ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Иммунологические пробы

КСР на сифилис – отр.

АТ к ВИЧ – отр.

HBsAg – отр, HCV Ab – полож

2. Общий анализ крови – в пределах нормы

3. Биохимический анализ крови

Остальные показатели в пределах нормы.

СКФ = 56 мл/мин

4. Коагулограмма – в пределах нормы

5. Анализ крови на тиреоидные гормоны в пределах нормы

6. Общий анализ мочи – в пределах нормы

7. Суточный анализ мочи на микроальбуминурию

Диабетическая нефропатия в стадии микроальбуминурии, т.к. показатель альбумина в пределах 30-300 мг/сутки

8. Кабинет «Диабетическая стопа»

Заключение: Диабетическая периферическая полинейропатия, дистальный тип, сенсорная, симметричная форма

Группа риска развития синдрома диабетической стопы: 0-1

Рекомендации:

Соблюдение правил ухода за ногами и мер профилактики осложнений

УЗДС артерий в плановом порядке

Ношение ортопедической обуви

Осмотр подиатра каждые 6 месяцев

9. Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей

Заключение: УЗ-признаки уплотнения и утолщения стенки артерий без гемодинамически значимых изменений.

10. Консультация невролога

Заключение: диабетическая полинейропатия

Рекомендации:

Эспа-Липон 600 мг утром per os 2 месяца

S. Neuromidini 1,0 в/м N 10, далее прием per os в дозе 20 мг 3 раза в день в течение двух месяцев

Мильгамма 1 др – 3 раза в день в течение2 месяцев

ЛФК, массаж рук и ног

11. Консультация офтальмолога.

Заключение: непролиферативная ретинопатия.

12. ЭКГ-заключение

Ритм синусовый, ЧСС 65 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС.

Рубцовые изменения миокарда в области задней стенки.

13. Эхо-КГ

Атеросклероз аорты. Камеры сердца не расширены. Митральная регургитация 1 степени. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Очаговые нарушения сократительной функции левого желудочка: гипокинез задней, задне-боковой стенок в базальном и среднем сегментах. Систолическая функция левого желудочка в пределах нормы. Диастолическая дисфункция левого желудочка 1 типа.

14. Рентгенография органов грудной клетки

На обзорных рентгенограммах в прямой и левой боковой проекции в легких очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни не расширены, структурны. Жидкость в плевральной полости отсутствует. Диафрагма четкая.

Сердце с признаками гипертрофии левых отделов. Аорта уплотнена

15. Консультация кардиолога

Заключение: ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертензия III стадии, 2 степени повышения АД, очень высокого риска.

16. Консультация гастроэнтеролога

Заключение: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе ремиссии. Состояние после холецистэктомии от 2000 года. Жировой гепатоз. Хронический гепатит С.

17. Магнитно-резонансная томография головного мозга.

МР-признаки хронической ишемии головного мозга.

ДИАГНОЗ.

Сахарный диабет 2 типа. Непролиферативная ретинопатия. Диабетическая нефропатия в стадии микроальбуминурии. ХБП III степени. Диабетическая периферическая полинейропатия дистальный симметричный тип, сенсорная форма. Ожирение I степени. Артериальная гипертензия III стадии, 2 степени повышения АД, очень высокого риска. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 1999 года и 2003 года). Состояние после ОНМК от 2007 года (инфаркт головного мозга в бассейне правой средней мозговой артерии). Хронический гепатит С. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии. Состояние после холецистэктомии от 2000 года. Хронический простатит.

Обоснование:

Диагноз сахарный диабет 2 типа поставлен на основании:

· данных анамнеза заболевания: у пациента была выявлена гипергликемия при отсутствии выраженных клинических проявлений в возрасте 36 лет на фоне повышенной массы тела (ожирение I степени). Однако симптомы, позволяющие заподозрить сахарный диабет у больного, были: полидипсия, полиурия, присоединившаяся в последствие. Затем появились симптомы, характерные для поздних осложнений сахарного диабета: периферической полинейропатии в виде потери тактильной чувствительности пальцев рук, болей в пальцах рук и ногах; диабитической ретинопатии – снижение зрения (в 2009 году пациенту поставлен диагноз непролиферативная ретинопатия), с 2008 года – отмечено повышение креатинина, что свидетельствует о нарушении функции почек и может быть проявлением ХБП в рамках сахарного диабета.

В ходе самоконтроля глюкометром значения глюкозы капиллярной крови составляли 10 – 22 ммоль/л (сахарный диабет можно подозревать при измерении глюкозы капиллярной крови глюкометром, если неоднократно были получены значения, превышающие 11, 1 ммоль/л)

· данных семейного анамнеза: мать больного страдает сахарным диабетом 2 типа

· лабораторных данных: глюкоза крови 8,9 ммоль/л при норме 3,9 – 5,9 ммоль/л, гликированный гемоглобин 6,4% при норме 3-6% (даже при условии того, что больному проводится инсулинотерапия).

Диагноз непролиферативная ретинопатия поставлен на основании:

· жалоб пациента на снижение зрения

· заключения офтальмолога

Представляет собой позднее осложнение сахарного диабета.

Диагноз диабетическая нефропатия в стадии протеинурии. ХБП III степени поставлены на основании:

· данных анамнеза: отмечается повышение креатинина в плазме крови до 2,0 – 2,4 мг/дл с 2008 года

· лабораторных исследований: полученное значение при исследовании мочи на суточную микроальбуминурию – 32 мг/дл больше 30 мг/дл, что соответствует стадии микроальбуминурии.

Скорость клубочковой фильтрации составляет 56 мл/мин – что соответствует III стадии ХБП.

Диагноз диабетическая периферическая полинейропатия дистальный симметричный тип, сенсорная форма поставлена на основании:

· жалоб больного: на постоянные боли, чувство слабости, покалывания в пальцах рук, снижение тактильной чувствительности пальцев; на постоянные боли в ногах, усиливающиеся при ходьбе; чувство зябкости, онемения; слабость в ногах. В связи с перечисленными проявлениями пациент практически не ходит, постоянно находится в лежачем положении, что уменьшает выраженность болезненных проявлений.

· данных консультации невролога и подиатра

Ожирение I степени.

Рост: 180 см

Вес: 105 кг

ИМТ = 105/1,80^2 = 32,4 что соответствует 1 степени ожирения

Артериальная гипертензия III стадии, 2 степени повышения АД, очень высокого риска. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 1999 года и 2003 года). Состояние после ОНМК от 2007 года (инфаркт головного мозга в бассейне правой средней мозговой артерии).

У пациента отягощен анамнез со стороны сердечно-сосудистой системы. Имеются соответствующие жалобы. Диагноз подтвержден врачом-кардиологом. Пациент получает лечение по поводу данных заболеваний.

2 степень повышения артериального давления, так как САД повышается в пределах 160-179 мм рт ст, а ДАД 100-109 мм рт ст

III стадия присвоена вследствие наличия клинических проявлений поражения органов-мишеней (головного мозга: ишемический инсульт в анамнезе; сердца: два инфаркта миокарда в анамнезе)

Очень высокого риска: возраст более 55 лет, сахарный диабет 2 типа, абдоминальное ожирение 1 степени, имеется дислепидемия

Хронический гепатит С. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии. Состояние после холецистэктомии от 2000 года. Хронический простатит.

Анамнез пациента отягощен по заболеваниям желудочно кишечного тракта. Имеются соответствующие жалобы. Диагноз подтвержден врачом-гастроэнтерологом. Получает лечение в соответствие с установленным диагнозом.

1. Хумулин НПХ 20 ЕД 8:00, 24 ЕД в 22:00

Относится к препаратам инсулина средней продолжительности действия.

По происхождению относится к человеческому генно-инженерному инсулину (ДНК-рекомбинантный инсулин).

Используют для стимуляции базальной секреции глюкозы.

Начинает свое действие через один час после введения, продолжительность действия составляет 18-20 часов, пик действия приходится на второй-восьмой час после введения.

ВНепосредственно перед использованием картридж с препаратом следует прокатать между ладонями десять раз и покачать, переворачивая на 180 градусов также десять раз, пока препарат не приобретет вид однородной мутной жидкости; следует избегать появления пены.

Так как препарат относится к инсулинам пролонгированного действия, инъекция производится в клетчатку бедра или плеча.

Важно правильно хранить данный препарат: при температуре 2-8 градусов Цельсия, предохраняя от прямых солнечных лучей и перегревания.Для инъекций используется препарат комнатной температуры (15-25 градусов).

1. Новорапид 8-10 ЕД перед завтраком, обедом, ужином

Относится к аналогам инсулина ультракороткого действия, произведенным произведенный методом биотехнологии рекомбинантной ДНК. Используется для симуляции прандиальной секреции инсулина. Начинает действовать через 15 минут после введения продолжительность действия препарата составляет 3-4 часа (такая длительность эффекта снижает риск развития гипогликемии), пик действия приходится на полчаса – два часа с момента введения.

Вводится подкожно желательно в область передней брюшной стенки(можно в бедро, плечо, дельтовидную или ягодичную область). Места инъекций в пределах одного и того же участка тела нужно регулярно менять для уменьшения риска развития липодистрофии. Как и при применении всех препаратов инсулина, подкожное введение в переднюю брюшную стенку обеспечивает более быстрое всасывание по сравнению с введением в другие места.

Хранить препарат следует при температуре от 2°С до 8°С (в холодильнике), но не рядом с морозильной камерой. Нельзя замораживать препарат и подвергать его воздействию прямых солнечных лучей, тепла.

2. Моноприл 10 мг утром, вечером

Относится к ингибиторам АПФ. Уменьшает образование ангиотензина II из ангиотензина I, что приводит к сниждению общего периферического сопротивления сосудов и системного АД. Оказывает гипотензивное, вазодилатирующее, диуретическое и калийсберегающее действие. Снижение давления не сопровождается изменениями ОЦК, мозгового и почечного кровотока. Длительное лечение не приводит к метаболическим нарушениям.

После приема внутрь гипотензивный эффект развивается в течение 1 часа, достигает максимума через 3-6 часов и длиться на протяжении 24 часов.

Показаниями к применению являются артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность.

Необходимо учитывать, что данный препарат усиливает эффект гипогликемических препаратов, в том числе аналогов инсулина.

3. Фелодип 10 мг вечером

Селективный блокатор кальциевых каналов L-типа.

Оказывает вазодилатирующее, гипотензивное, антиангинальное действие. Показаниями к применению являются артериальная гипертензия, стенокардия.

4. Физиотенз 0,4 мг вечером

Центральный альфа2-адреномиметик, селективный агонист имидазоловых рецепторов. Применяется для снижения АД, уменьшает гипертрофию миокарда левого желудочка, нормализует капиллярное кровоснабжение миокарда, снидает общее периферическое сопротивление; снижается концентрация ренина, ангиотензина II, предсердного натрийуретического фактора. Не влияет на обмен глюкозы и липидов. Длительность действия составляет около 12 часов.

Показанием к применению является артериальная гипертензия.

5. Конкор 5 мг утром

Селективный бета1-адреноблокатор. Оказывает гипотензивное, антиаритмическое, антиангинальное действие.

Применяется при артериальной гипертензии, стенокардии, вторичной профилактике инфаркта миокарда, аритмиях.

6. Фуросемид 40 мг утром натощак

Петлевой диуретик. Обладает натриуретическим эффектом, оказывает гипотензивное действие, снижает преднагрузку на сердце.

Назначается при хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии.

7. Торвакард 20 мг мг утром

Гиполипидемическое средство из группы статинов. Селективный конкурентный ингибитор ГМГ-КоА-. Снижает концентрацию холестерина и липопротеинов в плазме за счет угнетения ГМГ-КоА-редуктазы, синтеза холестерина в печени и увеличения числа "печеночных" рецепторов ЛПНП на поверхности клеток, что приводит к усилению захвата и катаболизма ЛПНП. Снижает образование ЛПНП, вызывает выраженное и стойкое повышение активности ЛПНП-рецепторов. ЛС. Снижает концентрацию общего холестерина на 30-46%, ЛПНП - на 41-61%, аполипопротеина В - на 34-50% вызывает повышение концентрацию холестерина-ЛПВП и аполипопротеина А. Достоверно снижает риск развития ишемических осложнений (в т.ч. развитие смерти от инфаркта миокарда) на 16%, риск повторной госпитализации по поводу стенокардии, сопровождающейся признаками ишемии миокарда, - на 26%. Не оказывает канцерогенного и мутагенного действия. Терапевтический эффект достигается через 2 нед после начала терапии, достигает максимума через 4 нед и сохраняется в течение всего периода лечения.

8. Тромбо АСС 100 мг вечером после ужина

Нестероидный противовоспалительный препарат.

Уменьшает агрегацию, адгезию тромбоцитов и тромбообразование за счет подавления синтеза тромбоксана А2 в тромбоцитах.

Эффективен при профилактике заболеванийсердечно-сосудистой системы, особенно инфаркта миокарда у мужчин старше 40 лет, и при вторичной профилактике инфаркта миокарда.

9. Симбалта 60 мг на ночь

Антидепрессант, ингибитор обратного захвата серотонина и норэпинефрина (норадреналина), обладает центральным механизмом подавления болевого синдрома, что в первую очередь проявляется повышением порога болевой чувствительности при болевом синдроме невропатической этиологии. Применяется при болевой форме диабетической невропатии.

Поиск по сайту: