Лекция №4: Ожоги

Ожоги - это морфологические и функциональные изменения, возникающие в ответ на воздействие высокой температуры, химических факторов и электрического тока.

Наука об ожогах называется комбустиология.

К термическим факторам, вызывающим ожоги относятся:

· Пламя. Ожоги пламенем составляют 5% всех ожогов. Особенности этого вида ожогов: могут возникать ожоги дыхательных путей. Такой ожог приравнивается к 10% обожженной кожи. Если есть ожог дыхательных путей - необходимо осмотреть ротовую полость, наблюдается гиперемия, кашель с мокротой, в мокрте - черные червячки. Отравления угарным газом приводят к разрушению гемоглобина в связи с чем он не может выполнять транспортную функцию. Наблюдается при ожоге пламенем симптомы амнезии (ретроградной и антероградной), синдром Корсакова - глубокая амнезия, псевдогаллюцинации, комфабуляции, при которой память сохраняется до определенного возраста. Человеку получает ожоги, в основном, от загоревшейся одежды. Синтетические материалы расплавляются и проникают глубоко в кожу, и их потом очень тяжело отделить. Ожоги пламенем неравномерны, носят пятнистый характер. При этих ожогах происходит коагуляция белков тканей. Возникает так называемый сухой некроз - струп.

· Вода. Ожоги водой составляют приблизительно 30%, всех ожогов. Кожа хорошо впитыает воду, поэтому такие ожоги обычно большие, значительные по площади и больше, чем при первичном контакте. Вода при ожогах вызывает влажный некроз (колликвационный некроз) при котором возникает сильная интоксикация, вероятно также развитие микроорганизмов, что тоже приводит к интоксикации. Ожоги водой носят равномерный характер.

· Контактные ожоги возникают в результате соприкосновения кожи с твердыми телами. Они возникают в 10% случаев. В патогенез контактный ожогов - коагуляция белков кожи, коагуляция белков сосудов, возникает ишемия, приводящая к некрозу ткани. Белки эпидермиса денатурируются при 50-60 градусах (поэтому можно получить ожог при длительном использовании грелки с температурой 50 градусов). Ожоги проникает внутрь, развивается с глубины на поверхность: по площади ожоги невелики, они глубокие и равномерные.

· Ожоги возникающие при контакте с различными другими веществами - жирами, маслами. Ожоги небольшие по глубине и по площади, так как жиры и масла не растекаются по поверхности кожи, имеют пятнистый характер.

· Ожоги вязкими веществами (смолой, гудроном). Вязкие вещества в кожу не впитываются. Поэтому по глубине невелики.

· Ожог вольтовой дугой, сходен с ожогом пламенем. Кожа становится черной из-за импрегнации металлами.

Химические ожоги.

· ожоги щелочью значительно опаснее, чем кислотой, при котором происходит коагуляция белков и образуется корочка, струп, предотвращающая проникновение в глубокие слои. При ожоге щелочью проиходит дезинтеграция клеток, глубокое проникновение щелочи сопровождается глубоким колликвационным некрозом. Ожоги ангидридами и ожоги кислотой, ожоги окисными металлами протекают также как и ожоги щелочью.

· Ожоги вызванные алкалоидами растений, например относящихся к семейству лютиковых, подснежников.

Помощь при химических ожогах - применение холода, холодной воды, для предотвращения глубокого ожога. При химических ожоги - вводят антидоты (так как химические вещества обладают также резорбтивным действием), при ожогах кислотой применяют содовый ванны, при ацетонном ожоге - кислотные ванные (уксусная и т.д.). то есть необходимо нейтрализация одних веществ другими.

Ожоги электрическим током: могут быть от молнии и бытовой (от электроприборов). Ожоги зависит от количества тока. Главным моментов в помощи при ожогах электрическим током являются реанимационные мероприятия: массаж сердца, искусственная вентиляция легких. Ожоги по площади незначительные, но глубокие, повреждаются мышцы и кости.

Радиоционные ожоги включаются в себя: ожоги УФ излучением. УФ-излучение вызывает 2 вида повреждений: рак кожи и подавляет иммунную систему; радиационное излучение оказывается основное действие на кроветворную, иммунную, центральную нервную систему.

Ожоги составляют 1-1.5% от травм в мирное время и вызывает 0.5-1% санитарных потерь в военное время.

Для определения диагноза необходимо выяснить:

1. Фактор ожога

2. Площадь ожога. Для определения площади ожога используют относительные показатели. Для этого используют метод ладони - ладонные поверхности больного прикладывают к ожогу, определяя ее площадь. применяют также правило девяток: голова и шея, согласно этому правилу составляет 9% от площади поверхности тела, конечности 9%, передняя и задняя поверхность туловища - 18%.

3. Глубина ожога. При ожоге первой степени воздействие идет на эпидермис, не достигая сосочкового слоя дермы. Характерны гиперемия, отек, боль. Эти симптомы исчезают последовательно отек - через сутки, боль - через - 2 суток, гиперемия - через 3 суток. При ожогах второй степени наблюдается поражение сосочкового слоя с образованием экссудата. Образуются пузыри, наблюдается сильная боль. Плазмопотеря может достигать 1 л в сутки - это приводит к сгущению крови. При боли в 30% случаев ожогов 2 степени возможен шок. Ожоги третьей степени могут быть 3а и 3б. При 3а степени характер воздействия на эпидермис и часть дермы поверхностный. Сохранен камбиальный сосочковый слой. В оставшейся форме сохранены клетки, способные к эпителизации. Проявляется ожог 3а степени: образованием пузырей, окрашенных экссудатом, болезненность отсутствует, что легко проверить уколов иголкой, образуется струп (некроз участка кожи). В лечении ожогов этой степени пластика нужна при локализации ожогов на кисти, лице, шее, в других местах пластика не нужна. При ожогах 3б степени происходит поражение эпидермиса и дермы. В зоне повреждения клеток, являющихся источником для самопроизвольной эпителизации, нет. Если площадь ожога превышает 100 квадратных см, то самоэпителизации не будет (за счет соединительной ткани). Для лечения необходима пластика, особенно при ожогах кисти, шеи, проекции суставов. Ожоги 4 степени возникают при поражении нижележащих тканей (кости, мышцы, суставы).

Существует несколько методов, позволяющих дифференцировать ожоги 3а от 3б степени:

· Исследование кровоснабжения (проба белого пятна). Нажимают на пораженную часть, если осталось белое пятно, то это ожог поверхностный (3а), если нет - 3б.

· Исследование болевой чувствительности, сравнение с противоположной стороной – непораженной при сильном ожоге боль не ощущается (при 3а болевая чувствительность снижена, при 3б и 4 ее нет вообще.

· Удаление пинцетом волоса - при 3а степени волос будет выдергиваться с трудом, больной будет ощущать боль. При ожоги 3б волос легко отходит, боли нет.

· Определяют температурную чувствительность (есть ли ощущения прохлады при прикладывании смоченного спиртом тампона. При ожоге 3а степени температурная чувствительность сохранена, при 3б - нарушена.

Диагноз ожога ставится с учетов вызвавшего его фактора и так называемого индекса Франка, который равен общей поверхности тела 155, при глубоких ожогах -15, плюс глубина ожога умноженная на 3. При значении индекса Франка до 15% у детей и 30% у взрослых больным не угрожает развитие ожоговой болезни, однако необходимо устранить боль. При значении индекса до 35% у детей и до 70% у взрослых вероятность выздоровления до 90%, шок 1 степени. Если индекс до 130% у взрослых развивается шок 2 степени, ожоговая болезнь характеризуется тяжелым течением, вероятность выздоровления до 10%.

Ожоговая болезнь в своем развитии сходна с развитием травматической болезни (все те же стадии). Ожоговая болезнь характеризуется плазмопотерей, кровопотерей (до 6 л в сутки). Развивается ожоговый шок, при котором давление падает нерезко. Наблюдается олигоурия или анурия. Моча темная, пахнет гарью.

Лечение:

Местное: нельзя применять мази на жировой основе, только на водной. Применяют раствор перманганата калия, 0.5% фурацилина. Применяют влажно-высыхающие повязки. Охлаждение, при небольших ожогах применяют спирт.

В стационаре проводится: некрэктомия - рассечение струпа, перпендикулярно поверхности тела, так как струп мешает дышать, приводит к ишемии, гангрене, иссекают пузыри, которые могут воспаляться. Пластика, аутотрансплантация кожи.

Ожоги - это повреждения иканей, вызванные воздействием термической, химической, электрической или лучевой энергии. Классификация ожогов: По причине ожогов: 1 - термические, 2 - химические, 3 - лучевые, 4 - электротравма. По глубине поражения: 1 степени - поверхностный ожог, проявляется гиперемией, легкой отечностью кожи; II степени - ожог верхнего слоя кожи, проявляется гиперемией, серозными пузырьками, отечностью кожи, болевая чувствительность сохранена; III а степени - ожог всей толщи кожи, рана покрыта струпом, по краям - пузыри с мутной жидкостью, болевая чувствительность снижена; III б степени - ожог всей толщи кожи с переходом на подкожную клетчатку, рана покрыта толстым слоем темно-коричневого струпа; IY степени - ожог глублежащих тканей: сухожилия, мышц, кости, дно раны нечувствительно к боли. По локализации: 1 - ожоги дыхательных путей; 2 - ожоги слизистых; 3 - ожоги кожных покровов; 4 - сочетанные ожоги.По площади поражения: 1 - правило "ладони": поверхность ладони человека примерно равна 1% площади тела. 2 - правило "девятки": участки тела человека кратны девяти. Так, головка и шея составляют 9% площади тела, верхние конечности - по 9%, голень и стопа - 9%, бедро - 9%, грудная клетка спереди - 9%, сзади -9%, живот - 9%, поясничная и ягодичная область - 9% и еще 1% составляет промежность. 3 - метод Вилявина - с помощью специальных измерительных сеток. Ожоги до 15% могут протекать без общих проявлений. При ожогах больше 15% тела развивается ожоговая болезнь, протекающая в 4 стадии: 1 стадия - ожоговый шок, начинается с момента ожога, может длиться до 24-48 часов. Сопровождается болевым синдромом, гиповолемией, уменьшением ОЦК за счет потери жидкости. 2 стадия - стадия ожоговой токсемии - с 24-48 часов до 1-2 недель, за счет массивного всасывания в кровеносное русло продуктов распада тканей, что на фоне гиповолемии сопровождается токсическим поражением печени и почек, высокой лихорадкой, нарастают анемия, лейкоцитоз, ацидоз. При больших площадях ожога развиваются олигурия, анурия, уремия. Уменьшение мочи менее 50 мл/час является плохим прог-

ностическим признаком. 3 стадия - спетическая стадия - развивается с 2-3 недели. Практически все ожоговые раны инфицируются, при этом наиболее опасна синегнойная инфекция, трудно поддающаяся лечению. Нередко развивается сепсис, сопровождающийся ознобами, гектической лихорадкой, анемией, истощением больных, падает иммунитет. 4 стадия - стадия восстановления. ПРОГНОЗ: не всегда зависит от площади ожога. При массовом поступлении больных можно использовать правила: 1 - правило ста: сумма цифр возраста и площади ожога. До 80 единиц - прогноз благоприятный, 80-100 единиц - сомнительный, более 100 единиц - неблагоприятный. Это правило не учитывает глубину ожога. 2 - индекс Франка: 1% поверхностного ожога - 1 ед, 1% глубокого ожога - 3 ед, при ожоге дыхательных путей - добавить 30 ед. Суммарный

индекс Франка до 70 ед - прогноз благоприятный, 70-90 ед - сомнительный, более 90 ед - неблагоприятный. ДИАГНОСТИКА ОЖОГОВОГО ШОКА: В отличие от других форм шока при ожоговом шоке АД долго может оставаться нормальным за счет мощной болевой импульсации. В первые минуты и часы - возбуждение, двигательные беспокойства, ознобы и мышечная дрожь, сменяющиеся апатией. Кожные покровы бледные. ЦВД резко снижено. При тяжелом шоке АД падает. Различают шок легкой степени - площадь ожога за 20% и индекс Франка до 70 ед; шок тяжелой степени – при площади ожога от 20 до 40%. индекс Франка 70-130 ед; шок крайне тяжелой степени - площадь более 40%, индекс Франка более 130 ед. ЛЕЧЕНИЕ: Первая помощь - вынос пострадавшего из зоны пламени, погасить огонь из одежды. Ожоговую поверхность можно обработать спиртом. По возможности ожоговую поверхность охладить струей холодной воды до исчезновения болей. Накладывают стерильные повязки. Для профилактики шока вводятся наркотические анальгетики. При ожогах II-IY степени проводится экстренная профилактика столбняка. В период шока - возможно раннее начало инфузионной терапии, переливание крови, плазмы, кровозаменителей, реополиглюкин, наркотические анальгетики, нейролептанальгезия. В период ожоговой токсемии - дезинтоксикационная терапия, кровь, плазма, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, лактасол, альбумин, кристаллоиды, бикарбонат натрия, раствор глюкозы. При явлениях ануриигемосорбция, искусственная почка, лазикс, контрикал.В септической стадии - лечение сепсиса: антибиотики широкого спекта, коррекция иммунных сил - тималин, Т-активин, гормонотерапия. МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ. Ожоги I степени - не требуют местного лечения. Ожоги II-IIIа степени: ожоги лица - открытое ведение с применением аэрозолей, облепихового масла. Ожоги кисты - повязки "перчатки" с водорастворимыми мазями "Левосин", "Левомиколь", "Диоксиколь", "Мафенид-ацетат", которые необходимо менять через 2-3 суток. Ожоги туловища, конечностей - перевязки с указанными мазями, при отсутствии нагноения менять их через 3-5 суток, т.к. при частой смене повязок повреждаются грануляции. При нагноении ран их следует обрабатывать раствором перекиси водорода. Повязки снимают после обильного их смачивания растворами антисептиков для предупреждения повреждения регенерирующих тканей. Глубокие ожоги IIIб-IY степени: в первое время - влажные повязки с антисептиками, высушивание струпа тепловентиляторами, лампами. При длительном сохранении струпа (2-3 недели) развивается подтрупное нагноение, что может привести к септическим осложнениям. Для предупреждения их необходимы ранняя (на 4-5 сутки), отсроченная (8-10 сутки) и поэтапная (2-3 недели) некрэктомии. Некрэктомия выполняется в условиях операционной, под наркозом. Образовавшаяся рана закрывается мазевыми повязками, алло- и ксенотрансплантатом (т.е.пересадка кожи). При ограниченных глубоких ожогах ожоговый струп может быть удален путем химического некролиза с помощью 40% мази салициловой кислоты. Мазь наклыдывают на 2 стуок, после чего отслоенный струп удаляют во время перевязки под наркозом. При обширных ожогах туловища ведение больных лучше на специальных кроватях с воздушным потоком типа "Клинитрон".

Поиск по сайту: