Система пищеварения

Запах из полости рта обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба субиктерична; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Живот мягкий; при поверхностной и глубокой пальпации отмечается болезненность в правой подвздошной области и эпигастрии. При перкуссии – тимпанит разной степени выраженности. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Печень пальпируется на 2 см ниже правой реберной дуги по переднеподмышечной линии. Край печени плотный, бугристый, болезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 10х9х8.

Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря несколько болезненна. Симптом Ортнера, Мерфи, френикус-симптом, Курвуазье, Мюсси, Василенко отрицательные.

Область проекции поджелудочной железы при пальпации безболезненная.

Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система.

Жалобы на учащенное мочеиспускание, в особенности ночью (до 3-4 раз за ночь). Мочеотделение свободное, прерывистой струей. При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Эндокринная система.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади – 43 см.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штелльвага – отрицательные.

Нервно-психическая сфера.

Правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредоточиваться на одном деле. Отмечается снижение памяти. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.

Головокружения, обмороков нет.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. Иммунологически пробы: КСР на сифилис, спектр маркеров гепатита В, НСV ab, антитела к ВИЧ

2. Общий анализ крови

3. Биохимический анализ крови

4. Коагулограмма

5. Общий анализ мочи

6. Суточный анализ мочи на микроальбуминурию

7. ЭКГ

8. ЭхоКГ

9. Рентген органов грудной полости

10. Рентген органов брюшной полости

11. УЗИ органов брюшной полости

12. Ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей

13. Консультация в кабинете «диабетическая стопа»

14. Консультация офтальмолога

15. Консультация кардиолога

16. Консультация гастроэнтеролога

17. Консультация невролога

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. Иммунологические пробы: КСР на сифилис, спектр маркеров гепатита В и С, антитела к ВИЧ

2. Общий анализ крови

Позволяет диагностировать наличие острого воспалительного процесса, о котором будут свидетельствовать увеличение количества лейкоцитов (лейкоцитоз), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Помимо этого, снижение количества эритроцитов и цветового показателя может указывать на анемию.

Снижение количества тромбоцитов указывает на нарушения в свертывающей системе крови.

Позволяет заподозрить онкологические заболевания системы кроветворения.

3. Биохимический анализ крови

· Глюкоза крови. Повышение уровня глюкозы в крови позволяет заподозрить наличие у обследуемого сахарного диабета.

· Креатинин. Позволяет оценить функцию почек. Рассчитывается скорость клубочковой фильтрации. Полученные данные позволят судить о наличии у пациента такого позднего осложнения сахарного диабета как диабетическая нефропатия. Зная значение скорости клубочковой фильтрации, можно сделать вывод о наличии и степени тяжести ХБП. Содержание уровня креатитнина закономерно повышается при почечной недостаточности.

· Гликированный гемоглобин HbA1c является основным критерием качества компенсации углеводного обмена при сахарном диабете. Гликозилирование гемоглобина происходит независимо от инсулина и является необратимым, а его степень прямо пропорциональна концентрации глюкозы, с которой он контактировал на протяжении 120 дней своего существования. Уровень HbA1c интегрально отражает гликемию на протяжении последних 3-4 месяцев.

· Общий белок.

Гипопротеинемия может быть свидетельством различных состояний, приводящих к потере белка, например заболеваний почек. Кроме того гипопротеинемия развивается при кровопотерях, в том числе и скрытых (у пациента в анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), новообразованиях, при сахарном диабете. Гиперпротеинемия в сочетании с наличием белков острой фазы - признак острого воспалительного процесса.

· Альбумин.

Возможны качественные и количественные изменения альбуминов плазмы крови. Качественные изменения крайне редки; количественные изменения проявляются гипо- и гиперальбуминемией. Гиперальбуминемия наблюдается при дегидратации в случае, например тяжелых травм или обширных ожогов. Гипоальбуминемии обусловлены различными патологическими состояниями, аналогичными тем, что вызывают гипопротеинемию.

· Мочевая кислота.

Повышение концентрации мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) имеет большое значение для диагностики подагры. В данном случае – скрининговый метод. Диагностическое значение определения содержания мочевой кислоты в крови при почечной недостаточности минимально.

· Липидный профиль.

В данной ситуации так же имеет важное диагностическое значение, так как в анамнезе пациента имеются два инфаркта миокарда, ОНМК; на протяжении длительного времени больной страдает артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. При коррекции терапии, направленной на лечение артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, последствий ОНМК учитываются значения триглицеридов, общего холестерина, липопротеинов высокой, низкой и очень низкой плотности.

· Общий билирубин.

Гипербилирубинемия – состояние, которое может быть следствием образования билирубина в количествах, превышающих способность нормальной печени его экскретировать; повреждений печени; обтурации желчевыводящих протоков. Причины содержания билирубина в крови могут быть следующими: увеличение интенсивности гемолизва эритроцитов, поражение паренхимы печени с нарушением ее билирубинвыделительной функции, нарушение оттока желчи.

Учитывая наличие у пациента хронического гепатита С и холецистэктомии в анамнезе, не следует исключать возможность изменения содержания билирубина в крови.

· АСТ, АЛТ

Определение уровня печеночных трансаминаз в плазме крови и их соотношения имеет важное значение в диагностике инфаркта миокарда, заболеваний печени: гепатите, циррозе.

Умеренное/среднее повышение трансаминаз характерно для хронических гепатитов.

· Калий

Гиперкалиемия может быть свидетельством острой и хронической почечной недостаточности, а также хронической надпочечниковой недостаточности. Клинически гиперкалиемия может проявляется сердечными аритмиями. Увеличение калия выше 7 ммоль/л вызывает изменения ЭКГ, а повышение его до 10 ммоль/л приводит к внутрижелудочковой блокаде с мерцанием желудочков. При концентрации калия 13 ммоль/л сердце останавливается в диастоле.

· Натрий

Изменение концентрации натрия в плазме крови так же может быть одним из признаков почечной недостаточности.

· Кальций

Содержание кальция в сыворотке крови изменяется при дисфункции паращитовидных и щитовидных желез, новообразованиях различной локализации, при почечной недостаточности.

4. Коагулограмма

Исследование проводится для диагностики нарушения системы гемостаза. Кроме того, позволяет проводить контроль лечения антикоагулянтами прямого и непрямого действия.

5. Анализ крови на тиреоидные гормоны.

Основным методом оценки функции щитовидной железы является определение уровня ТТГ. Данный метод является скрининговым для заболеваний щитовидной железы.

6. Общий анализ мочи

Косвенно позволяет оценить функцию почек: по относительной плотности – концентрационную способность; нарушение почечной фильтрации и повреждение гломерулярного аппарата позволяют заподозрить протеинурия, микрогематурия.

Появление в моче кетоновых тел будет указывать на выраженную декомпенсацию сахарного диабета.

Лейкоцитурия – признак воспаления почек и/или нижних отделов мочевых путей.

Клетки переходного эпителия в моче в значительных количесивах так же могут расцениваться как маркер острого воспалительного процесса в мочевом пузыре или почечных лоханках.

Клетки эпителия мочевых канальцев появляются при нефритах.

Определение глюкозы в моче на данный момент в клинической практике не имеет большого диагностического значения. Однако можно учитывать данный показатель для оценки эффективности проводимого лечения и в качечстве дополнительного критерия компенсации заболевания.

7. Суточный анализ мочи на микроальбуминурию.

Используется в диагностике такого позднего осложнения сахарного диабета как диабетическая нефропатия. В зависимости от количества альбумина определяется стадия диабетической нефропатии: стадия микроальбуминурии (альбумин – 30-300 мг/сут) –обратимая и стадия протеинурии (альбумин больше 300 мг/сут) – необратимая.

8. ЭКГ, ЭхоКГ

Необходимы для диагностики осложнений сахарного диабета со стороны сердечно-сосудистой системы, особенно учитывая отягощенный анамнез в виде артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, двух перенесенных инфарктов и ОНМК – ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии.

9. Рентген органов грудной и брюшной полости.

Так же необходимы для диагностики осложнений сахарного диабета. Кроме того, можгут служить скрининговым методом заболеваний легких (туберкулез, злокачественные новообразования) и органов грудной полости (новообразования).

10. УЗИ органов брюшной полости.

Относится к скрининговым методам в диагностике заболеваний брюшной полости. Кроме того, у пациента имеются жалобы на боли в правой подреберной и эпигастральной области; отягощенный анамнез со стороны желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический гепатит С.

11. Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей

Определение наличия/отсутствия, степени атеросклероза сосудов нижних конечностей. Кроме того, у больного отягощенный анамнез со стороны сердечно-сосудистой системы.

12. Консультация в кабинете «Диабетическая стопа»

Необходима для определения риска развития и диагностики синдрома диабетической стопы – одного из поздних осложнений сахарного диабета, и выработки тактики лечения болевой формы полинейропатии у пациента.

13. Консультация офтальмолога

Необходима для выявления диабетической ретинопатии и определения ее степени как осложнения сахарного диабета и получения рекомендаций по терапии.

14. Консультация гастроэнтеролога.

Проводится в связи с жалобами больного на постоянные боли в правой подреберной и эпигастральной области. Кроме того, у больного отягощен анамнез со стороны желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический гепатит С, состояние после холецистэктомии.

15. Консультация невролога

Показана для диагностики позднего осложнения сахарного диабета – диабетической полинейропатии; необходима в связи с наличием у пациента жалоб неврологического характера, отягощенным анамнезом (ОНМК – ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии от 2007 г).

16. Консультация кардиолога

Подтверждение диагноза ИБС и артериальной гипертензии, коррекция терапии.

Поиск по сайту: