Обоснование диагноза

Диагноз ювенильный ревматоидный артрит, суставная форма, олигоартикулярный вариант поставлен на основании следующих критериев:

1. жалоб больного (на ограничение подвижности в левом коленном суставе;

на болезненность при движениях в левом коленном суставе; на покраснение кожи над левым коленным суставом; на деформацию левого и правого коленного сустава)

2. анамнеза жизни (у больного имеется наследственная отягощенность по данному заболеванию: отец с детства страдает ревматоидным артритом)

3. анамнеза заболевания:

· артрит продолжительностью более 3 месяцев (с августа 2010 года)

· артрит второго сустава, возникший более чем через 3 месяца после поражения первого (с ноября 2011 года к имеющимся изменениям в левом коленном суставе присоединяется поражение правого коленного сустава, шейного отдела позвоночника; в 2013 году – присоединилось поражение левого тазобедренного сустава)

· синовит левого коленного сустава (2010 год), левого тазобедренного сустава (2013 год)

· наличие утренней скованности в коленных суставах

· данных лабораторных исследований, полученных в ходе предыдущих госпитализаций: повышенная СОЭ, лейкоцитоз, повышение острофазовых белков, антистрептолизина

· данных рентгенологических исследований, полученных в ходе предыдущих госпитализаций (сужение суставных щелей, остеопороз, поражение шейных отделов позвоночника)

4. данных объективного обследования (при осмотре отмечается изменение конфигурации обоих коленных суставов одинаковое справа и слева. Кожные покровы над коленными суставами нормальной окраски; при пальпации обоих коленных суставов отмечается их припухлость, деформация)

О суставной форме заболевания свидетельствуют: стойкая деформация суставов с частичным ограничением их подвижности, исчезающем на фоне лечения; отсутствие упорной высокой лихорадки, полиморфной аллергической сыпи, лимфаденопатии, гепатолиенального синдрома.

В пользу олигоартикулярной формы болезни свидетельствуют: подострое начало (артрит начался с одного сустава, коленного, проявлялся его распуханием и нарушением функции; наблюдалась утренняя скованность; процесс достаточно долго ограничивался одним суставом); последующее вовлечение еще 4 суставов (правый коленный, левый тазобедренный, суставы шейного отдела позвоночника); небольшое и нестойкое повышение температуры тела.

Олигоартикулярный артрит в данном случае относится к субтипу, наблюдаемомоу преимуществнно у мальчиков, с началом болезни в среднем возрасте (подтип с поздним началом), преимущественным поражением нижних конечностей (пяточные области, коленные и тазобедренные суставы) и отсутствием ревматоидного и антинуклеарного факторов (серонегативный).

Активность соответствует второй степени, так как имеется боль, утренняя скованность до 1 часа, значения СОЭ находятся в диапазоне от 16 до 30 мм/час (по данным анамнеза и данным лабораторных исследований).

Рентгенологическая стадия – первая, так как отмечается околосуставной остеопороз, незначительное сужение суставной щели, без деструктивных изменений. (данные рентгенограммы – июль 2013 г)

Функциональная способность ребенка сохранена, способность выполнять профессиональные навыки не нарушена, что соответствует ФН (функциональная недостаточность) 1.

Диагноз хронический компенсированный тонзиллит поставлен на основании анамнеза жизни больного (частые ОРВИ и ангины), консультации ЛОР-врача.

Диагноз хронический гастродуоденит, стадия ремиссии; дисфункция билиарного тракта поставлен на основании данных анамнеза (проводилась ФГДС, УЗИ органов брюшной полости), объективного исследования (мышечная защита при пальпации эпигастральной области), данных инструментальных исследований (УЗИ брюшной полости), консультации гастроэнтеролога.

Диагноз малые аномалии развития сердца поставлен на основании данных анамнеза (больному проводились ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ сердца), данных объективного обследования (шум в точке аускультации митрального и трехстворчатого клапана, короткий, пансистолический, тихий, монотонный, мягкий; не проводится; ослабевает при вдохе; не зависит от положения тела); данных инструментальных исследований (КЗИ сердца, ЭХО-КГ).

Диагноз гиперметропический астигматизм, сложный, средней степени поставлен на основе заключения врача-офтальмолога.

ЛЕЧЕНИЕ.

1. Метотрексат 15 мг/неделю

Препарат является «золотым стандартом» при лечении ревматоидного артрита.

Во всех случаях применения метотрексата следует учитывать, что препарат может вызывать побочные явления: тошноту, диарею (понос), стоматит (воспаление слизистой оболочки полости рта), а при более длительном применении - язвенные поражения слизистой оболочки полости рта с кровочетениями, выпадение волос. Применение препарата может вызвать тромбоцитопению (уменьшение числа тромбоцитов в крови) с общей кровоточивостью, анемию (снижение содержания гемоглобина в крови). Поэтому необходим строгий контроль применений препарата (общий анализ крови, биохимический анализ крови). Возможно присоединение вторичной инфекции: при ОРВИ следует прекратить применение препарата до выздоровления.

Во время применения препаратов не рекомендуется употребление продуктов, содержащих кофеин.

Для уменьшения выраженности побочных эффектов метотрексата в день его приема не рекомендуется применять НПВС.

2. Фолиевая кислота 0,001 по 1 таблетке в сутки, кроме дня приема метотрексата

При назначении метотрексата необходим прием фолиевой кислоты для уменьшения риска развития побочных эффектов (гастроэнтерологических и печеночных и, вероятно, цитопении). Фолиевая кислота в дозе 5-10 мг в неделю назначается через 24 часа после приема метотрексата. Доза фолиевой кислоты не должна превышать недельную дозу метотрексата.

3. Энбрел 25 мг по 0,5 мл 2 раза в неделю подкожно

Препарат Энбрел относится к инновационным иммунодепрессивным средствам (препараты, ингибирующие определенные звенья иммунного ответа). Активным компонентом иммуносупрессора Энбрел является вещество белковой природы этанерцепт, полученное методом генной инженерии. По своим биологическим свойствам этанерцепт является аналогом фактора некроза опухолей (ФНО) - медиатора воспаления, который играет ключевую роль в развитии многих аутоиммунных.Являясь структурным аналогом ФНО, этанерцепт связывается с клеточными рецепторами к ФНО, что приводит к их блокировке. Блокируя мишени для ФНО, Энбрел выступает в роли антагониста фактора некроза опухолей. Ингибирование действия ФНО приводит к обратному развитию аутоиммунных реакций и ведет к купированию болевого синдрома и других проявлений воспалительного процесса. Применение препарата Энбрел при позволяет купировать боль, уменьшить выраженность воспалительных реакций, убрать экссудативные проявления, улучшить биомеханические свойства суставов и увеличить объем активных движений.

4. Диклофенак (вольтарен) 25 мг при обострении суставного синдрома

Оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие.

5. Контроль общего анализа крови, биохимического анализа крови и мочи.

6. Соблюдение диеты с исключением жирного, жареного, копченостей и солений, консервированных продуктов.

7. Соблюдение режима: избегать инсоляций, переохлаждений, психоэмоциональных стрессов.

8. Наблюдение ревматолога 2 раза в год

9. Наблюдение Лор-врача 2 раза в год с проведением консервативной терапии хронического тонзиллита

10. Наблюдение гастроэнтеролога 2 раза в год

11. Наблюдение офтальмолога 2 раза в год

12. Наблюдение педиатра

ПРОГНОЗ.

Ювенильный ревматоидный артрит – пожизненное заболевание, однако при правильно подобранной терапии и систематическом наблюдении ревматолога возможна длительная ремиссия с удовлетворительным качеством жизни (возможна учёба, приобретение среднего и высшего образования, работа по профессии).

У 40% больных олигоартритом формируется деструктивный симметричный полиартрит. У больных с поздним началом возможна трансформация заболевания в анкилозирующий спондилит.

Увеличение уровня С-реактивного белка, IgA, IgM, IgG – достоверный признак неблагоприятного течения, развития деструкции суставов и вторичного амилоидоза.

Смертность при юношеском артрите невысока. Большинство летальных исходов с развитием амилоидоза или инфекционных осложнений у больных с системным вариантом заболевания.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Алексеева Е. И., Литвицкий П. Ф. Ювенильный ревматоидный артрит. Этиология, патогенез, клиника, алгоритмы диагностики и лечения. – М.: ВЕДИ, 2007 г. – 360 с.

2. Педиатрия. Национальное руководство: в 2 т. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 г. – Т. 1. - С. 480-488.

3. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний? Под ред. Баранова А.А., Володина Н.Н., Самсыгиной Г.А. – М.: Литтера, 2007. – С. 780-809.

4. Ревматология. Национальное руководство/ Под ред. Насонова Е. Л., Насоновой В. А. – ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 720 с.

Поиск по сайту: