Форма доклада интерна-терапевта на утренней конференции

1. Дежурант: ФИО интерна, ФИО дежурного врача по стационару
2. Дежурство осуществлялось по отделениям:……
3. Время дежурства: 20⁰⁰ до 08⁰⁰
4. Количество поступивших за дежурство больных:
5. Количество больных, оставленных под наблюдение:
6. Количество больных, которым оказывалась неотложная помощь: ФИО, возраст больного, диагноз. Жалобы больного и объем оказанной помощи.
7. Количество больных, принятых лично дежурантом: ФИО, возраст больного, обоснование и формулировка диагноза в соответствии с классификацией, план обследования и лечения.

Больной ФИО, возраст предъявлял жалобы на …(основные, затем второстепенные). Из анамнеза: (в первую очередь освещаются данные anamnesis morbi, затем anamnesis vitae). При этом указываются данные, имеющие непосредственное отношение к выставляемому диагнозу. В anamnesis vitae следует указывать все имеющиеся у больного ФР.

При осмотре выявлены: ….. (только патологические изменения по системам и клинические проявления недостаточности кровообращения).

Интерпретация имеющихся результатов обследования с подробным анализом изменений на ЭКГ.

Диагноз должен быть сформулирован в точном соответствии с общепринятыми классификациями. Стадию ХСН следует указывать по классификациям Стражеско-Василенко и NYHA.

План обследования, соответствующий выставленному диагнозу.

План лечения, соответствующий протоколу лечения данного заболевания.

Пример:

Больной Петров А.Ю., 68 лет предъявлял жалобы на интенсивные давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более часа, не купировавшиеся приемом нитроглицерина; ощущение нехватки воздуха, холодный липкий пот, слабость.

Из анамнеза: в течение многих лет (или конкретно 10-15 лет и т.п.) страдает АГ с максимальным подъемом АД до 180/100 мм рт.ст., по поводу которой базисной терапии не получал. АД, при котором больной чувствует себя удовлетворительно -….. В последние 5-6 лет присоединилась стенокардия напряжения …..ФК, по поводу которой принимал кардикет, кардиомагнил.

Ухудшение состояния в течение последних 2-х часов, когда после психоэмоционального стресса появились ангинозные боли. После регистрации ЭКГ больной доставлен в стационар бригадой СП.

Страдает сахарным диабетом 2–го типа в течение 2-х лет с максимальным повышением уровня глюкозы до ….. Принимает …….

Наследственность отягощена (родной брат умер от инфаркта миокарда в возрасте 45 лет). Злоупотребляет курением.

При осмотре: состояние тяжелое, обусловленное коронарной патологией. Гиперстенического типа, повышенного питания. Рост – 176 см. Вес – 105 кг. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. ЧДД – 22 в мин. В легких ослабленное везикулярное, хрипов нет. Границы сердца расширены влево на 1,5-2,0 см. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке, ритм правильный, прерывается частыми экстрасистолами. Тахикардия (ЧСС-112 в мин), АД – 70/40 мм рт.ст. Печень у края реберной дуги, отеков нет.

На ЭКГ: ритм синусовый, прерывается желудочковыми экстрасистолами по типу бигеминии. Синусовая тахикардия ЧСС- 116 в мин. Отклонение электрической оси влево. Элевация ST V₂ –V₄ на 4 мм.

Диагноз: ИБС. Первичный передне-перегородочный с захватом верхушки инфаркт миокарда от 12.03.10. Кардиогенный шок от 12.03.10. Нарушение ритма по типу желудочковой экстрасистолии IV градация по Лауну. КТ IV. ХСН IIА 3 ФК.

Артериальная гипертензия 3 степени. Риск 4. Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, декомпенсация. Ожирение IV степени.

План обследования:

1. Общие анализы крови и мочи
2. Анализ крови на тропонин, МВ КФК, миоглобин, аминотрансферазы
3. Анализ крови на общий белок, креатинин, мочевину, глюкозу, электролиты, билирубин, липидный спектр.
4. Коагулограмма в динамике
5. Гликемический профиль
6. Гликозилированный гемоглобин
7. ЭКГ в динамике
8. ЭхоКГ
9. КАГ

План лечения:

1. Морфин 1% - 1,0 в/в
2. Циклеадон 1,5 млн в/в
3. Фраксипарин 0,6мл 2 раза п/к
4. Плавикс 300 мг (нагрузочная доза), затем по 75 мг 1 раз в день
5. Аспирин – кардио 325 мг
6. Дофамин 200 мг на дозаторе
7. Изокет 10 мг на физ.р-ре в/в кап медленно
8. Кордарон 150 мг струйно, 300 мг в/в кап
9. Кардикет 20 мг 3 раза в день
10. Оксигенотерапия
11. Кардиомониторинг

Примеры формулировки диагноза ( Клинические рекомендации ВНОК, 2007 )

Ø АГ 2 степени. Дислипидемия. Риск 2 (средний).

Ø АГ 3 степени. Дислипидемия. ГЛЖ. Ожирение II ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Риск 4 (очень высокий).

Ø Феохромоцитома правого надпочечника. АГ 3 степени. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).

Ø ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз. АГ 1 степени. Риск 4 (очень высокий).

Ø АГ 1 степени. СД тип 2. Риск 3 (высокий).

Поиск по сайту: