АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1. ФИО: Г. А. А.

2. 12 лет (30. 03. 2001 г.)

3. Дата поступления: 18. 11. 2013 г.

4. Занятие родителей: мать - медсестра, отец – водитель;

5. Посещает школу № 3

6. Адрес: г. Москва

7. Клинический диагноз:

Основной диагноз: Ювенильный ревматоидный артрит, суставная форма, серонегативный олигоартикулярный вариант, активность 2 степени, рентгенологическая стадия 1, ФН 1.

Сопутствующие заболевания: Хронический компенсированный тонзиллит, простая форма. Хронический гастродуоденит, стадия ремиссии. Дисфункция билиарного тракта. Малые аномалии развития сердца. Гиперметропический астигматизм, сложный, средней степени.

ЖАЛОБЫ:

1. Жалобы при поступлении в клинику:

· на ограничение подвижности в левом коленном суставе;

· на болезненность при движениях в левом коленном суставе;

· на покраснение кожи над левым коленным суставом;

· на деформацию левого и правого коленного сустава;

2. Жалобы на момент курации:

· на деформацию левого и правого коленного сустава.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

1. Антенатальный период.

Беременность первая. Протекала с осложнениями: 17 недель – угроза выкидыша (стандартное лечение), третий триместр – анемия беременных легкой степени, отеки беременных. Условия режима и труда во время беременности – без вредностей.

2. Характеристика новорожденного.

Роды через естественные родовые пути, роды на сроке 38 недель срочные, со стимуляцией, с выдавливанием. Оценка по шкале Апгар: 6/7 баллов.

Масса тела 3500 г. Окружность головы:35 см. Окружность грудной клетки: 33 см. Длина тела: 52 см. Нетугое обвитие пуповины вокруг шеи. Закричал после санации дыхательных путей и тактильного раздражения. Желтухи новорожденных не было. Первое прикладывание к грудина 1 сутки после родов, грудь брал активно.

3. Вскармливание.

Время отнятия от груди: 1 год 2 месяца. Режим кормления беспорядочный, 7-8 раз в сутки.

Прикорм с 7 месяцев овощным пюре. Соки стал пить в возрасте 8 месяцев.

Профилактика/лечение рахита не проводились.

На общий стол переведен в 2 года. На данный момент питается регулярно 4-5 раз в день, аппетит хороший.

Деятельность кишечника не нарушена. Стул бывает ежедневно, утром. Испражнения оформленной консистенции, без патологических примесей.

4. Показатели психического и психомоторного развития.

Масса тела при рождении: 3500 г. Удвоил массу в сравнении с массой при рождении в 7 месяцев. Масса тела к 1 году: 9300 г. Масса тела к 5 годам: 17,5 кг.

Первые зубы появились в 8 месяцев.

Держать голову начал с 2 месяцев. Садиться самостоятельно стал с 7 месяцев. Самостоятельно начал ходить с 1 года 3 месяцев.

Улыбаться стал с 2 месяцев. Гулить - с 2,5 месяцев.

Говорить начал с 11 месяцев.

Поведение в семье/коллективе без особенностей. Пошел в школу с 7 лет, успеваемость в школе удовлетворительная, нарушение внимания отсутствует, от сверстников не отстает.

5. Перенесенные заболевания.

Период новорожденности – перинатальное поражение центральной нервной системы; синдром мышечной дистонии.

Далее частые ОРВИ, отиты.

В 2 года – аденотомия, затем, начиная с 5-летнего возраста – частые ангины (3-4 раза в год). Из детских инфекций: ветряная оспа в 7 лет.

Аллергические реакции:

На методжект (парентерально). Проявляется в виде тошноты с последующей рвотой, головной болью.

Аллергические реакции на пищевые продукты, другие лекарственные средства, пыль, шерсть животных отсутствуют.

6. Профилактические прививки.

БЦЖ – в р/доме. Оспа привита по календарю, без реакций.

Реакция Манту: 2010 год – папула 7мм; 2012 год – папула 12 мм; 08.2012 года – папула 9 мм; 09.07.2013 года – отрицательна.

7. Семейный анамнез.

Мать – 37 лет.

Отец – 38 лет. Отец с юношеского возраста страдает ревматоидным артритом (суставная форма).

Бабка со стороны матери страдает гипертонической болезнью.

Количество беременностей матери: 2; родов – 2.

· первая – 2001 год - пациент;

· вторая - 2003 год – закончилась своевременными родами со стимуляцией родовой деятельности, через естественные родовые пути; на сроке 40 недель; девочка, 3200 г, длина тела при рождении – 50 см. 7/8 баллов по шкале Апгар. На данный момент сестра пациента здорова.

8. Бытовые условия и уход.

Материально-бытовые и жилищные условия удовлетворительные. За ребенком ухаживает мать. Ребенок посещает школу – 6 класс. Гуляет ежедневно по 30-40 минут в день. Режим дня соблюдает, длительность дневного сна 1-1,5 часа; длительность ночного сна – 8 часов.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Заболевание началось в августе 2010 года, когда, через месяц после перенесенной ангины, появилась отечность левого коленного сустава, температура тела повысилась до субфебрильных значений (37,5^оС). С имеющимися жалобами обратился к врачу и был госпитализирован в больницу по месту жительства, где находился в период с 26.08.2010 по 20.09.2010 года. В ходе проведенных обследований в общем анализе крови был выявлен лейкоцитоз до 16,8, СОЭ 24мм/ч, повышение общевоспалительных белков, антистрептолизин 165 МЕ/мл; из зева - массивный рост St. Aureus, РФ-отриц. Рентгенограмма коленного сустава – без патологии. ЛОР-врачом был поставлен диагноз хронический компенсированный тонзиллит. Больной получал лечение: нестероидные противовоспалительные препараты (ибуфен, диклофенак), антибактериальные препараты (цефазолин, азитромицин, цефотоксим), у/звук на миндалин с положительным эффектом в виде снижения температуры до 36,6С, уменьшения отечности левого коленного сустава. При проведении ультразвукового исследования левого коленного сустава были выявлены признаки воспаления. Была проведена пункция левого коленного сустава с введением дипроспана в полость сустава. Больной был выписан с рекомендациями приема диклофенака в течение одного месяца. После отмены НПВП вновь появилась отечность коленного сустава, стала нарастать его дефигурация, появилось ограничение подвижности и боли в суставе. Больной в связи с сохраняющимся суставным синдромом был направлен в ревматологическое отделение больницы по месту жительства, где находился в период с 06.12.2010 по 27.12.2010. В ходе проведенных исследований было обнаружено следующее: СРБ-отриц., РФ-отриц., СОЭ 25мм/ч; УЗИ-признаки артрита, синовита, выпота в левый коленный сустав на фоне небольшого сужения суставной щели; киста Бейкера у медиального надмыщелка левого коленного сустава. При рентгенографии кистей: околосуставной остеопороз, истончение замыкательных пластинок. При УЗИ брюшной полости: взвесь в просвете желчного пузыря на фоне уплотнения стенки. Была выполнена ФГДС: заключение: эрозивный гастрит; бульбит; рефлюкс-эзофагит. Пациент был консультирован гастроэнтерологом: хрониический гастродуоденит с эрозиями, стадия обострения; дисфункция билиарного тракта. В качестве терапии назначен метотрексат 10 мг/нед, НПВП (диклофенак, ортофен), маалокс, выполнялись аппликации с гепариновой мазью на левый коленный сустав, было проведено внутрисуставное введение дипроспана. На фоне проводимого лечения состояние улучшилось: уменьшились боли и отечность в левом коленном суставе, нарос объем движений. Был выписан со следующими рекомендациями: прием метотрексата 10 мг/нед, диклофенак постоянно, аппликации с гепариновой мазью на левый коленный сустав постоянно; вентер, урсосан. Однако в феврале 2011 года вновь произошло ухудшение самочувствия: снова появились боли и ограничение подвижности в левом коленном суставе, появилась утренняя скованность, длящаяся около часа и потом проходящая самопроизвольно. Был госпитализирован для проведения пульс - терапии метотрексатом. В анализе крови: СОЭ 32 мм/ч, лейкоциты 10,0. В период с 07.03.2011 по 27.04.2011 получал метотрексат 50 мг в/в еженедельно, постоянно НПВП с временным положительным эффектом (температура снизилась до 36,6С, отечность левого коленного сустава уменьшилась). Амбулаторно продолжал внутримышечно получать методжект 25 мг/неделю. В динамике состояние улучшилось, но артралгии продолжали периодически беспокоить, сохранялась дефигурация левого коленного сустава. В связи с этим с июня 2011 года к терапии был добавлен сандиммун неорал 50мг 2 раза в день. В связи с плохой переносимостью методжекта (многократная рвота в течение2-3 дней после инъекций), препарат был заменен на метотрексат per os. 27.11.2011 у больного к уже имеющимся проявлениям присоединились боли в правом коленном суставе и в шейном отделе позвоночника. В ходе обследования лабораторной и иммунологической активности не было выявлено. Базисная терапия продолжалась. Самочувствие больного было удовлетворительным до конца февраля 2013 года, когда появились боли в пяточных областях, а с 16.03.2013 в левом тазобедренном суставе. В ходе обследования были выявлены повышение СОЭ до 27мм/ч, признаки гепатомегалии. С 18.03.2013 по 02.04.2013 находился в Университетской детской клинической больнице ПМГМУ им. И.М.Сеченова. В ходе проведения обследования было выявлено: СОЭ 27мм/ч, СРБ-11,3 мг/л, РФ – менее 8МЕ/мл, антистрептолизин-О менее 200 МЕ/мл, микроальбуминурия 40 мг/л, УЗИ- регургитация на трехстворчатом клапане 1 ст., митральном клапане 1ст., клапане легочной артерии 0-1ст., ЭНМГ-признаки аксональной полиневропатии нижних конечностей, УЗИ-признаки гепатомегалии, L-образная деформация желчного пузыря с увеличением его размеров и уплотнением его стенок, признаки легкой спленомегалии и реактивных изменений мезентериальных лимфоузлов, ФГДС - эритематознаый гастродуоденит. Было выполнено УЗИ тазобедренных суставов – признаки утолщения синовиальных оболочек и гиалиновых хрящей больше слева, незначительный выпот в левом тазобедренном суставе и рентгенограмма пяточных костей - некоторое уплотнение апофизов (S>D), расширена апофизарная щель, МРТ левого тазобедренного сустава – признаки синовита. Также отмечались подъемы температуры до 38,1С. Доза метотрексата была увеличена до 17,5 мг/неделю, сандиммуна неорала 150мг/сутки, продолжен прием диклофенака. С 04.07.2013 по 29.07.2013 вновь находился в Университетской детской клинической больнице ПМГМУ им. И.М.Сеченова, предъявлял жалобы на субфебрильную температуру (37,4С), припухлость и боль при движении в коленных, голеностопных суставах, левом тазобедренном суставе. Иммунологические реакции: РФ-отриц., СРБ-отриц., АНФ-отриц., титр АСЛО- 0. При обследовании отмечается клинико-лабораторная активность, выраженный суставной синдром. В связи с неэффективностью стандартной противоревматической терапии, был назначен этанерцепт (энбрел) 25мг/неделю подкожно. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось: увеличился объем движений в коленных суставах, разведение в тазобедренных суставах, экссудативные изменения купировались. Поступил в Университетскую детскую клиническую больницу ПМГМУ им. И.М.Сеченова 18.11.2013 для определения активности и распространенности патологического процесса и коррекции терапии.

Поиск по сайту: