АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Сбор анамнеза затруднен в связи с выраженным снижением памяти пациента

(ANAMNESIS MORBI)

Сбор анамнеза затруднен в связи с выраженным снижением памяти пациента.

Впервые диагноз сахарный диабет 2 типа был поставлен больному в 1984 году, когда пациент проходил обследование в связи с наличием у него жалоб на быструю утомляемость, слабость, увеличение массы тела на 38 кг в течение полугода (весил 62 кг, поправился до 90 кг). Была выявлена гипергликемия: значений пациент не помнит. Больному были рекомендованы: диета (стол № 9), сахароснижающая терапия (названий препаратов не помнит), ежегодные обследования у врача-эндокринолога. Несмотря на принимаемое лечение, больной стал отмечать ухудшение состояния: в период с 1984 по 1990 год больной поправился еще на 15 кг, по-прежнему сохранялись слабость и повышенная утомляемость; к имеющимся проявлениям присоединилась жажда. В период с 1990 года по 1999 год ежегодно проходил обследования в отделении эндокринологии больницы по месту жительства, где проводилась коррекция сахароснижающей терапии. В 1999 году к имеющимся проявлениям присоединилось чувство онемения и возникающие при ходьбе боли в пальцах ног. С данными жалобами пациент был госпитализирован в отделение эндокринологии больницы по месту жительства, где, после проведения обследования была диагностирована диабетическая периферическая полинейропатия. Больному был показан перевод на инсулинотерапию; было рекомендовано дальнейшее соблюдение диеты и регулярные обследования. В дальнейшем имеющиеся у пациента проявления прогрессировали: боли в ногах приняли более обширный, интенсивный и постоянный характер; присоединились боли и потеря тактильной чувствительности пальцев рук. В период с 2000 по 2008 год пациент ежегодно госпитализировался в отделение эндокринологии больницы по месту жительства для проведения обследования и коррекции инсулинотерапии (названий препаратов не помнит). С 2009 года выявлено повышение уровня креатинина крови до 2,0 – 2,4 мг/дл; при осмотре глазного дна – непролиферативная ретинопатия. Гликированный гемоглобин от 2009 года – 9%. Состояние пациента ухудшалось: в течение последних пяти лет отмечает интенсивные боли в ногах, в связи с чем практически не ходит, постоянно находится в лежачем положении; имеются боли и потеря тактильной чувствительности пальцев рук; постоянно испытывает чувство жажды; жалуется на учащенное (особенно ночью: до 3-4 раз) мочеиспускание прерывистой струей; снижение зрения, слабость, повышенную утомляемость, снижение памяти. В настоящее время получает следующую схему лечения: Хумулин НПХ 20 ЕД утром, вечером; Хумулин Р или Новорапид 10-20 ЕД перед каждым приемом пищи. При нерегулярном контроле (часто пропускает измерения) гликемия 10-22 ммоль/л. Гликированный гемоглобин от 2009 г.(в дальнейшем не исследовался) – 9%.

Обучение в школе для пациентов с сахарным диабетом не проходил. Производит самоконтроль гликемии глюкометром перед завтраком, после завтрака, перед сном.

Уровень компенсации диабета в настоящий момент.

С 1970 года поставлен диагноз артериальная гипертензия. На данный момент – артериальная гипертензия III стадии, 2 степени повышения АД, очень высокого риска. Отмечает эпизоды подъема артериального давления до 170 и 100 мм рт ст, сопровождающиеся головокружением и сильной головной болью.

В 1999 г. и в 2003 г. перенес острый инфаркт миокарда. В 2007 году по данным МРТ диагностирован ОНМК – ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии.

Принимает в течение последнего времени Эксфорж 160/10 мг, Хартил 10 мгх2 раза в день, Капотен 2-3 раза в день, Фуросемид 0,4 мг вечером, Хлофазолин, Кардиомагнил 75 мг, Сивмастатин 20 мг, Конкор 5 мг утром, Физиотенз 0, 4 мг вечером. На этом фоне АД 130-140 и 80-90 мм рт ст.

С 1997 года поставлен диагноз хронический гепатит С, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

С 2002 года – хронический простатит.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

(ANAMNESIS VITAE).

Семейный анамнез.

Мать больного страдает сахарным диабетом 2 типа с 1996 года.

Отец больного умер от инсульта в 1996 году.

У старшего брата больного выявлен узловой зоб в 2003 году. Младший брат больного умер в 2004 году, с 1999 диагноз: рак гортани. У сестры больного так же установлен диагноз рак гортани с 2002 года.

Вредные привычки.

Курит с 17 лет, выкуривает 4 пачки сигарет в течение 4-5 дней.

Употребление алкоголя отрицает. Крепким чаем, кофе не злоупотребляет.

Поиск по сайту: