Жалпы несеп анализі

Жасы: 1943 (72жас).

3. Жынысы: Ер

4. Білімі: Орта білімді

5.Мамандығы: Зейнеткер

6. Жұмыс орыны: Зейнеткер

7. Аурудың мекен-жайы: ОҚО. Кентау қаласы. Төле би көшесі № 51

8. Ауруханаға түскен күні, сағаты: 14.02.2015.13:10

9. Аруханадан шыққан күні:

10.Жолдама берген мекеме: Жедел жәрдеммен түскен

11. Жолдама берген мекеменің диагнозы:

12.Қабылдау бөлімінің диагнозы:

13.Клиникалық диагноз: Паратонзилярлық абцесс.

14. Болжам диагноз: Паратонзилярлық абцесс.

а) Негізгі ауру: Паратонзилярлық абцесс.

б) Негізгі аурудың асқынуы: Жоқ.

в) Қосымша ауруы: Жоқ.

Науқастың түскен кездегі негізгі шағымдары;

Жұтынғанда тамағының ауырсынуы, басының ауруына, ұйқысының қанбауына, әлсіздіке, тез шаршағыш ұйықтағанда қатты қорылдауына, температураның көтерілуіне шағымданды.

Anaminesis morbi: Науқас өзін 3 күнен бері ауру санайды. Жұтынудың қиындауына, таңдай бадамша бездерінің ісінгеніне шағымданады. Үйінде ем қабылдаған. Үй жағдайында Фурациллинмен шайған, Люголмен сүртген, ингаляция жасаған, көмегі болмаған соң 14.02.2015 жылында Кентау қалалық орталық ауруханасына келді. Лор бөлімшесіне жатқызылды.

Anaminesis vitae: Науқас 1943 жылы Кентау қаласында туылған.

Әлеуметтік анамнезі: Тұрмыстық жағдайы, тамақтануы жақсы.

Балалық шағы: Балалық шағында өсіп-жетілуі жасына сай, қалыпты дамыған. 7 жасында мектепке барған, дене шынықтыру сабағына қатысқан.

Тұқым қуалаушылық аурулар жоқ.

Зианды әдеттері: Жоқ.

Эпидемиологиялық анамнез: Балалық шағында гепатит ауруымен ауырмаған.

Аллергиялық анамнезі: Дәрі-дәрмектерге, косметикалық заттарға,цитрустарға,жеміс-жидектерге, өсімдіктерге, тағамға аллергиялық реакция болмаған.

Жан ұясы: Тұрмыста. 5 баласы бар:3 ұл,2 қыз.

Тұқым қуалаушылық тан мәлімет: 2 жақтанда тұқым қуалаушылық аурулар жоқ.

Status praesens

Науқастың жағдайы қанағаттанарлық, тері және көзге көрінетін кілегей қабаттары таза, периферилық лимфа түйіндері жақ асты-пальпацияланады, қозғалмалы ауырсынады, жақ асты безі қалыпты. Өкпеде визикулалық тыныс, жүрек тондары ритымды анық. Іш қуысы сопақша пішінді, пальпацияда жұмсақ ауырсынусыз, қағу сиптомы теріс екі жакты. Бауыр және талақ пальпацияланбайды, кіші және үлкен дәреті қалыпты.

Status localis

Жұтқыншақтын кілегей қабаты гиперемияланған, ісінген, жұтынғанда ауырсынады. Бадамша бездері гипертрофияланған, лакуналарында (Зак және Кис) сиптомдары теріс. Бадамша маңы клетчаткалары ісінген гиперимияланған, шпателиен пальпациялағанда ауырсынады флюктуатция анықталады, тілшек ісінген, қозғалмалығы шектелген.

Сыртқы мұрын дұрыс пішінді, мұрын қалқаны қалыпты, мұрын жолдары бос, тыныс алуға бірдей қатысады. Құлақ жолдары құрғақ, қызарулар ағулар жоқ. Естуі қалыпты.

Қазіргі кездегі жағдайы.

Жалпы қарау.

Санасы: Айқын

Қалпы: орташа

Жалпы жағдайы:қанағаттанарлық

Дене бітімі: нормостеник

Тері жамылғысы таза, ылғалдылығы орташа,тургоры сақталған, патологиялық пигментациялар, бөртпелер жоқ.

Тері асты шел қабаты: орташа, ісінулер жоқ.

Көздері: склерасы қалыпты, жарыққа реакциясы бар.

Дене қызуы: 36,5 С.

Құлақ, мұрын, көмей органдарын тексеру

Есту органында патологиялық белгілер жоқ. Бөлініс жоқ. Мұрынмен тыныс алуы, иіс сезуі жақсы. Мұрында бөлінділер жоқ. Бадамша бездері қызарған, ісінген.

ТЫНЫС АЛУ ЖҮЙЕСІН ТЕКСЕРУ.

Мұрын: Мұрнымен тыныс алуы еркін.

Дауысы: қалыпты

Кеуде сарайын қарау: сыртқы пішіні қалыпты. Екі өкпесі де симметриялы тыныс алу актісіне қатысады.ТАЖ мин 19 рет.

ПЕРКУССИЯ

Топографиялық перкуссия: өкпе ұшының биіктігін алдыңғы 3 см және артқы беті VII омыртқада, Кренинг кеңістігінің ені 8 см.

Тексеру қорытындыларын кесте ретінде келтіру

Кеуде сарайының тыныстық экскурсиясын өлшеу: қолтық алдыңғы сызықта 7см, жауырын асты сызығы бойынша дем алғанда 5см, дем шығарғанда 4см. Жалпы 6см.

Өкпенің салыстырмалы аускультациясы:

Өкпесінде везикулалық тыныс. Сырылдар жоқ. Перкуссияда: Анық өкпе дыбысы.

ЖҮРЕК ТАМЫР ЖҮЙЕСІН ТЕКСЕРУ

Жүрек тұсын қарау: Жүрек тұсында томпаюлар, пульсациялар жоқ. Жүрек аймағының пальпациясы: Жүрек ұшы түрткісінің басты қасиеттері бұғана орта сызығынан 1,5см ішке орналасқан. Систолалық немесе диастолалық дірілдің, “мысық пырылы” белгісі жоқ. Мойын артериялары ісінбеген, коротид биі жоқ.

Перкуссия:

Жүректің шала тұйықтығының шектері

Артериялық қан қысымы 100/70мм.сын.бағ. Пульс жиілігі 80 рет минутына,ырғақтылығы ырғақты,толымдылығы толымды,кернеулігі орташа.

Жүрек аускультациясы: жүрек тондары анық, ырғақты.

АС ҚОРЫТУ ЖҮЙЕСІН ТЕКСЕРУ.

Ауыз кілегей қабаты қалыпты.Тәбеті жоқ. Дәм сезімталдылығы қалыпты. Жұтынуда қиналады.

Ішті қарау: Сопақша пішінді, тыныс алу актісіне қатысады. Веналардың білеуленуі жоқ. Ішті сипалау, ауырсыну жоқ, іші жұмсақ Ішті беткей пальпациялағанда ауырсыну, кебу, құрылдау жоқ.

Іштің терең пальпациясы:

Соқырішек пальпациясы: алмұрт пішінді, диаметрі 3.5 см, қозғалмалы 4 см, тығыздығы – тығыздау, беті тегіс, ауырсынусыз, құрыл-шұрыл жоқ.

Өрлемелі ішек: цилиндр пішінді, диаметрі 3 см, орта тығыздықта қозғалмалы 4 см, беті тегіс, ауырсынусыз, құрыл-шұрыл жоқ.

Көлденең ішек: цилиндр пішінді, 3.5 см,, орта тығыздықта қозғалмалы 4 см, беті тегіс, ауырсынусыз, құрыл-шұрыл жоқ.

Төмендеген ішек: цилиндр пішінді, диаметрі 3 см, орта тығыздықта қозғалмалы 4 см, беті тегіс, ауырсынусыз, құрыл-шұрыл жоқ.

Сигма тәрізді ішек: цилиндр пішінді, диаметрі 3 см, тығыздығы – тығыздау, қозғалмалы 4 см, беті тегіс, ауырсынусыз, құрыл-шұрыл жоқ.

Ұйқы безі пальпациясы цилиндр пішінді, диаметрі 3 см, жұмсақ ауырсынусыз.

Бауырды зерттегенде жұмсақ, тегіс, ауырсыну жок.

Бауырдың көлемін анықтаған кезде негізінен М.Г.Курловтың қағу әдісі бойынша қалыпты жағдайдағы өлшемдерді есепке алынады. Олар:

1. Оң жақ бұғана орталық сызық бойымен бауырдың жоғары шеті мен төменгі шетінің арасы 11 см (қалыпты жағдайда 9-10 см);

2. Алдыңғы орталық сызық бойымен төстің семсер тәріздес өсіндінің табаны мен бауырдың төменгі шетінің арасы 8 см (қалыпты жағдайда 8-9 см);

3. Төстің семсер тәріздес өсіндінің табанынан сол қабырға доғасы бойымен бауыр шетінің түйіскен жер аралығы 8 см (қалыпты жағдайда 7-8см).

Көкбауыр пальпацияланбайды, ауырсынуы жоқ.

Көкбауыр мөлшерін анықтаған кезде оның шекарасының ұзындығы 7 см(қалыпты жағдайда 6-8 см) мен енін 4см (қалыпты жағдайда 4-5 см).

НЕСЕП БӨЛУ ЖҮЙЕСІН ТЕКСЕРУ.

Қарау: Несеп бөлу мүшелері бойынша қарау кезінде бел аймағының терісінің қызаруы, ісінуі жоқ.

Бүйректі сипалау: (Образцов тәсілі бойынша бимануальді-тербеп) пальпацияда екі жақты ауырсыну жоқ.

Қағу: Бел тұсын қолдың қырымен соғып тексергенде оң мәнді(+)

Қуықты тексеру: несеп жолы жоғарғы нүктесі – кіндік сызығымен құрсақ тік бұлшық етінің сыртқы шетінің қиылысатын нүктесінде -ауырсыну байқалмайды. несеп жолы төменгі нүктесі- қос қыр сызығымен қасаға бұдыры арқылы жүргізілген тік сызығымен қиылған нүктесі- ауырсыну байқалмайды.

омыртқа мен белдеме аралық нүкте-омыртқамен бел бұлшық еттері арасындағы бұрыш- ауырсыну байқалмайды.

НЕРВ ЖҮЙЕСІН ТЕКСЕРУ.

Ақыл – есі дұрыс, сөзі анық, ұйқысы тыныш, иіс сезу, дәм сезу, көзінің көру сезімдері жақсы.

Көз қарашықтарының белгілері: қарашық біркелкі жарыққа сезімтал.

ІШКІ СЕКРЕЦИЯЛЫҚ БЕЗДЕРДІҢ ЖҮЙЕСІ.

1. Аурудың жалпы бейнесі жасына сәйкес.

2. Бірінші ретті және екінші ретті жыныс белгілері дамыған.

3. Дененің өсуінің бұзылуы: дене бөліктерінің пропорциялық ара қатынасының бұзылулары жоқ.

4. Семірулер жоқ.

5. Тері жамылғысының жағдайы: гиперпигментация, жұқаруы, стриялар жоқ.

6. Қалқанша без: көлемі ұлғаймаған, пішіні, консистенциясы біркелкі, ауырсынбайды.

ҚАН ТҮЗУ ЖҮЙЕСІ.

Қарау: тері, кілегей жамылғыларының түсі бозғылт, денесінде, бетінде, гемморагиялық бөртпелер, лимфа түйіндерінің ұлғаюы, іштің жоғарғы аймағының томпаюы, немесе ассиметрияялық өзгеруі жоқ.

Сипау: лимфа түйіндері ұлғаймаған, ауырсынбайды.

Қанның жалпы анализі. 16 02 15жыл

Гемоглобин 122 г/л

Эритроциттер - 4,2 г/л N-3,5-4,5*10/l

Түсті көрсеткіш

Лейкоциттер 5,7 г/л N-4.0-8.8*10/l

Эозинофил – 1 г/л N-0-5%

Базофил – г/л N-0-1%

ЭТЖ- мм/сағ N-1-10 мм/сағ

Жалпы несеп анализі

Мөлшері – мл

Мөлдірлігі – мөлдір N-мөлдір

Түсі – сабан сары N- сабан сары

Тығыздығы – N-1016-1025

Реакциясы – қалыпты

Белок – N-0,033

Шырыш – N-+ k/a

Лейкоцит- к/а N-3-4 k/a

Бактерия -к/а N-+k/a

Қанның биохимиялық анализі

Глюкоза – мл/моль/л

Креатинин- мл/моль/л

Холестерин –мл/моль/л

Билирубин ммоль/л

АЛТ-

АСТ-

Тағайындалды: Цефазолин күнде 2 рет.

Клиникалық диагнозды негіздеу.

Түскен кездегі шағымдары: Жұтынғанда тамағының ауырсынуы, басының ауруына, ұйқысының қанбауына, әлсіздіке, тез шаршағыш ұйықтағанда қатты қорылдауына, температураның көтерілуіне шағымданды

Anam.morbi: Науқас өзін 3 күнен бері ауру санайды. Жұтынудың қиындауына, таңдай бадамша бездерінің ісінгеніне шағымданады. Үйінде ем қабылдаған. Үй жағдайында Фурациллинмен шайған, Люголмен сүртген, ингаляция жасаған, көмегі болмаған соң 14.02.2015 жылында Кентау қалалық орталық ауруханасына келді. Лор бөлімшесіне жатқызылды.

Қарағанда: Санасы: Айқын

Қалпы: орташа

Жалпы жағдайы:қанағаттанарлық

Дене бітімі: нормостеник

Тері жамылғысы таза, ылғалдылығы орташа,тургоры сақталған, патологиялық пигментациялар, бөртпелер жоқ.

Тері асты шел қабаты: орташа, ісінулер жоқ.

Көздері: склерасы қалыпты, жарыққа реакциясы бар.

Дене қызуы: 36,5 С. ТАЖ 18 рет/ мин. Жүрек тондары анық, ырғақты, шулар естілмейді. Артериялық қан қысымы - 130 / 90 мм.с.б. Тамыр соғысы – 78 рет / мин.Тілі ылғалды, таза.

Status localis: Жұтқыншақтын кілегей қабаты гиперемияланған, ісінген, жұтынғанда ауырсынады. Бадамша бездері гипертрофияланған, лакуналарында (Зак және Кис) сиптомдары теріс. Бадамша маңы клетчаткалары ісінген гиперимияланған, шпателиен пальпациялағанда ауырсынады флюктуатция анықталады, тілшек ісінген, қозғалмалығы шектелген.

Сыртқы мұрын дұрыс пішінді, мұрын қалқаны қалыпты, мұрын жолдары бос, тыныс алуға бірдей қатысады. Құлақ жолдары құрғақ, қызарулар ағулар жоқ. Естуі қалыпты

Аталмыш тексерулерге сүйене отырып клиникалық диагноз негізделді:

Клиникалық диагноз: Негізгі ауруы: Паратонзилярлық абцесс.

Асқынуы: жоқ

Емдеуші дәр: Таиров Р

Дәрі дәрмекті ем:

Консерватифті ем: Цефазольин 1,0 х 2рет 7күнге,

Метрит 100,0 х 2рет 5күнге.

Нафтезин ертіндісі 3 тамшыдан мұрынға 6 күн

Глюканат калций 10% 2рет 5 күнге

Глюкоза 5% 400,0 3реттен, калций хлор 4%

Ауыз қуысын 3рет фурацилин ертіндісімен шаю, аузына ангел спреиін 3 рет 6 күн шашу

19. 02. 2015 ж Күнделік.

Сағ: 10 - 40

АҚ – 130/80 мм.с.б. Жағдайы: салыстырмалы қанағаттанарлық.

Пульс 78 рет / мин Санасы айқын

ТАЖ – 18 рет/мин Шағымдары: Жұтынудын қиындауы, температурасынын аздап көтерілуі жалпы әлсіздік. Қарағанда: Тері және кілегей қабат түстері қалыпты, таза. Өкпеде везикулалық тыныс, сырылдар жоқ.Жүрек тондары тонымды, ырғақты, шулар естілмейді.

Тілі құрғақ, таза. Іші қалыпты формада, кеппеген. Тыныс алу актісіне симметриялы түрде қатысады. Пальпацияда: іші жұмсақ,. Іш пердесі тітіркендіру синдромы теріс мәнді. Аускултацияда: ішек перистальтикасы естіледі. Үлкен дәреті қалыпты. Кіші дәреті қалыпты

Status localis: Жұтқыншақтын кілегей қабаты гиперемияланған, ісінген, жұтынғанда ауырсынады. Бадамша бездері гипертрофияланған, лакуналарында (Зак және Кис) сиптомдары теріс. Бадамша маңы клетчаткалары ісінген гиперимияланған, шпателиен пальпациялағанда ауырсынады флюктуатция анықталады, тілшек ісінген, қозғалмалығы шектелген.

Шығару эпикризі.

Ауру тарихы: N988

Науқастың аты – жөні: Байтілесов Қалымбет

Туған күні: 15/09/1943 ж

Мекен – жайы: ОҚО. Кентау каласы Төлеби көш,№51

Жұмыс орны: Зейнеткер.

Ауруханаға түскен күні: 14/02/2015 сағ: 13:10

Ауруханадан шы ққан күні: 21/02/2015. сағ: 11-00

Клиникалық диагноз: Негізгі ауруы: Паратонзилярлық абцесс

Асқынуы: жоқ

Түскен кездегі шағымдары: Жұтынғанда тамағының ауырсынуы, басының ауруына, ұйқысының қанбауына, әлсіздіке, тез шаршағыш ұйықтағанда қатты қорылдауына, температураның көтерілуіне шағымданды

Anaminesis.morbi: Науқас өзін 3 күнен бері ауру санайды. Жұтынудың қиындауына, таңдай бадамша бездерінің ісінгеніне шағымданады. Үйінде ем қабылдаған. Үй жағдайында Фурациллинмен шайған, Люголмен сүртген, ингаляция жасаған, көмегі болмаған соң 14.02.2015 жылында Кентау қалалық орталық ауруханасына келді. Лор бөлімшесіне жатқызылды.

Anaminesis vitae: Науқас 1943 жылы Кентау қаласында туылған.

Әлеуметтік анамнезі: Тұрмыстық жағдайы, тамақтануы жақсы.

Балалық шағы: Балалық шағында өсіп-жетілуі жасына сай, қалыпты дамыған. 7 жасында мектепке барған, дене шынықтыру сабағына қатысқан.

Тұқым қуалаушылық аурулар жоқ.

Зианды әдеттері: Жоқ.

Эпидемиологиялық анамнез: Балалық шағында гепатит ауруымен ауырмаған.

Аллергиялық анамнезі: Дәрі-дәрмектерге, косметикалық заттарға,цитрустарға,жеміс-жидектерге, өсімдіктерге, тағамға аллергиялық реакция болмаған.

Жан ұясы: Тұрмыста. 5 баласы бар:3 ұл,2 қыз.

Тұқым қуалаушылық тан мәлімет: 2 жақтанда тұқым қуалаушылық аурулар жоқ.

Status localis

Жұтқыншақтын кілегей қабаты гиперемияланған, ісінген, жұтынғанда ауырсынады. Бадамша бездері гипертрофияланған, лакуналарында (Зак және Кис) сиптомдары теріс. Бадамша маңы клетчаткалары ісінген гиперимияланған, шпателиен пальпациялағанда ауырсынады флюктуатция анықталады, тілшек ісінген, қозғалмалығы шектелген.

Сыртқы мұрын дұрыс пішінді, мұрын қалқаны қалыпты, мұрын жолдары бос, тыныс алуға бірдей қатысады. Құлақ жолдары құрғақ, қызарулар ағулар жоқ. Естуі қалыпты.

Қазіргі кездегі жағдайы.

Жалпы қарау.

Санасы: Айқын

Қалпы: орташа

Жалпы жағдайы:қанағаттанарлық

Дене бітімі: нормостеник

Тері жамылғысы таза, ылғалдылығы орташа,тургоры сақталған, патологиялық пигментациялар, бөртпелер жоқ.

Тері асты шел қабаты: орташа, ісінулер жоқ.

Көздері: склерасы қалыпты, жарыққа реакциясы бар.

Дене қызуы: 36,5 С.

Келген кездегі зерттеу қорытындылары: Глюкоза: 5,2. Ж.белок: 0,033. ЖҚА (16/02/2015ж): Гемоглобин 122 г/л, Лейк: 5,7. Тромбоцит: 230.

Жүргізілген емі: Науқасқа, Цефазольин 1,0 х 2рет 7күнге,

Метрит 100,0 х 2рет 5күнге.

Нафтезин ертіндісі 3 тамшыдан мұрынға 6 күн

Глюканат калций 10% 2рет 5 күнге

Глюкоза 5% 400,0 3реттен, калций хлор 4%

Ауыз қуысын 3рет фурацилин ертіндісімен шаю, аузына ангел спреиін 3 рет 6 күн шашу

Ауруханадан шыққандағы науқастың жағдайы:

Жағдайы:. Қанағаттанарлық. Санасы айқын.

Шағымдары: Жоқ.

Қарағанда: Тері және кілегей қабат түстері қалыпты, таза.

Өкпеде везикулалық тыныс, сырылдар жоқ..

Жүрек тондары тонымды, ырғақты, шулар естілмейді. АҚ- 130/90 мм.с.б. PS – 78 рет/мин.

Тілі ылғалды, таза. Іші қалыпты формада, кеппеген. Тыныс алу актісіне симметриялы түрде қатысады. Іш пердесі тітіркендіру синдромы теріс мәнді. Пальпацияда: ауырсынуыз. Аускултацияда: ішек перистальтикасы естіледі.

Қағу симптомы екі жақта теріс мәнді. Үлкен дәреті қалыпты. Кіші дәреті қалыпты.

Кеңес: Режим. Диета.

Жергілікті мекен – жайы бойынша лор дәрігеріне қаралу

Қ.А.Ясауи атындағы халықаралық қазақ-түрік университеті

Поиск по сайту: