Анамнез заболевания. Краткие паспортные данные

Краткие паспортные данные.

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения: 22.10.1975 г. (37 лет)

3. Пол: женский

4. Образование: среднее специальное

5. Профессия: кладовщик

6. Место жительства: Московская область, г. Ногинск

7. Дата и время поступления в стационар: 01.03.2013 г. 11:30

Жалобы на момент поступления:

· на постоянные боли в эпигастрии, усиливающиеся сразу после приема любой пищи, иррадиирующие в поясницу

· на постоянные боли в грудном и поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при наклонах и поворотах туловища, физической нагрузке

· на бессонницу (долго засыпает, часто просыпается ночью), повышенную утомляемость, раздражительность

Семейный анамнез.

Семейный анамнез отягощен со стороны заболеваний желудочно-кишечного тракта. Отец больной страдает язвой желудка. Бабка больной по материнской линии страдала язвой желудка, умерла от рака желудка.

Помимо этого, мать больной была оперирована по поводу миомы матки.

Анамнез жизни.

Anamnesis vitae.

Родилась 22.10.1975 г. в срок, доношенной. На момент рождения отец и мать были здоровы. Второй ребенок в семье: есть старшая сестра. Вскармливалась молоком матери. Ходить и говорить начала в срок. Росла и развивалась нормально, без отставаний. В школу пошла в возрасте семи лет, окончила 10 классов. Имеет среднее техническое образование. Работает кладовщицей в магазине электроники. Условия труда с профессиональными вредностями не связывает.

Вдова. Муж погиб осенью 2012 г. Есть дочь восьми лет.

Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питается дома, регулярно, три раза в день. Соблюдает с 2012 года диету, исключающую жареное, копченое, соленое, острое, кислое, сладкое.

Личную гигиену соблюдает. Спортом не занимается.

Вредные привычки.

Курила с 19 лет, выкуривала пачку сигарет за 3-4 дня. Бросила курить в 2012 году, когда впервые появились жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта.

Употребление алкоголя отрицает.

Крепким чаем, кофе не злоупотребляет.

Гинекологический анамнез.

Менструации с 14 лет, установились в течение полугода. Регулярность 28 дней, длительность 3-4 дня, умеренные, безболезненные.

Было 3 беременности:

Первая – 1994 г. (19 лет) – закончилась абортом на сроке 5 недель по желанию пациентки, без осложнений.

Вторая – 1998 г. (23 года) – закончилась абортом на сроке 5 недель по желанию пациентки, осложнился хроническим эндометритом. Были диагностированы кистозные изменения в яичниках.

Третья – 2004 г. (30 лет) – сопровождалась угрозой выкидыша на сроке 6,5 месяцев. Завершилась преждевременными родами на сроке 8 месяцев. Роды через естественные родовые пути.

Перенесенные заболевания.

Краснуха, ветряная оспа в детском возрасте.

В детском и подростковом возрасте страдала частыми ангинами: 2-3 раза зимой.

Аллергологический анамнез.

Отмечает аллергию на цитрусовые, проявляющуюся зудом, появлением сыпи по типу крапивницы. Для борьбы с данными проявлениями применяет Супрастин. Эффект от препарата отмечается в течение 10-15 минут.

Аллергические реакции на другие пищевые продукты, на лекарственные средства, пыль, шерсть животных отсутствуют.

Анамнез заболевания.

Anamnesis morbi.

Считает себя больной с ноября 2012 года, когда впервые отметила появление периодических болей в правом подреберье, иррадиирующих в поясницу, усиливающихся сразу после приема пищи, особенно острого и жирного характера. С данными жалобами обратилась к врачу в поликлинику по месту жительства. Было проведено обследование. Со слов пациентки, УЗИ органов брюшной полости показало наличие воспалительных изменений в поджелудочной железе, КТ – увеличение тела поджелудочной железы. Был поставлен диагноз хронический панкреатит. Больной были назначены: диета с исключением соленого, жирного, копченого, острого, сладкого, Креон и Омез, спазмолитические препараты (Но-шпа, Баралгин) для купирования болей. Больная диету соблюдала и регулярно принимала назначенные лекарственные препараты. Однако значительного улучшения своего состояния на фоне данной терапии пациентка не отмечала: боли в правом подреберье носили практически постоянный характер, иррадиировали в поясницу и усиливались сразу после приема пищи любого характера. Для купирования болей принимала спазмолитические препараты (Но-шпу), эффект от которых наступал в течение 15-20 минут, однако длительность действия была непродолжительной: боли возобновлялись в течение 1-2 часов. Пациентка стала отмечать снижение аппетита, испытывала отвращение к еде, похудела на 10 кг. Появилась бессонница, повышенная утомляемость и раздражительность. Данные проявления больная связывала с перенесенным стрессом и к врачу не обращалась. В декабре 2012 года через несколько часов после еды у пациентки появились резкие острые боли в эпигастральной области, иррадиирующие в поясницу и левое подреберье, не купирующиеся спазмолитическими препаратами. Больная вызвала скорую помощь и была доставлена в хирургическое отделение больницы по месту жительства. После проведения обследования был поставлен диагноз хронический панкреатит в фазе обострения. Больная была перенаправлена в хирургическое отделение УКБ № 1 первого МГМУ им. И.М. Сеченова для проведения лечения. Был поставлен диагноз: «хронический панркеатит, хронический гастрит, дискенезия 12-п. кишки, дуоденогастральный рефлюкс». Больной в течение недели проводилась комплексная консервативная инфузионная, антисекреторная, спазмолитическая терапия, на фоне которой состояние больной значительно улучшилось, боли купировались. В ходе комплексного обследования было установлено, что пациентка в хирургическом лечении не нуждается. Через неделю больная была выписана из хирургического отделения в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение хирурга и гастроэнетролога по месту жительства. Назначения: строгое соблюдение режима питания и диеты с исключением жирного, копченого, острого, соленого, сладкого; прием ферментных препаратов (Креон - 1 к 125 тыс. ед. 3-4 раза во время приема пищи) и седативных препаратов (названия пациентка не помнит). Было рекомендовано прохождение повторного курса терапии через месяц после выписки. Больная показания врача соблюдала. Не смотря на это, спустя несколько недель стала отмечать постоянные ноющие боли в эпигастральной области, усиливающиеся сразу после приема пищи, иррадиирующие в поясницу. К имеющимся проявлениям присоединились постоянные боли в грудном и поясничном отделах позвоночника, усиливающиеся при наклонах, поворотах туловища, незначительной физической нагрузке. Больная продолжала принимать назначенную терапию и по рекомендации лечащего врача хирургического отделения обратилась в терапевтическое отделение УКБ №1 в феврале 2013 года. 1 марта 2013 года была госпитализирована в УКБ №1 для проведения лечения.

Поиск по сайту: