РАЗВЕРНУТЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Бронхиальная астма, инфекционно-алларгическая с преобладающими атопическими реакциями. Среднеяжелого течения в фазе обострения. Дыхательная недостаточность второй степени. Левосторонний гайморит. Аллергическая риносинусопатия.

Критерии диагноза:

1. Бронхообструктивный синдром, проявляющийся у пациента приступами удушья, возникающими в покое в дневное и ночное время. (Подтвержден данными ФВД)

2. Наличие обратимой бронхиальной обструкции (выявляется на втором этапе диагностического поиска при аускультации легких: сухие жужжащие хрипы в нижних отделах легких справа и слева). Подтверждается данными ФВД, проведенной в том числе и с нагрузочными пробами в виде ингаляции бронходилататоров.

3. Эозинофилия в мокроте (30 – 50 эозинофилов в п/з)

4. Наличие у пациента аллергического компонента бронхиальной обструкции. (Подтверждается данными анамнеза, результатами общего анализа крови, иммунологического исследования, исследования мокроты, заключением ЛОР-врача и аллерголога)

5. Наличие у пациента инфекционного компонента в генезе бронхиальной астмы (подтвержадется амнестически: к усугублению состояния привели перенесенные ОРВИ, данными лабораторного исследования мокроты, результатами рентгенограммы околоносовых пазух, заключением ЛОР-врача)

6. Длительный аллергологический анамнез (пациент страдает аллергическими реакциями с десятилетнего возраста, проводилась терапия бронхолитическими препаратами с эффектом)

7. Повышенное содержание IgE в сыворотке при иммунологическом исследовании крови (до 500 МЕ/мл при норме 0-100 МЕ/мл)

8. Эозинофилия крови (малая эозинофилия 6,63%)

9. Наличие факторов риска: курение, профессиональные вредности

ЛЕЧЕНИЕ

В ходе обострения.
1. Симбикорт (160+4,5 мкг/доза) по 1 таблетке 2 раза в сутки.

Данному больному, учитывая преобладание именно аллргического компонента, необходимо назначение дозы с преобладанием глюкокортикоида.
Препарат представляет собой комбинацию глюкокортикоида (бутесонид) и бета-блокатора (формотерол).Оказывает противовоспалительное действие в легких, снижая выраженность симптомов и частоту обострений бронхиальной астмы, вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов.

2. Клацид (250 мг) по 2 табл. 2 раза в сутки:
Полусинтетический макролидный антибиотик широкого спектра действия для устранения инфекционного компонента, лечения гайморита.

3. Авамис-спрей по 2 впрыскивания в каждый носовой ход 2 раза в сутки:
Синтетический трифторированный глюкокортикостероид с высокой аффинностью к глюкокортикоидным рецепторам, обладает выраженным противовоспалительным действием. Для симптоматического лечения аллергического ринита.

4. Назонекс по 2 ингаляции по 50 мкг в каждый нососовой ход, 1 раз в сутки

Представляет собой глюкокортикостероидный препарат для местного применения. Показаниями к применению являются аллергический ринит, хронический синусит.

5. Для купирования приступов удушья больному показано назначение бронхолитического средства.

Беродуал – препарат представляет собой сочетания антихолинергичесого препарата короткого действия (Ипратропия бромид) и избирательного бета-агониста короткого действия (Фенотерол). Эффект наступает быстро, препарат обладает продолжительным действием. Приминять по 1 ингаляции при приступе.

6. Муколитические средства в виде ингаляций (например,Флуимуцил) или таблеток (Лазолван по 30 мг 3 раза в сутки первые 3 дня, затем по 30 мг 2 раза в сутки, следует принимать во время приема пищи, запивая небольшим количеством жидкости).

Данные препараты показаны пациенту так как имеется вязкая трудноотделяемая мокрота и очаг хронической инфекции придаточных пазух носа в виде левостороннего гайморита.
7. Дыхательная гимнастика для улучшения вентиляции легких.

8. Массаж грудной клетки для нормализации дыхания и общеукрепляющего действия.

Лечение по достижении ремиссии.

1. Больному показано устранение контакта с аллергеном, исключение воздействия раздражителей слизистой оболочки бронхов

2. Оперативная санация очагов хронической инфекции (придаточных пазух носа)

3. Неспецифическая гипосенсабилизация (лечение гистоглобулином)

4. Бронхолитические препараты длительного действия

5. Поддерживающие дозы интала

6. Ингаляционные глюкокортикоиды в подобранных дозах

7. Постоянные занятия ЛФК

8. При условии наличия аллергического риносинусита – эндоназально ИГКС (назонекс, насобек, альцедин)

9. Саноторно-курортное лечение

10. Динамическое наблюдение

ЭПИКРИЗ

Маркевич Анатолий Сергеевич, 35 лет

Находится в клинике с 26.09.2012

Диагноз: Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая с преобладанием атопического компонента. Среднетяжелого течения, в фазе обострения. Аллергическая риносинусопатия. Левосторонний гайморит.

Поступил с жалобами на:

· на приступы удушья до нескольких раз в день, возникающих как в дневное, так и в ночное время

· на одышку смешанного характера, возникающую при физической нагрузке (подъем по лестнице) и при эмоциональном напряжении

· на периодический кашель с отхождением малого количества мокроты слизистого характера

· на постоянную заложенность носа

· на слезотечение, выделения из носа, заложенность носа, затруднение дыхания, возникающие при контакте с аллергеном (кошачья шерсть, пыльца растений).

Анамнестические данные:

Родился 22.05.1977г. в срок.

В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал.

На данный момент работает на строительном предприятии в качестве руководителя. Условия труда связывает с профессиональными вредностями (холод, влажность, строительная пыль).

Жилищные условия хорошие, семейная обстановка благоприятная. Женат, имеет сына.

Спортом не занимается.

Курил с 16 лет не более, чем по пачке сигарет в день на протяжении пяти лет, затем бросил т.к. посчитал, что это может ухудшить проявления имеющейся у него аллергии на пыльцу и шерсть животных.

Перенесенные заболевания:

Краснуха в детском возрасте.

2002 г. – ветряная оспа.

2002 г. – удаление паховой грыжи

Отмечает аллергию на пыльцу растений и кошачью шерсть, проявляющуюся заложенностью носа, слезотечением, вазомоторным ринитом, затруднением дыхания, появлением сыпи по типу крапивницы в месте контакта с аллергеном. Непереносимости медикаментов и других лечебных средств, пищевых продуктов, пыль нет. Аллергических реакций на переливание крови и кровезаменителей нет.

Считает себя больным с десятилетнего возраста (1987 г), когда впервые отметил аллергические реакции на пыльцу растений в виде слезотечения, вазомоторного ринита, затруднения дыхания. На коже больного в месте контакта с данными аллергенами появлялись высыпания по типу крапивницы. После прекращения контакта с аллергеном все проявления, за исключением приступов удушья, исчезали. Для борьбы с приступами удушья врач прописал больному Теофедрин в таблетках. С этого же времени больной отмечает постоянное чувство заложенности носа. Пять лет назад, в возрасте тридцати лет по совету знакомого заменил Теофедрин на Сальбутамол по 1-2 ингаляции.

Осенью 2011 года перенес ОРВИ. Лечился самостоятельно, с тех пор отметил, что при физической нагрузке (подъем по лестнице) у него стали возникать приступы удушья, никак не связанные с контактом с аллергенами. Для купирования приступов так же принимал Сальбутамол. Спустя несколько недель к имеющимся проявлениям присоединилась одышка смешанного характера, так же возникающая при физической нагрузке и эмоциональном напряжении. В течение года состояние пациента ухудшалось. Приступы удушья стали возникать чаще (2-3 раза в сутки), на фоне полного благополучия без предшествующей физической нагрузки, эмоционального напряжения; учащение приступов пациент отмечал в холодное время года, особенно при переходе с улицы в теплое помещение. Купировал приступы Сальбутамолом, но уже в больших дозах по 2-3 ингаляции.

Осенью 2012 года больной после перенесенного ОРВИ однако приступы удушья участились (около одного раза в 2 часа) на фоне полного в отсутствие контакта с аллергеном, эмоционального напряжения, физической нагрузки. Для борьбы с этими проявлениями принимал Сальбутамол при каждом приступе (т.е. примерно 10-12 раз в сутки по 2-3 ингаляции).

При физическом исследовании больного:

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица без болезненных проявлений, телосложение гиперстеническое. Походка не изменена; кожные покровы бледно-розовые, сухие. Форма ногтевых пластинок без патологических изменений.

Отёков нет. В легких дыхание жесткое во всех отделах, в нижних отделах легких слева и справа выслушиваются единичные сухие жужжащие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Побочные дыхательные шумы в виде крепитации и шума трения плевры не выслушиваются. Бронхофония не изменена. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, симметричен на обеих лучевых артериях; АД 120/80 мм рт. ст.

Язык влажный, не обложен.

Живот округлой формы, симметричен, участвует в дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается.

При перкуссии живота определяется тимпанит различной степени выраженности.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Перкуссия печени: размеры печени по Курлову- 10х8х7,5(см).

Печень не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в области желчного пузыря безболезненна. Симптом Грекова-Ортнера отрицательный.

Симптомов раздражения брюшины нет.

Поджелудочная железа: при пальпации безболезненна, отсутствуют инфильтраты, опухолевидные образования. Симптомы Керте, Мейо-Робсона отрицательные.

Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Среди показателей лабораторного исследования на себя обращают внимание:

Иммунологический анализ крови: IgE- 500 МЕ/мл; Б/Х анализ крови: альбумин 18,2 г/л,мочевая кислота 477,4 мкмоль/л; Исследование мокроты: эозинофилы 30- 50 ед. в п.зр., лейкоциты 20-30-40 ед. в п. зр.

За время пребывания в клинике в состоянии больного была отмечена следующая динамика:

Положительная динамика в виде уменьшения кашля, одышка и приступы удушья не беспокоят.

Среди показателей лабораторного исследования на себя обращают внимание:

Иммунологический анализ крови: IgE- 500 МЕ/мл; Б/Х анализ крови: альбумин 18,2 г/л,мочевая кислота 477,4 мкмоль/л; Исследование мокроты: эозинофилы 30- 50 ед. в п.зр., лейкоциты 20-30-40 ед. в п. зр.

При инструментальном исследовании обнаружены:

При ФВД (вентолин) - бронхиальная обструкция значительно выражена. Реакция на вентолин положительна. Вентиляционные нарушения обструктивного типа.

ФВД (атровент) - реакция на атровент положительная.

Рентген придаточных пазух носа - левосторонний гайморит.

УЗ-признаки увеличения и диффузных изменений печени, поджелудочной железы, дискинезии желчного пузыря.

Больной консультирован:

· ЛОРом

· Стоматологом

· Аллергологом

· Физиотерапевтом

Проводимое лечение:

· Симбикорт (160+4.5 мкг/доза) по 1 вд 2 раза в сутки

· Клацид (250 мг) по 2 табл. 2 раза в сутки

· Авамис-спрей по 2 впрыскивания в каждый носовой ход 2 раза в сутки

· Беродуал по 1 ингаляции в случае приступа

· Лазолван по 30 мг 3 раза в сутки

· Назонекс по 2 ингаляции по 50 мкг в каждый носовой ход

· Дыхательная гимнастика

· Массаж грудной клетки

Рекомендации: продолжить проводимую терапию в том же объеме

Поиск по сайту: