Анамнез заболевания

Краткие паспортные данные.

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Дата рождения: 22.05.1977г.

3. Возраст: 35 лет

4. Пол: мужской

5. Образование: высшее

6. Профессия: руководящая должность на строительном предприятии

7. Место жительства: Московская область, Щелковский район

8. Дата и время поступления в стационар: 26.09.2012г. 13:45

РАСПРОСС

Жалобы больного при поступлении в клинику:

· на приступы удушья до нескольких раз в день, возникающих как в дневное, так и в ночное время

· на одышку смешанного характера, возникающую при физической нагрузке (подъем по лестнице) и при эмоциональном напряжении

· на периодический кашель с отхождением малого количества мокроты слизистого характера

· на постоянную заложенность носа

· на слезотечение, выделения из носа, заложенность носа, затруднение дыхания, возникающие при контакте с аллергеном (кошачья шерсть, пыльца растений).

Семейный анамнез.

Семейный анамнез не отягощен: никто из родственников пациента не страдает бронхиальной астмой, аллергией, другими заболеваниями со стороны дыхательной системы.

Мать больного (1950 г. р.) практически здорова. Отец (1952 г. р.) практически здоров. Данных о состоянии здоровья деда и бабки со стороны отца и со стороны матери больной не имеет.

Анамнез жизни

(Anamnesis vitae)

Родился 22.05.1977г. на западе Украины в срок, доношенным. На момент рождения отец и мать были здоровы. Является единственным ребенком в семье. Вскармливался молоком матери. Ходить и говорить начал в срок. Рос и развивался нормально, без отставаний. В школу пошел в возрасте семи лет, окончил 10 классов. Имеет высшее образование по специальности экономист. Трудовую деятельность начал в возрасте 23 лет. На данный момент работает на строительном предприятии в качестве руководителя. Условия труда связывает с профессиональными вредностями (холод, влажность, строительная пыль).

Женат. Имеет ребенка.

Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питается дома, регулярно, три-четыре раза в день, диету не соблюдает.

Личную гигиену соблюдает. На воздухе бывает редко, спортом не занимается.

Вредные привычки:

Курил с 16 лет по пачке сигарет в день на протяжении пяти лет, затем бросил т.к. посчитал, что это может ухудшить проявления имеющейся у него аллергии на пыльцу и шерсть животных.

ИК = 20 х 5 / 20 =5 пачка/лет (<10)

Употребление алкоголя отрицает.

Крепким чаем, кофе не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания:

Краснуха в детском возрасте.

2002 г. – ветряная оспа.

2002 г. – удаление паховой грыжи

Аллергологический анамнез:

Отмечает аллергию на пыльцу растений и кошачью шерсть, проявляющуюся заложенностью носа, слезотечением, вазомоторным ринитом, затруднением дыхания, появлением сыпи по типу крапивницы в месте контакта с аллергеном.

Аллергические реакции на пыль, пищевые продукты, лекарственные препараты отсутствуют.

Анамнез заболевания

(Anamnesis morbi)

Считает себя больным с десятилетнего возраста, когда впервые отметил аллергические реакции на пыльцу растений и шерсть кошек в виде слезотечения, вазомоторного ринита, затруднения дыхания. На коже больного в месте контакта с данными аллергенами появлялись высыпания по типу крапивницы. После прекращения контакта с аллергеном все проявления, за исключением приступов удушья, исчезали. Для борьбы с приступами удушья больной по рекомендации врача принимал Теофедрин в таблетках, эффект наступал в течение 10-15 минут. С этого же времени больной отмечает постоянное чувство заложенности носа. В связи с этим применяет капли для носа, содержащие Ксилометазолин. В течение продолжительного времени больной к врачу с имеющимися жалобами не обращался, приступы удушья, возникающие при контакте с аллергеном, купировал самостоятельно Теофедрином. В последние пять лет для купирования приступов удушья, возникающих при контакте с аллергеном (пыльца растений, шерсть кошек) вместо Теофедрина стал по совету знакомого применять Сальбутамол по 1-2 ингаляции, эффект наступал в течение 10-15 минут.

Осенью 2011 года перенес ОРВИ. Заболевание проявлялось кашлем, слизистыми выделениями из носа, субфебрильной температурой. Больной к врачу не обращался, лечился самостоятельно (названий применяемых препаратов не помнит).Через пять дней после начала заболевания перечисленные симптомы исчезли. Но больной отметил, что приступы удушья стали возникать в отсутствие контакта с аллергеном при физической нагрузке (подъем по лестнице до 5 этажа), эмоциональном напряжении. Спустя несколько недель к имеющимся проявлениям присоединилась одышка смешанного характера, так же возникающая при физической нагрузке и эмоциональном напряжении. Для купирования приступов удушья по-прежнему принимал Сальбутамол. В течение года состояние пациента ухудшалось. Приступы удушья стали возникать чаще (2-3 раза в день), на фоне полного благополучия без предшествующей физической нагрузки, эмоционального напряжения; учащение приступов пациент отмечал в холодное время года, особенно при переходе с улицы в теплое помещение. Для борьбы с приступами больной также применял Сальбутамол. Одышка смешанного характера по-прежнему возникала в условиях физической нагрузки, эмоционального напряжения. К врачу с данными жалобами пациент не обращался.

Осенью 2012 года больной перенес повторное ОРВИ, проявлявшееся сухим кашлем, без мокроты, слизистыми выделениями из носа, субфебрильной температурой. К врачу не обращался, лечился самостоятельно. Проявления ОРВИ в виде слизистых выделений из носа и температура исчезли через неделю после начала заболевания. У больного появился периодический кашель с вязкой трудноотделяемой в малых количествах мокротой слизистого характера. После перенесенной ОРВИ приступы удушья стали возникать с частотой 1-2 раза в два часа, в том числе в ночное время на фоне полного благополучия в отсутствие контакта с аллергеном, эмоционального напряжения, физической нагрузки. Для борьбы с этими проявлениями принимал Сальбутамол. Пациента по-прежнему беспокоила одышка. С данными жалобами обратился в УКБ № 1 первого МГМУ им. И.М. Сеченова и был госпитализирован 26.09.2012г. в терапевтическое отделение для постановки диагноза и подбора соответствующей терапии.

Поиск по сайту: