалак (25 мл, 1 раз в день). Однако действие данного лекарственного препарата было малоэффективным (запоры повторялись с периодичностью 3-4 дня). Впервые обратилась к врачу в поликлинику по месту жительства в августе 2007 года, когда боли в левой паховой области приобрели нестерпимый, острый характер. Была направлена на УЗИ брюшной полости и малого таза, где было выявлено образование в сигмовидной кишке. Для уточнения диагноза больная была направлена на КТ, МРТ. Был сделан развернутый анализ крови, ирригография, колоноскопия. На основании полученных результатов был поставлен диагноз рак сигмовидной кишки IV степени, инфильтративно-язвенная форма (Т3N2М1). 12 декабря 2007 г. больной была выполнена операция: резекция сигмовидной кишки, лимфаденэктомия. Спустя три месяца после выписки, пациентка была направлена на плановое обследование, в ходе которого были выявлены единичные метастазы рака сигмовидной кишки в VII сегменте правой доли печени. В 2008 году больной была произведена операция сегментэктомии, было проведено 4 курса химиотерапии (Кселода). В 2010 г. при плановой КТ органов брюшной полости было выявлено образование на границе IV и VIII сегментов печени размерами 45х33х29 мм с нечеткимим контурами. Была проведена чрескожная чреспеченочная пункционная биопсия, были выявлены группы атипичных клеток злокачественного образования. В начале марта 2011 г. была произведена химиоэмболизация ветвей правой печеночной артерии. В конце марта 2011 г. была выполнена эмболизация правой ветви воротной вены с целью увеличения левой доли печени для последующего проведения радикальной операции. Данные контрольной компьютерной томографии органов брюшной полости, произведенной три месяца спустя, показали, что левая доля печени в размерах не увеличилась. От радикальной операции было решено отказаться по причине высокого риска развития у пациентки печеночной недостаточности. В июне 2011 г. была выполнена химиоэмболизация ветвей левой печеночной артерии. Вследствие наличия положительной динамики (отсутсвие роста и генерализации опухолевого процесса)в ноябре 2011 г. была произведена повторная химиоэмболизация ветвей левой печеночной артерии. В марте 2012 г. при плановом обследовании УЗИ органов брюшной полости показало наличие образования с нечеткими контурами размерами 2х2 см в VI сегменте печени. Была проведена радиочастотная аблация опухоли. В июне 2012 г. при контрольной пункции образования выявлены клетки аденокарциномы. 27 августа 2012 г. пациентка была госпитализирована в УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для проведения очередной радиочастотной аблации.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
(ANAMNESIS VITAE)

Родилась в срок, доношенной. Является вторым ребенком в семье (есть младшая сестра). Родители на момент рождения были здоровы. Вскармливалась молоком матери. Ходить и говорить начала в срок. Росла и развивалась нормально, без отставаний. В школу пошла в возрасте семи лет. Окончила десять классов. Имеет высшее образование по специальности инженер железнодорожного транспорта. Трудовую деятельность начала в возрасте 20 лет, работала на руководящей должности сельскохозяйственного предприятия. По месту работы профессиональные вредности отсутствовали, условия труда удовлетворительные. По достижении пенсионного возраста (55 лет) вышла на пенсию. С этого момента и до настоящего времени не работает. На данный момент проживает с мужем. Имеет ребенка: дочь, 48 лет.

Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питается дома, регулярно, четыре раза в день с соблюдением диеты (из рациона исключены: жареное, острое, соленое, жирное).

Личную гигиену соблюдает. На воздухе бывает ежедневно (вечерние прогулки, дача).

Спортом занималась в юности, когда училась в институте (фигурное катание, лыжи, легкая атлетика). Занятия спортом прекратила в возрасте 22 лет, после рождения ребенка.

Вредные привычки.

Не курит. Алкоголь употребляет в незначительных количествах («по праздникам»).

Крепким чаем, кофе не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания.

Ветряная оспа в детском возрасте.

1975 г. – левая сальпингоэктомия по причине левосторонней трубной беременности.

1988 г. – экстирпация матки с придатками по поводу миомы матки

2007 г. – резекция сигмовидной кишки по поводу рака

2008 г. сегменэктомия (VII) печени по поводу метастазов

28.02.2011 – химиоэмболизация ветвей правой печеночной артерии по поводу метастазов в печень

31.09.2011 – эмболизация правой ветви воротной вены по поводу метастазов в печень

25.05.2011 – химиоэмболизация ветвей левой печеночной артерии по поводу метастазов в печень

Ноябрь 2011 – химиоэмболизация ветвей левой печеночной артерии по поводу метастазов в печень

Март 2012 - радиочастотная аблация метастатической опухоли печени

Наследственность.

Мать умерла в 1982 г. (заболевания сердечно-сосудистой системы, точный диагноз пациентка не помнит). Отец погиб на войне в 1944 г.

Со стороны отца: сестра отца умерла от рака печени и желудка. Дети сестры отца так же страдали онкологическими заболеваниями. Со стороны матери: сестра матери умерла от рака желудка.

Данных о состоянии здоровья деда и бабки со стороны отца и со стороны матери больная не имеет.

Аллергологический анамнез.

Аллергическая реакция на пыль, пищевые продукты, шерсть животных, растения, лекарственные средства отсутствует.

Гинекологический анамнез.

Менструации с 14 лет, установились сразу, регулярность 28 дней, продолжительность 6-7 дней. Первые менструации сопровождались болезненностью, обильными кровотечениями. Впоследствии состояние нормализовалась.

Было 3 беременности: первая (1964 г.) закончилась нормальными родами, без осложнений, вторая (1966 г.) завершилась абортом при сроке беременности 14-16 недель, третья (1969 г.) завершилась абортом при сроке беременности 12-14 недель.

1975 г. – левая сальпингоэктомия по причине левосторонней трубной беременности. Август 1988 г. поставлен диагноз миома матки. Менструации закончились в октябре 1988 г., после операции по экстирпации матки с придатками.

Поиск по сайту: