АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. 5. Профессия: переводчик

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения: 28.10.1950 г.

3. Пол: женский

4. Образование: высшее

5. Профессия: переводчик

6. Место жительства: г. Москва

7. Дата и время поступления в стационар: 21 октября 2013 года

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ.

· на постоянное чувство тошноты, которое усиливается по утрам и меньше ощущается вечером; никогда не сопровождается рвотой; не проходит после применения лекарственных средств (Церукал); не зависит от времени приема и характера пищи; мешает повседневной деятельности и работе больной («Хожу туда-сюда, ничем не могу заниматься»); сопровождается чувством тревоги, из-за которого больная «мечется из угла в угол»;

· на снижение массы тела на 10 кг за последние 5 месяцев (весила 62 кг; на момент обращения весит – 52 кг);

· на нарушение сна: просыпается за ночь 3-4 раза, просыпается рано утром (в 5-6 утра) и потом не может заснуть, но при этом не встает с постели и не может ничем заниматься;

· на снижение настроения, отсутствие чувства радости;

· на снижение аппетита, которое больная объясняет постоянным чувством тошноты;

· на слабость, повышенную утомляемость;

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родилась в 28.10.1950 г. в срок, доношенной, в полной семье. Беременность матери протекала нормально, роды без осложнений. На момент рождения отец и мать были здоровы. Вскармливалась молоком матери. Третий ребенок в семье: есть старшие сестра и брат. Отношения в семье были хорошие, конфликтов не было, жилищные условия удовлетворительные. Ходить и говорить начала в срок. Росла и развивалась нормально, без отставаний. В школу пошла в возрасте семи лет, окончила 10 классов, трудностей в обучении не отмечает. В общении со сверстниками проблем не отмечала, активно учувствовала в общественной деятельности. Имеет высшее образование по специальности переводчик. Начала трудовую деятельность с 22 лет, сразу по окончании института. Работа больной нравилась, трудностей в ее выполнении не отмечала. По достижении пенсионного возраста стала работать дома, занималась переводами текстов на заказ. Условия труда с профессиональными вредностями не связывает.

В 25 лет вышла замуж. Отношения с мужем были хорошие, конфликтов и ссор не было. В 26 лет родила сына. Беременность протекала физиологически, роды осложнениями не сопровождались. На момент рождения сына больная и ее муж были здоровы. На данный момент сыну 37 лет, практически здоров, женат, имеет двоих детей (мальчик – 18 лет и девочка -15 лет). Отношения у больной с членами семьи хорошие, однако с внуками и сыном она видится редко.

Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питается дома, регулярно, три раза в день; диету не соблюдает. Спортом не занимается.

Личную гигиену соблюдает.

Вредные привычки.

Курила с 20 лет, выкуривала пачку сигарет за 3-4 дня. Бросила курить через полгода, так как посчитала это вредным для здоровья.

Употребление алкоголя отрицает.

Крепким чаем, кофе не злоупотребляет.

Гинекологический анамнез.

Менструации с 14 лет, установились в течение полугода. Регулярность 28 дней, длительность 3-4 дня, умеренные, безболезненные.

Было 2 беременности:

Первая – 1976 г. (26 лет) закончилась своевременными неосложненными родами через естественные родовые пути; мальчик

Вторая – 1980 г. (30лет) – закончилась абортом на сроке 5 недель по желанию пациентки, без осложнений.

Менструации прекратились в 45 лет (1995 г.), когда пациентке была произведена операция гистерэктомия по поводу множественной миомы матки.

Перенесенные заболевания.

Краснуха, ветряная оспа в детском возрасте.

В детском и подростковом возрасте страдала частыми ангинами: 2-3 раза зимой.

1995 год – гистерэктомия

С 1998 года – перебои в работе сердца, повышение артериального давления максимально до 180/100 мм рт ст, при рабочем давлении 110/70 мм рт ст. Принимает Конкор постоянно. Для купирования эпизодов повышения артериального давления использует Капотен.

Июль, 2013 год – лапараскопическая холецистэктомия, б/о

Аллергологический анамнез.

Аллергические реакции на пищевые продукты, на лекарственные средства, пыль, шерсть животных отсутствуют.

Наследственный анамнез.

Отягощен по заболеваниям сердечно-сосудистой системы.

Наследственный анамнез по психогенным заболеваниям не отягощен.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Считает себя больной с мая 2013 года, когда на фоне полного благополучия появились головные боли в области лба. Боли практически не прекращались в течение дня и ночи. Больная к врачу не обращалась, данные проявления списывала на усталость. Для купирования болей применяла Пенталгин, который раньше снимал головную боль в течении 15-20 минут. Эффекта от препарата не было. Спустя месяц на смену головным болям пришла постоянная тошнота, усиливающаяся по утрам и слегка стихающая к вечеру, которую больная ощущала «прямо в горле». Тошнота никогда не сопровождалась рвотой, не зависела от времени и характера принимаемой пищи. Тошнота мешала выполнению повседневной деятельности и работе больной: «Хожу из угла в угол, ничем не могу заниматься», сопровождалась чувством тревоги, из-за которого больная «металась по квартире», «не находила себе места». Больная стала отмечать постоянное снижение настроения, отсутствие чувства радости; перестала получать удовлетворение от занятий, которые раньше ей нравились (чтение, перевод текстов, общение с сыном и внуками, прогулки на свежем воздухе). Одновременно с тошнотой пропал аппетит, что, по мнению больной, тоже было вызвано постоянным чувством тошноты. Но не смотря на это, больная старалась питаться регулярно. Кроме того, пациентка стала отмечать нарушения сна: просыпалась несколько раз за ночь и не могла заснуть, просыпалась рано утром в 5-6 часов и после этого больше не спала, но и не вставала с постели, потому что «делать ничего не хотелось». Отмечались слабость и повышенная утомляемость, нежелание выполнять какие-либо действия: «не могу собраться и выйти на улицу». За период времени с мая по октябрь 2013 года больная похудела на 10 кг (до болезни весила 62 кг). С данными жалобами неоднократно обращалась к врачам различной специальности. В июле 2013 года в ходе очередного обследования при УЗИ брюшной полости было выявлено 2 камня в желчном пузыре. Имеющиеся болезненные проявления были связаны с данной патологией, больной была произведена лапароскопическая холецистэктомия. Однако после проведения операции ее состояние никак не изменилось. В октябре в ходе очередной консультации терапевта была направлена к врачу-психиатру. Был поставлен диагноз депрессия. К поставленному диагнозу относится спокойно, но никаких причин для развития у себя данного состояния не видит. Больная была добровольно госпитализирована в клинику психиатрии им.С.С.Корсакова УКБ № 3 для стационарного лечения.

Поиск по сайту: