ІІІ. НІС І ПРИНОСОВІ ПАЗУХИ

56. Клінічна анатомія зовнішнього носа.

Зовнішній ніс розташований посередині обличчя і являє собою кістково-хрящове утворення, що має вигляд піраміди, вкрите шкірою. Верхню ділянку носа в місці з'єднання з лобом називають коренем носа, нижче розташована спинка носа, що закінчується його кінчиком. Бічні поверхні утворюють носові схили, що внизу переходять у крила носа. На нижній спинці зовнішнього носа є носові отвори – ніздрі, розділені рухомою частиною носової перегородки.

Кістяк носа утворюють парні носові кістки та лобові відростки верхньої щелепи. Верхній край носових кісток з'єднаний швом із лобовою кісткою, медіальні краї – один з одним, а латеральні – з лобовими відростками верхньої щелепи. Кістки носа разом із передньою носовою остю утворюють на лицевому скелеті грушоподібний отвір, який веде до носової порожнини.

До хрящів носа належать бічні, великі та малі крилові, сесамо-подібні, а також хрящі носової перегородки. Латеральні хрящі з'єднані з кістками носа і є їхнім продовженням, по середній лінії вони зростаються з чотирикутним хрящем носової перегородки. Великі крилові хрящі мають 2 ніжки: бічну, що разом із малими криловими хрящами формує крила носа, і серединну, що утворює зовнішній відділ носової перегородки. Крилові хрящі в місці переходу латеральної ніжки в серединну утворюють кінчик носа.

Зовнішня поверхня носа вкрита шкірою, багатою на сальні залози. Переходячи через ніздрі, вона на протязі 0,5 см вистеляє присінок носа, що являє собою простір, обмежений внутрішньою поверхнею крил і носовим порогом. Шкіра присінка носа містить волоски, потові та сальні залози, що спричиняє розвиток тут фурункулів і сикозу. У товщі крил носа розташовані м'язи, які розширюють та звужують вхід до носа.

Зовнішній ніс кровопостачається а. dorsalis nasi, яка виходить від а.ophthalmica. Вени зовнішнього носа відходять незалежно від відповідних артерій і впадають у v.facialis anterior v.angularis. Лімфа з зовнішнього носа відтікає переважно в підщелепні лімфовузли. Рухова іннервація здійснюється гілками лицевого нерва, чутлива – першою та другою гілками трійчастого нерва.

57. Клінічна анатомія порожнини носа.

Носова порожнина являє собою канал, який проходить у сагітальному напрямку крізь лицевий кістяк. Вона розташована між передньою черепною ямкою, ротовою порожниною, парними верхньощелепними і решітчастими кістками. Зовні носова порожнина відкривається ніздрями, а назад – хоанами. На всьому протязі вона розділена посередині носовою перегородкою, що складається з кісткової та хрящової частин. Перша представлена перпендикулярною пластинкою решітчастої кістки та лемішем, 2-га – чотирикутним хрящем. Верхня стінка носової порожнини утворена спереду носовими та лобовою кістками, в середніх відділах – ситоподібною пластинкою решітчастої кістки і ззаду – передньою стінкою основної пазухи. Нижня стінка носової порожнини спереду утворена піднебінними відростками верхньої щелепи, а ззаду – горизонтальною пластинкою піднебінної кістки. Спереду дна носової порожнини біля носової перегородки є різцевий канал, через який проходять однойменні нерв та артерія, що анастомозують у каналі з великою піднебінною артерією. Латеральна стінка носової порожнини утворена спереду носовою кісткою і лобовим відростком верхньої щелепи, до якого прилягає слізна кістка, далі – медіальною поверхнею тіла верхньої шелепи, решітчастою кісткою, вертикальною пластинкою піднебінної та медіальною пластинкою криловидного відростка основної кістки. На латеральній стінці є 3 носові раковини: нижня, середня та верхня.

Нижня носова раковина являє собою самостійну кістку, а інші раковини є відростками, що відходять від медіальної стінки решітчастого лабіринту. Під кожною носовою раковиною є відповідний носовий хід. Простір між носовими раковинами та перегородкою є загальним носовим ходом.

У передній третині нижнього носового ходу міститься отвір носослізного каналу. На латеральній стінці середнього носового ходу є щлина півмісяцевої форми, що веде до заглиблення – лійки. Краї щілини обмежені ззаду і зверху кістковим міхуром, спереду та знизу – гачкуватим відростком. У лійку відкривається спереду та зверху вивідний отвір лобової пазухи, біля його заднього кінця – отвір верхньощелепної пазухи. Інколи ця пазуха має додатковий отвір, який також відкривається в середній носовий хід. Сюди ж, у простір між bulla ethmoidalis і місцем прикріплення середньої носової раковини, відкриваються передні та середні комірки решітчастого лабіринту. У найкоротший верхній носовий хід відкривається отвір клиноподібної пазухи та задніх комірок решітчастої кістки.

Слизову оболонку носової порожнини розділяють на 2 ділянки: дихальну і нюхову. Дихальна ділянка займає простір від дна носової порожнини до середини середньої носової раковини. Слизова оболонка в цій ділянці вкрита багаторядним циліндричним миготливим епітелієм із великою кількістю келихоподібних клітин, що виділяють слиз.

Нюхова зона розташована у верхніх відділах слизової оболонки носової порожнини – від середнього краю середньої носової раковини до склепіння носової порожнини – і включає прилеглий відділ носової перегородки. Слизова оболонка тут вкрита специфічним епітелієм, який складається з опорних, базальних та нюхових нейросенсорних клітин.

58. Кровопостачання носа.

Кровопостачання носової порожнини забезпечується за рахунок кінцевої гілки внутрішньої сонної артерії, котра в орбіті поділяється на решітчасті артерії, та великої гілки з системи зовнішньої сонної артерії, що проходить у ніс біля заднього краю середньої носової раковини через однойменний отвір і віддає гілки для бічної стінки носової порожнини та перегородки. Особливістю васкуляризації носової перегородки є утворення густої судинної сітки в слизовій оболонці її передньонижнього відділу – кровоточивій зоні носової перегородки, де є сітка поверхнево розташованих судин, капілярів та прекапілярів. Більшість носових кровотеч виникає саме з цієї зони.

Вени носової порожнини супроводжують відповідні їм артерії. Особливістю венозного відтоку з носової порожнини є утворення в глибоких відділах обличчя сплетень, які з'єднують ці вени з венами черепа, орбіти, горла, обличчя, що створює можливість поширення інфекції цими шляхами з розвитком ускладнень. За допомогою орбітальних вен, з якими вени носової порожнини анастомозують через передні та задні решітчасті вени, здійснюється зв'язок із пазухами твердої оболонки головного мозку, венозним сплетенням м'якої оболонки головного мозку. Із носової порожнини та носової частини горла кров також вливається у венозне сплетення крилопіднебінної ямки, звідки інфекція може поширюватися в середню черепну ямку крізь овальний та круглий отвори і нижню очну щілину.

59. Нюховий аналізатор.

Нюхова функція забезпечується нюховою зоною слизової оболонки, в котрій містяться хеморецептори. Нюхова ділянка бере початок між середньою частиною середньої носової раковини та протилежним відділом носової перегородки і продовжується до склепіння носової порожнини. Пахуча речовина, досягнувши поверхні нюхового епітелію, розчиняється в шарі слизу, в котрий занурені пучки нюхальних волосків, які зв'язуються з рецепторними ділянками на поверхні нюхальних клітин, утворюючи комплекси з білковими компонентами їх цитоплазматичної мембрани, що спричиняється до зміни її іонної проникності та виникнення рецепторного потенціалу. Це спричиняє подразнення специфічної нервової тканини, яке поширюється шляхами нюхового нерва в підкіркові та кіркові центри.

У разі закриття нюхальної щілини настає респіраторна гіпо- або аносмія. За умови ураження власне рецепторного апарату розвивається есенціальна гіпо- або аносмія. Іноді зустрічається спотворене сприйняття запахів – паросмія або какосмія – відчуття неприємного запаху.

60. Дослідження нюху.

Гострота нюху визначається різними за концентрацією запахами, які пропонують хворому, починаючи від найслабших, поступово переходять до сильніших. Для точнішого визначення гостроти нюху застосовують ольфактометри різних систем.

61. Значення носового дихання.

У звичайних умовах людина дихає носом. Під час фізичного навантаження кількість споживання повітря збільшується і тоді людина переходить на ротове або змішане дихання. Регуляція частоти та глибини дихальних екскурсій відбувається рефлекторно, за рахунок подразнення рецепторних закінчень блукаючого нерва, котрий активізує дихальний центр довгастого мозку. Якщо внаслідок різних причин носове дихання утруднюється, вдих стає менш глибоким, що зменшує кількість кисню, котрий надходить в організм, і тим самим сприяє патологічному впливу на нервову, серцево-судинну, кровоносну та інші системи організму, особливо в дітей.

Під час вдиху, зумовленого від'ємним тиском у грудній порожнині та в усіх відділах дихальних шляхів, повітря надходить в обидві половини носа. Завдяки горизонтальному розміщенню ніздрів потік повітря піднімається переважно догори, по середньому та загальному носових ходах, далі дугоподібно змінює свій напрямок і через хоани спускається в носову частину горла. Під час видиху потік повітря через носову частину горла потрапляє в хоани, які розміщені вертикально, та виходить назовні переважно по нижньому та середньому носових ходах. Носовій порожнині належить більше половини всього опору дихальних шляхів, що зумовлено її відносною вузькістю, вигнутістю носових ходів та нерівною поверхнею їх стінок. Регуляція повітряного потоку найбільшою мірою залежить від ступеня кровонаповнення носових раковин. У разі значного набухання кавернозних тіл носова порожнина може стати непрохідною для повітря.

62. Методи дослідження носа.

Дослідження носа розпочинають з огляду зовнішнього носа та місць проекції приносових пазух. Вхід у ніс оглядають, піднімаючи кінчик носа великим пальцем, при цьому голова хворого відхилена назад.

Огляд носової порожнини – проводять за допомогою освітлення від лобового рефлектора та носових розширювачів. Розширювач уводять у ніздрю з закритими браншами лівою рукою, поступово розширюючи бранші до необхідного огляду носової порожнини. Послідовно оглядають нижні відділи носової перегородки, середню носову раковину та середній носовий хід. Якщо огляд утруднюється у зв'язку з набуханням слизової оболонки, останню змащують судинозвужувальними розчинами. Для детального обстеження середнього носового ходу використовують носове дзеркало з подовженими стулками. Такий огляд називається середньою риноскопією. Огляд задніх відділів носової порожнини проводять через носову частину горла, і він носить назву задньої риноскопії. Для цього шпателем, який тримають у лівій руці, відтискують передні 2/3 язика хворого донизу та в порожнину горла уводять маленьке підігріте дзеркало, обернене дзеркальною поверхнею догори. Підводячи його за м'яке піднебіння, за допомогою легких поворотів, не торкаючися стінок горла, вдається оглянути хоани із задніми відділами носових раковин, отвори слухових труб та склепіння носової частини горла. Якщо подібне дослідження зробити не вдається, проводять пальцеве дослідження носової частини горла. Для запобігання кусанню пальця лікаря щоку досліджуваного вдавлюють вказівним пальцем лівої руки між зубними рядами, а дослідження носової частини горла проводять вказівним пальцем правої руки.

Для дослідження повітряної прохідності хворому пропонують глибоко вдихнути та видихнути через кожну половину носа окремо і за коливанням шматочка вати, яку підносять до ніздрів, визначають стан повітряного струменя.

63. Вікові аспекти розвитку приносових пазух. Клінічне значення.

У новонароджених є 2 пазухи: верхньощелепна та решітчастий лабіринт, які представлені зачатками. У віці 6 років верхньощелепна пазуха набуває нормальної форми, але її розміри залишаються малими. У віці до 8 років дно пазухи опускається до рівня дна носової порожнини, а до 12 років – нижче її дна. До моменту народження дитини клітини решітчастого лабіринту сформовані, але їх кількість та розміри з віком збільшуються, особливо в дітей від 3 до 5 років. Лобова та клиноподібна пазухи в новонароджених відсутні, початок їх формування відбувається до 4 років, завершення – в 16-20 років.

64. Клінічна анатомія верхньощелепної пазухи.

Верхньощелепна пазуха (гайморова) є найбільшою. Вона має вигляд неправильної чотирикутної піраміди. На передній стінці є заглиблення – собача ямка. Тут кістка найтонша. Медіальна стінка межує з нижнім та середнім носовими ходами, в її передньому відділі проходить носослізний канал. Отвір пазухи розташований під орбітальним краєм, у найвищому місці пазухи позаду від виступу носослізного каналу. Порушення функціонування цього отвору створює умови для скупчення виділень із пазухи, що сприяє розвитку в ній запального процесу. Верхня стінка пазухи є і нижньою стінкою орбіти. Вона найтонша. У ній проходить канал нижньоочного нерва та однойменних судин. Інколи тут зустрічаються дегісценції, прикриті лише слизовою оболонкою. Стоншена стінка поряд із дефектами в ній може сприяти поширенню запального процесу на вміст орбіти та змушувати дотримуватись обережності під час операції. Нижньою стінкою є альвеолярний відросток верхньощелепної кістки. У більшості випадків дно пазухи лежить нижче від дна носової порожнини, що сприяє тісному співвідношенню зубів з пазухою. Найближче до дна пазухи міститься 2-й премоляр та 1-й моляр. Задня стінка представлена верхньощелепним горбком, за яким розміщені верхньощелепний нерв, крилопіднебінний вузол, внутрішня щелепна артерія, крилопіднебінне венозне сплетення. Верхньощелепна пазуха перебуває в тісному контакті з решітчастим лабіринтом, з яким має загальну стінку.

65. Клінічна анатомія лобної пазухи.

Лобова пазуха міститься в лусці та очній ділянці лобової кістки. Розрізняють такі стінки пазухи: передню (лицеву); задню (церебральну), яка межує з передньою черепною ямкою; нижню (орбітальну), яка межує з орбітою та клітинами решітчастого лабіринту; медіальну – міжпазушну перегородку. Передня стінка найтовща. Найтоншою є очна стінка. Задня стінка щодо товщини займає середнє місце між ними. Міжпазушна перегородка може бути відхилена в той чи інший бік. На нижній стінці на межі з перегородкою та ближче до задньої стінки є отвір лобово-носового каналу. Розміри лобових пазух широко варіюють аж до їх повної відсутності з одного чи обох боків. Анатомічна близькість лобових пазух із вмістом передньої черепної ямки та орбіти зумовлює їх патогенетичний взаємозв'язок.

66. Клінічна анатомія решітчастої пазухи.

Комірки решітчастої кістки представлені повітроносними клітинами, розміщеними між лобовою та клиновидною пазухами. Кількість, обсяг та розміщення решітчастих комірок схильні до значних варіацій. З кожного боку їх буває в середньому 8-12. Ці комірки обмежені зовні паперовою пластинкою, котра спереду підходить до слізної кістки, позаду – до клиноподібної пазухи, зверху межує з лобовою кісткою і знизу – з верхньощелепною та піднебінною кістками. За місцем розташування комірки решітчастої кістки поділяються на передні та середні, які з'єднуються з середнім носовим ходом у передньому відділі hiatus semilunaris, та задні, які відкриваються у верхній носовий хід. З окремих комірок решітчастого лабіринту слід виділити:

1. Bulla ethmoidalis – позаду над півмісяцевою щілиною латерально межує з паперовою пластинкою, а медіально, досягаючи іноді значних розмірів, може відсувати середню раковину до носової перегородки;

2. Bulla frontalis – випинається в отвір лобової пазухи;

3. Лобноорбітальні комірки – розміщуються уздовж верхньої стінки орбіти;

4. Bulla conchae – розміщується в передньому відділі середньої носової раковини.

Важливо зазначити, що lamina cribrosa частіше лежить нижче від склепіння носової порожнини, тому під час розкриття комірок решітчастого лабіринту необхідно суворо дотримуватися латерального напрямку, щоб не проникнути в порожнину черепа.

67. Клінічна анатомія основної пазухи.

Клиноподібна пазуха міститься в тілі клиноподібної кістки. Перегородкою вона поділяється на 2 (частіше неоднакові) частини. Отвір міститься на її передній стінці під самим дахом носової порожнини. Нижня стінка пазухи складає частину склепіння носової частини горла, верхня представлена нижньою поверхнею турецького сідла, на якому розміщений гіпофіз. Латеральна стінка пазухи тонка, з нею межує внутрішня сонна артерія, печеристий синус, перша гілка трійчастого нерва, окоруховий, блоковий та відвідний нерви.

68. Методи дослідження приносових пазух. Рентгенодіагностика носа та приносових пазух дозволяє судити про розмір пазух, виявити тріщини, переломи, сторонні тіла, а також наявність патологічного процесу в пазухах, котрий проявляється симптомом затемнення. Для уточнення діагнозу можна уводити в пазухи контрастну речовину. Щоб визначити поширення патологічного пронесу, застосовують додатково магнітно-резонансну та комп'ютерну гомографію.

69. Фурункул носа.

Фурункул носа – це гнійне запалення волосяних фолікулів та сальних залоз із частковим некрозом та нагноєнням навколишніх тканин. Фурункул виникає на внутрішній поверхні крил носа, біля нижнього краю входу в ніс, який межує з верхньою губою, та біля кінчика носа, тобто в місцях скупчення волосків та сальних залоз.

Найчастіше причиною розвитку фурункула носа с занесення стафілококової інфекції через дрібні пошкодження, котрі часто спричиняються самими хворими під час різних маніпуляцій у носі. Крім того, фурункул носа може бути проявом загального фурункульозу.

Спочатку фурункул проявляється обмеженою гіперемією з напруженням шкіри, його центральна ділянка конусоподібно підіймається над загальною поверхнею. Під час дотику в цьому місці визначається сильний біль. У ділянці фурункула розвивається припухлість шкіри, котра може поширюватися залежно від локалізації фурункула не тільки на ніс, але і на верхню губу, щоку, а інколи і на всю відповідну половину обличчя.

Під час проведення передньої риноскопії на шкірі присінка носа визначають обмежене гіперемійоване підвищення, інколи просвічується гній на верхівці, набряк тканин довкола інфільтрату. Інколи протягом 3-5 днів відбувається абсцедування з наступним відторгненням стрижня та некротизованої клітковини. До моменту розкриття фурункул супроводжується різким болем у ділянці носа, який нерідко іррадіює в інші відділи голови. Температура тіла звичайно субфебрильна, але може значно підвищуватися, погіршується загальний стан хворого. Розвивається регіонарний лімфаденіт, який уражує задні та середні підщелепні лімфовузли.

Фурункул носа варто вважати дуже серйозними захворюваннями у зв'язку з можливим виникненням тяжких ускладнень: флегмони орбіти, менінгіту, тромбозу печеристої пазухи із сепсисом. Головним шляхом поширення інфекції при цьому є вени. Під час розвитку флебіту за ходом кутової та лицевої вен з'являються болючі тяжі інфільтрованої тканини з гіперемією та ціанозом шкіри, поширенням набряку далеко за межі інфільтрату. Підшкірні вени розширені та розходяться радіально. Відзначаються виражена інтоксикація, висока температура тіла, загальна слабкість, лейкоцитоз зі зсувом уліво, прискорена ШОЕ. У разі легкого перебігу допускається амбулаторне лікування. Застосовують протимікробні та протизапальні засоби у вигляді мазей, котрі наносять тонким шаром на запалену шкіру носа зовні та з боку присінка 2-3 рази на добу. Ефективні примочки зі спиртовим екстрактом прополісу, застосування УФО та лазерного опромінення, УВЧ. Усередину призначають сульфаніламідні препарати або антибіотики, у разі виражених болючих явищ – анальгетики. Як засіб профілактики розвитку тромбозу вен показане призначення ацетилсаліцилової

У разі значних запальних явищ із підвищенням температури тіла, погіршенням загального стану, появою головного болю чи болю в очах на боці фурункула, виникнення набряку, який виходить за межі зовнішнього носа, розвитку регіонарного лімфаденіту та появи ознак ускладнень показана невідкладна госпіталізація. Більшості хворих призначають консервативне лікування, що включає весь арсенал інтенсивної терапії. Для профілактики розвитку тромбофлебіту вен обличчя хворим додатково призначають антикоагулянти прямої чи непрямої дії, показане внутріїшньом'язове введення протеолітичних ферментів. Не варто швидко розкривати фурункули, і лише в стадії абсцедування в разі недостатнього відтоку гнійних мас застосовують хірургічне втручання. Виконують хрестоподібний розріз із висіченням некротизованої тканини. У рану, що утворилась, уводять турунди з розчином діоксидину, димексиду або гіпертонічним розчином натрію хлориду. Враховуючи косметичні вимоги, розріз, по можливості, варто проводити з внутрішнього боку носа.

70. Захворювання зовнішнього носа (бешиха, екзема, сікоз, ринофіма).

Бешихове запалення шкіри зовнішнього носа виникає звичайно внаслідок бешихового запалення шкіри обличчя та волосистої частини голови. Провідними симптомами є інтенсивна гіперемія шкіри зовнішнього носа, яка переходить на верхню губу і в той же час різко відмежована від здорової шкіри, припухлість, різкий біль від дотику, наявність пухирців із серозним вмістом. Бешиха спостерігається і внаслідок ураження слизової оболонки носової порожнини. Під час риноскопії видно гіперемію, набряк, наявність характерних пухирців. Відзначають різку болючість та утруднення носового дихання. При цьому спостерігають порушення загального стану організму, підвищення температури тіла, значний головний біль, біль у носі, збільшення та болючість підборідних та підщелепних лімфовузлів. У крові спостерігається збільшена ШОЕ, лейкоцитоз.

Лікування завжди стаціонарне, в разі поширеного бешихового запалення обличчя – тільки в інфекційній лікарні. Застосовують антибіотики, сульфаніламіди, УФО носа, за наявності синуїту обов'язкова санація приносових пазух.

Екзема – еритемно-везикулярне запалення, що супроводжується свербінням пошкодженої шкіри, яке виникає гостро, але згодом набуває хронічного перебігу зі схильністю до частих рецидивів.

Найчастіше локалізується біля входу в ніс. При цьому спостерігається значне стовщення шкіри, її почервоніння, поява пухирців із плазмою, котрі згодом можуть підсихати, тріскатися та нагноюватися. Підсихання пухирців сприяє накопиченню кірок. Перебіг екземи гострий та хронічний. Гостра форма має 3 фази: еритематозну, ерозивну та сквамозну. Якщо видільні процеси відбуваються без пухирців, то спостерігається мокнуча шкіра. Схильним до виникнення екземи моментом є постійні серозні чи гнійні виділення з носа. Варто не забувати, що екзема входу в ніс може бути одним із проявів загальної екземи. Під час бактеріологічного дослідження знаходять золотистий стафілокок. Провідними симптомами є біль у носі, свербіння, почервоніння та припухлість входу в ніс, кірки, розчухування, тріщини, пухирці із серозним вмістом, мокріння шкіри присінка носа. Загальний стан організму без змін.

Лікування. Проводять санацію приносових пазух, аденотомію, гіпосенсибілізувальну та загальнозміцнювальну терапію. Місцево застосовують примочки з 2-3% розчином резорцину, 3% розчином таніну, жовту ртутну мазь, пасту Лассара, кортикостероїдні мазі, синтоміцинову емульсію.

Сикоз – це гнійне запалення волосяних фолікулів присінка носа без їх некрозу. Причиною захворювання е гноєрідна інфекція, що проникає у фолікули та спричиняє утворення інфільтрату з наступним його нагноєнням. У ділянці присінка носа утворюються дрібні пустули, заповнені гнійним вмістом, який після розрізу пустул засихає у вигляді жовтих кірочок, пронизаних волоссям. Шкіра навколо пустули перебуває в стані запалення і тому виглядає червоною, інфільтрованою. У разі прогресування процесу окремі пустули можуть зливатись і сикоз стає схожим на екзему. Частіше сикоз виникає за наявності постійного джерела гнійних виділень із носової порожнини або приносових пазух. Захворювання має тривалий, стійкий характер, схильне до рецидиву. Поширенню інфекції з одного фолікула на інший сприяє здирання кірочок пальцями.

Хворі скаржаться на сухість, печіння, свербіння, біль у ділянці кінчика та присінка носа, а в разі великого скупчення кірок – на утруднення носового дихання.

Лікування. Шкіру навколо присінка носа протирають 2% саліциловим спиртом, застосовують примочки з антисептичних та в'яжучих засобів. Пошкоджену поверхню 2-3 рази на добу змащують мазями: гентаміциновою, «Лоринденом-С», левоміколем, флуцинаром, «Бактробаном». Для кращого очищення присінка від кірок доцільно уводити марлеві турунди з розчином протеолітичних ферментів. Із фізіопроцедур показане місцеве призначення УФО. У разі значного сикозу показано підшкірне уведення стафілококового нативного анатоксину.

Ринофіма характеризується гіпертрофією шкіри крил, кінчика та спинки носа у вигляді окремих часточкових підвищень. На шкірі з'являються розширені та звивисті кровоносні судини та збільшення отворів сальних залоз, з яких легко виділяється секрет. Хворіють на ринофіму переважно чоловіки старшого віку. Частіше ринофіма виникає в осіб, які зловживають спиртними напоями. Крім того, ринофіма виникає в осіб, які довгий час працюють під відкритим небом і постійно перебувають під впливом несприятливих погодних умов. Розлади, спричинені ринофімою, зводяться головним чином до косметичного дефекту, особливо коли гіпертрофія буває горбкуватою і різко виділяється на тлі обличчя своїм кольором. Хвороба носить, як правило, доброякісний характер, хоча в поодиноких випадках описаний перехід ринофіми в злоякісну пухлину.

Найефективнішим є хірургічне лікування ринофіми. Застосовують декортикацію, клиноподібну резекцію та підшкірну екстирпацію. Декортикація полягає в зрізанні гіпертрофованих частин скальпелем. Сальні залози мають бути збережені, щоб з епітелію їх вивідних проток після операції утворився покрив для оголеної під час операції поверхні. Добрий ефект можна отримати після багаторазових кріодій.

71. Гострий нежить.

Етіологія. Гостре запалення слизової оболонки носа найчастіше розвивається після загального чи місцевого переохолодження, внаслідок чого виникають порушення захисних нервово-рефлекторних механізмів. Це сприяє зниженню місцевої та загальної реактивності організму, активізації сапрофітної мікрофлори на слизовій оболонці носа. Гострий риніт може виникнути внаслідок дії на слизову оболонку подразнювальних речовину перші дні перебування на шкідливому виробництві. Гострий риніт може бути початковою стадією грипу та інших гострих респіраторних вірусних інфекцій.

Клініка. Перебіг гострого риніту має 3 стадії: І — суха; II — стадія секреції; III — слизо-гнійних виділень.

За наявності сухої стадії хворі скаржаться на сухість, жар, лоскотання в носі, часто в горлі та гортані, сльозотечу, чхання. Спостерігаються загальне нездужання, важкість та біль у голові, депресія. Температура тіла у більшості хворих нормальна, рідко буває субфебрильною попри загальну слабкість. Під час передньої риноскопії видно слизову оболонку носа червоного кольору, вкриту дрібними ділянками засохлого білого слизу.

Через декілька годин або наступного дня процес переходить у II стадію — стадію секреції, котра характеризується загальним поганим станом хворого, як у І стадії, але настає порушення дихання, респіраторна гіпосмія і з'являються дуже рідкі виділення з носа. Під час об'єктивного обстеження видно різко гіперемійовану, набряклу, вкриту рідкими виділеннями слизову оболонку носа, носові ходи значно звужені.

Через 2—3 дні з'являються слизо-гнійні виділення з носа, і процес переходить у III стадію. У цей період загальний стан хворого поліпшується, після сякання він може дихати носом, зникають головний біль, важкість у голові. Слизова оболонка носа гіперемійована, набрякла, вкрита слизо-гнійним виділенням, яке особливо у значній кількості скупчується в нижньому носовому ході. Поступово кількість слизо-гнійних виділень зменшується і згодом вони припиняються, носове дихання стає вільним, настає повне видужання.

Лікування. У перші 2 дні хвороби варто застосувати гарячу ножну ванну, 0,5 г ацетилсаліцилової кислоти, гарячий чай з малиновим варенням. Уночі настає потовиділення. Необхідно зняти мокру білизну, витерти тіло рушником, надягнути суху білизну. Якщо таку процедуру провести пізніше, то симптоми нежитю будуть виражені значно меншою мірою, але він буде розвиватись.

В II стадії захворювання призначають судинозвужувальні краплі в ніс (3% розчин ефедрину, 0,1% розчин адреналіну, санорин, галазолін, нафтизин тощо), які дають поліпшення на 2—3 год. Без лікування нежить минає через 5—7 днів.

72. Хронічний катаральний нежить.

характеризується скаргами хворих на постійні слизові виділення з носа та періодичне утруднення носового дихання зі змінним закладанням то однієї, то другої половини носа. Під час передньої риноскопії визначено гіперемію слизової оболонки з ціанотичним відтінком, набряк, наявність слизових виділень, особливо на дні носової порожнини. Після змащування слизової оболонки носа судинозвужувальними розчинами настає значне зменшення об'єму тканин нижніх та середніх носових раковин, що свідчить про наявність набряку.

73. Хронічний гіпертрофічний нежить.

хворі скаржаться на постійне утруднення дихання через одну чи обидві половини носа. Можуть бути слизові виділення з носа або вони відсутні. Розрізняють дифузну форму гіпертрофії, внаслідок якої настає збільшення об'єму всієї нижньої та середньої носових раковин. Колір слизової оболонки при цьому може бути рожевий або синюшний. У разі обмеженої гіпертрофії збільшується об'єм передніх та задніх відділів нижньої та середньої носових раковин. Гіпертрофовані ділянки нагадують ягоду шовковиці.

Змащування судинозвужувальними засобами не сприяє зменшенню об'єму гіпертрофованих носових раковин, що вказує на істинну гіпертрофію слизової оболонки. Носові ходи дуже звужені.

74. Хронічний атрофічний нежить.

Простий атрофічний риніт. Якщо атрофія обмежується переднім відділом носової перегородки, то захворювання дістає назву переднього сухого риніту. Хворі на дифузний хронічний атрофічний риніт скаржаться на відчуття сухості в носі, утворення кірок, у частини хворих можуть бути періодично невеликі носові кровотечі. Під час огляду носової порожнини видно широкі носові ходи, слизова оболонка носа тоненька, через неї добре видно кровоносні судини, вона вкрита жовтуватими сухими кірками.

75. Озена.

Озена – хворі скаржаться на сильну сухість у носі, утворення великої кількості смердючих кірок, які утруднюють носове дихання, різке зниження або відсутність нюху. Останнє зумовлено тим, що патологічний процес охоплює нюхову зону слизової оболонки носа. Під час об'єктивного обстеження обидві половини носа заповнені великою кількістю жовто-зеленуватих кірок. Після їх видалення виявляється різка атрофія слизової оболонки носа та кісткової тканини, внаслідок чого носові раковини значно зменшуються. Загальний носовий хід дуже широкий, завдяки чому можна добре оглянути носову частину горла.

76. Вазомоторний нежить. Алергічна форма.

Вазомоторний нежить – залежно від переважання того чи іншого симптому може бути гіперсекреторної форми, коли основною скаргою є значні виділення з носа; вазодилататорної (закладання носа) та комбінованої (вазодилататорно-гіперсекреторна) форми, коли хворого турбують як значні виділення з носа, так і утруднене носове дихання. Алергічна форма може бути сезонною чи постійною.

Захворювання характеризується нападами, під час яких з'являється свербіння в ділянці носа, шкіри обличчя, кон'юнктиви, напади чхання, закладеність носа та рясні рідкі виділення з носа. Перебіг захворювання може відбуватися у вигляді постійного закладання носа та рясних виділень з нього.

Слизова оболонка блідо-рожевого кольору. Відрізнити алергічну форму від нейровегетативної дозволяє алергологічний анамнез. У хворих з алергічною формою можуть бути інші прояви алергії – бронхіальна астма, кропивниця, алергічний дерматит.

77. Вазомоторний нежить. Нейровегетативна форма.

Вазомоторний нежить – залежно від переважання того чи іншого симптому може бути гіперсекреторної форми, коли основною скаргою є значні виділення з носа; вазодилататорної (закладання носа) та комбінованої (вазодилататорно-гіперсекреторна) форми, коли хворого турбують як значні виділення з носа, так і утруднене носове дихання.

Захворювання характеризується нападами, під час яких з'являється свербіння в ділянці носа, шкіри обличчя, кон'юнктиви, напади чхання, закладеність носа та рясні рідкі виділення з носа. Перебіг захворювання може відбуватися у вигляді постійного закладання носа та рясних виділень з нього.

Під час передньої риноскопії слизова оболонка носа має характерний сизий або синюшний колір, можуть бути сизі плями. Слизова оболонка набрякла, носові ходи звужені. Нейровегетативна форма іноді супроводжується іншими формами вегетативної дистонії.

78. Сифіліс носа.

Сифіліс верхніх дихальних шляхів зустрічається у вигляді первинного склерозу, вторинних і третинних проявів.

Клініка. Твердий шанкр носової порожнини спостерігається рідко. Він може локалізуватися біля входу в ніс, на його крилах, на шкірній поверхні носової перегородки. Твердий шанкр проявляється у вигляді еритематозної, ерозивної та виразкової форм. Процес, як правило, однобічний, може тривати декілька місяців, супроводжується однобічним лімфаденітом регіонарних лімфовузлів. Спочатку спостерігається щільний інфільтрат, потім з'являється ерозія червоного кольору, навколо якої є валикоподібне щільне стовщення. У подальшому утворюється виразка з сальним дном, під нею інфільтрат хрящової консистенції.

Вторинний сифіліс у ділянці носа утворюється у вигляді еритеми та папул.

Еритема – різке почервоніння ділянок слизової оболонки, частіше з чіткими межами. Тривалість гіперемії, відсутність ефекту від звичайних методів лікування. Колір слизової оболонки при еритемі може змінитися: спочатку він яскраво-червоний, а потім стає темним, застійним.

Папули – являють собою сірувато-білі висипання круглої чи овальної форми, які підвищуються над поверхнею слизової оболонки і обрамлені по краях червоною облямівкою. Вони розміщуються на слизовій оболонці носа. Під впливом слизу папули мацеруються і стають виразковими, набувають палевого відтінку. Якщо папули зливаються, то утворюються широкі кондиломи, на яких іноді виникають сосочкові розростання, що нагадують папіломи.

Для II стадії сифілісу характерний поліаденіт, збільшення шийних, потиличних, ліктьових та інших лімфовузлів.

Вторинний сифіліс дуже заразний. Розеоли та папули, як правило, неболючі.

Третинна форма сифілісу характеризується утворенням дифузних інфільтратів або гум із розпадом. Гуми можуть локалізуватись у слизовій оболонці, в кістках, окісті і хрящах. Інфільтрати та гуми розпадаються, утворюючи глибокі виразки з підритими краями, у подальшому відбувається їх рубцювання з утворенням грубих зірчастих рубців.

У носовій порожнині гуми розміщуються в кістковому відділі носової перегородки та в ділянці дна. При цьому хворі скаржаться на сильний біль у носі, в ділянці чола, орбіт, спостерігаються смердючі виділення з носа, нерідко з кістковими секвестрами. У разі локалізації гуми в ділянці дна носової порожнини після її розпаду можуть утворитися сполучення носової порожнини з ротовою порожниною. Унаслідок розпаду гуми кісткового відділу носової перегородки розвивається сідлоподібний ніс.

Діагностика. Твердий шанкр присінка носа, та носової порожнини має характерні ущільнені краї, спостерігається однобічний регіонарний лімфаденіт. Значні труднощі виникають за наявності розеоли, тому що її складно відрізнити від банальних гострих запальних уражень слизової оболонки. Допомагає встановити діагноз поява папул на шкірі та слизових оболонках інших органів. Важливе значення в діагностиці сифілісу має реакція Вассермана та інші специфічні реакції. У разі третинного сифілісу нерідко роблять біопсію.

Лікування специфічне і проводиться в шкірно-венерологічних установах.

79. Сторонні тіла порожнини носа.

Сторонні тіла носової порожнини найчастіше зустрічаються в дітей. Це можуть бути дрібні іграшки, ґудзики, монети, зерна бобових рослин, насіння тощо. Вони також можуть потрапляти в ніс з боку носової частини горла під час блювання. Локалізуються сторонні тіла між носовою перегородкою та нижньою або середньою носовими раковинами, в присінку носа, в ділянці хоан.

Наявність стороннього тіла характеризується стійким закладанням відповідної половини носа, нежитем з одного боку з гнійними або сукроватими виділеннями. Дані риноскопії підтверджують діагноз. Але він утруднений у разі розміщення стороннього тіла в задніх відділах носової порожнини. Таким хворим проводять анемізацію слизової оболонки носової порожнини.

Видалення сторонніх тіл виконують під місцевою аплікаційною анестезією за допомогою тупого гачка, котрий під контролем зору проводять за стороннє тіло і витягують. Видаляти стороннє тіло пінцетом неприпустимо, тому що бранші пінцета зісковзують з нього, проштовхуючи стороннє тіло ще глибше.

Риноліти, або носові камені, виникають унаслідок тривалого перебування стороннього тіла в носовій порожнині, а також в осіб, які працюють на запилених виробництвах. Вони утворюються внаслідок випадання фосфатних та карбонатних солей кальцію. Форма та розміри ринолітів різноманітні, консистенція щільна або крихка. Навколо риноліту розвивається реактивне запалення слизової оболонки з наступним утворенням грануляцій.

Видаляють риноліти так само, як і сторонні тіла. Великий риноліт попередньо треба роздробити щипцями.

80. Травми носа і приносових пазух.

Виступаюче положення зовнішнього носа на обличчі зумовлює високу частоту його травматичних ушкоджень, їх характер залежить від багатьох чинників: локалізації, сили, швидкості та спрямування удару, форми та міцності травмуючого агента. При цьому ушкоджуються м'які тканини, кістковий та хрящовий скелет носа.

Тупі травми часто супроводжуються закритим переломом кісток носа. Якщо удар нанесено спереду, спостерігається западання носових кісток, спричинене їх роз'єднанням у місцях швів. При цьому у більшості хворих трапляється також перелом носової перегородки: перпендикулярна пластинка решітчастої кістки «заходить» за леміш, нерідко ушкоджується лобовий відросток верхньощелепної кістки. Унаслідок бічних ударів відбувається зміщення спинки носа в бік або вдавлення на його бічній поверхні з боку нанесення травми. Носові кістки при цьому ламаються, відділяються від лобового відростка з одночасним переломом останнього з протилежного боку. У разі переломів кісток носа без їх зміщення деформації зовнішнього носа не спостерігається.

Головними симптомами травми носа є біль та носова кровотеча. Важкі травми супроводжуються струсом головного мозку з непритомністю та шоком. У разі ушкодженої ситоподібної пластинки решітчастої кістки може спостерігатися назальна лікворея. У початковий період після травми деформація зовнішнього носа маскується реактивним набряком та гематомою. Пальпаторно можна виявити патологічну рухомість кісткових структур, їх крепітацію. Локалізацію та характер кісткового ушкодження виявляють під час рентгенологічного дослідження.

За наявності тяжких травм середньої зони обличчя поряд із зовнішнім носом ушкоджуються стінки решітчастого лабіринту, слізна кістка, передня та верхня стінки верхньощелепної пазухи, стінки лобових пазух. У більшості хворих такі травми поєднуються з пошкодженнями очного яблука та його допоміжного апарату, щелепнолицевої зони та порожнини черепа. Переломи основи черепа які при цьому часто спостерігаються, зумовлені тим, що кістки, які їх формують, не мають внутрішньої та зовнішньої пластинок і амортизуючого шару між ними. У разі травм приносових пазух настає асиметрія обличчя, котра проявляється різними деформаціями зовнішнього носа, кісткових стінок орбіт, підшкірними крововиливами та набряками. Після сякання може розвинутися підшкірна емфізема обличчя. Набряк тканин у ділянці пошкоджень може маскувати дійсні розміри кісткових зміщень. Найбільш певною ознакою переломів є симптоми ступеневої фрактури та крепітації кісткових фрагментів. Діагностично цінним є побічні ознаки пошкоджень лицевого скелета: підшкірна емфізема та крововиливи, парези, паралічі окорухових м'язів, ено- або екзофтальм, гіпо- та парестезії в ділянці іннервації трійчастого нерва.

У діагностиці хворих із механічною травмою одним із найважливіших є рентгенологічний метод. Побічною ознакою переломів стінок приносових пазух є гематоцеле та емфізема очної ямки. Гематоцеле рентгенологічно проявляється у вигляді зниження пневматизації ушкодженої приносової пазухи.

За наявності емфіземи очної ямки повітря на рентгенограмі визначається у вигляді серпоподібної смужки просвітлення над очним яблуком.

Лікування. Дії щодо відновлення прохідності дихальних шляхів та зупинки носової кровотечі проводяться в найкоротші терміни. Для зупинки носової кровотечі використовують методи передньої та задньої тампонади. Якщо спостерігається розвиток больового шоку, необхідно уводити аналгезуючі речовини, засоби нейролептаналгезії, антигістамінні препарати, глюкокортикостероїди. У разі значної крововтрати та загрози гіповолемічного шоку показане переливання кровозамінників.

У разі пошкодження шкірних покривів проводять найбільш щадну хірургічну обробку ран, уводять протиправцеву сироватку.

Управлення кісток носа (редресація) проводять у якомога ранній термін, але тільки після відновлення життєвих функцій організму. Редресацію проводять під місцевою анестезією або під наркозом, залежно від ступеня та характеру деформації.

Переломи стінок приносових пазух неминуче супроводжуються крововиливами в їх порожнину з утворенням геморагічних згустків, інфікування котрих нерідко спричиняє розвиток гнійного синуїту. Запобігти цьому дозволяє своєчасна евакуація вмісту пазухи, що досягається завдяки її промиванню антисептичними розчинами.

81. Гематома і абсцес перегородки носа.

Гематома – це скупчення крові між охрястям носової перегородки та її хрящем, причому з обох боків одночасно. Вона виникає переважно внаслідок травми носа за умови порушення цілості кровоносних судин. Кров, яка скупчилася самовільно, як правило, не розсмоктується, а через декілька днів після утворення гематома інфікується і перетворюється на абсцес.

Хворий скаржиться на різке утруднення носового дихання і відчуття важкості в голові. Під час підняття кінчика носа видно припухлість червоного кольору, круглої форми, яка від дотику флуктуює. Температура тіла в межах норми. Уточнити діагноз допомагає пробна пункція.

Лікування гематоми носової перегородки хірургічне. Проводять широкий розріз слизової оболонки, гострою ложкою порожнину чистять, видаляючи некротизований хрящ, грануляції та фібринозні нашарування.

Після цього носову порожнину тампонують з обох боків. За наявності свіжої гематоми лікування можна обмежити відсмоктуванням крові під час її пункції та передньою тампонадою носової порожнини.

Абсцес носової перегородки найчастіше виникає внаслідок нагноєння гематоми, рідко – перихондриту носової перегородки, інфекційних захворювань, фурункула присінка носа, остеомієліту коренів верхніх різців. Хворі скаржаться на закладання носа з обох боків, головний біль, підвищення температури тіла. Відзначається припухлість та почервоніння зовнішнього носа і прилеглих ділянок обличчя. Доторкання до носа спричиняє різку болючість. Абсцес спричиняє швидке руйнування хряща носової перегородки з наступним западанням спинки носа в його хрящовій частині. Крім того, абсцес носової перегородки може іноді спричинити орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення.

Лікування абсцесу носової перегородки тільки хірургічне. Його розкривають з обох боків, але не в симетричних місцях, щоб уникнути утворення перфорації носової перегородки. Порожнину абсцесу чистять гострою ложкою, промивають розчином антисептика, уводять марлеві турунди з гіпертонічним розчином, обидві половини носа тампонують. Призначають протизапальну терапію.

У подальшому, якщо виникло западання спинки носа, проводять пластичну операцію

82. Викривлення перегородки носа, синехії та атрезії порожнини носа.

Викривлення носової перегородки належать до аномалій розвитку лицевого скелета або вони виникають унаслідок травми носа. За наявності аномалії розвитку спостерігають невідповідність у рості окремих частин носової перегородки, склепіння та дна носової порожнини. Перегородка може бути викривлена в один бік або мати S-подібну форму тоді, коли її верхня частина вип'ячена в один бік, а нижня – в інший. Частіше деформуються передні та середні відділи перегородки. На викривленій частині часто виникають кісткові або хрящові стовщення у вигляді гребінця чи шипа.

Головним симптомом викривлення носової перегородки є утруднення носового дихання. Це може призвести до утруднення відтоку секрету з приносових пазух та сприяти розвитку синуїту. Стикаючись з носовою раковиною, гребінь або шип здатні спричинити низку патологічних змін: вазомоторний риніт, головний біль, кашель, напад бронхіальної астми, тубоотит.

Лікування хірургічне. Воно показане хворим із порушенням носового дихання або за умови розвитку розладів, спричинених дією шипа чи гребеня. У разі викривлення носової перегородки проводять її підслизову резекцію.

83. Носова кровотеча.

Носова кровотеча – виникає внаслідок місцевих (травми, доброякісні та злоякісні новоутворення носової порожнини, атрофічний риніт, виразки сифілітичної, туберкульозної чи іншої природи) або загальних (захворювання серцево-судинної системи та крові, інфекційні захворювання, гіпо- або авітаміноз, вікарні кровотечі, підвищений артеріальний тиск, велике фізичне навантаження, перегрівання організму тощо) причин, та нерідко зумовлені їх поєднанням.

Найчастішим місцем геморагії є – зона Кісельбаха. Судини в цій зоні містяться в ділянці хрящового каркасу носа, лежать поверхнево та вкриті тонкою слизовою оболонкою. Схильність до кровотеч із названої зони зумовлена також значною частотою змін у слизовій оболонці цієї ділянки. Серед місцевих причин носових геморагій найчастішою є травма. Крім зони Кісельбаха, в разі травми можуть спостерігатись пошкодження судин великого калібру. Ушкодження травматичної етіології можуть уражати також і вени, а також кавернозні венозні тіла нижніх та середніх носових раковин, іноді кровотеча з носа буває значною і зумовлює велику крововтрату.

Легкі травми носа є наслідком нанесення саден під час намагання хворого видалити кірки, що прилипли до входу в ніс чи в його початкових відділах.

Кровотечі з носа можуть спостерігатись у разі доброякісних, та злоякісних новоутворень ЛОР-органів.

Кровотеча практично завжди супроводжує операції в носовій порожнині та приносових пазухах, іноді вона виникає і в післяопераційний період. Причини: паралітична дилятація судин після оперативного втручання, і регіонарне підвищення тиску, частіше венозного, через порушення кровотоку або рефлекторні пароксизми кашлю та блювання, неякісне проведення та неадекватне застосування засобів гемостазу під час операції, гнійно-запальні ускладнення, котрі інколи зумовлюють ерозію судин, післяопераційний розвиток тромбогеморагічного синдрому, не розпізнана до операції патологія системи гемостазу.

Обстеження хворого: визначення причини кровотечі, чи порушена система згортання крові, чи не пов'язана кровотеча з якимось загальним захворюванням, яка крововтрата. Варто пам'ятати, що витікання крові з носа може спостерігатись унаслідок легеневих, стравохідних, шлункових та посттравматичних внутрішньочерепних кровотеч. У той же час у хворих із носовою кровотечею кров з носа може поступати в носову частину горла, а звідти заковтуватися чи аспіруватися. У подальшому ця кров може несподівано виділятися з рота під час кашлю або блювання. Визначення джерела кровотечі здійснюється за допомогою риноскопії, фарингоскопії та огляду інших ЛОР-органів. У разі носової кровотечі кров чиста, під час нахилу голови вперед витікає з однієї чи обох половин носа, в разі закидання голови назад видно її стікання по задній стінці горла.

За ступенем крововтрати розрізняють незначні, помірні та сильні носові кровотечі. Помірна носова кровотеча характеризується більшим виділенням крові, але не перевищує 500 мл. Тяжкі носові кровотечі сприяють розвитку шоку різного ступеня.

Лікування. У разі виникнення носової кровотечі хворому надають положення напівсидячи з нахиленою вперед головою, призначають холод на ділянку зовнішнього носа. Оскільки в більшості хворих кровотечі виникають із зони Кісельбаха, то варто притиснути крило носа до перегородки пальцем, можна з попереднім уведенням у передні відділи носової порожнини ватної кульки, просоченої вазеліновою олісю. У разі незначних повторних кровотеч із передніх відділів носової перегородки можна інфільтрувати ділянку, що кровоточить, 5% розчином амінокапронової кислоти або припекти міцним розчином трихлороцтової кислоти, ляпісом або хромовою кислотою.

У разі локаїізації джерела кровотечі в середніх та задніх відділах носової порожнини, як правило, необхідно проводити передню тампонаду носа.

За наявності інтенсивної кровотечі із задніх відділів носової порожнини інколи використовують задню тампонаду носа марлевим тампоном.

За умови затяжних та рецидивуючих носових кровотеч поряд із терапією основного захворювання, симптомом якого є кровотеча, доцільно призначати, крім місцевого, загальне лікування, визначаючи показання до нього індивідуально. Для підвищення згортання крові призначають внутрішньовенно розчин амінокапронової кислоти, етамзилат натрію, кальцію, хлорид, вітамін С, внутрішньом'язово вітамін К, всередину рутин. Нерідко проводять переливання крові, тромбоцитної маси, антигемофільної плазми. У разі дуже важких випадків роблять перев'язку зовнішньої сонної артерії, часом з обох боків.

84. Передня і задня тампонади носа.

Передня тампонада носа. Попередньо з метою знеболювання проводять дворазове змащування слизової оболонки 2% розчином дикаїну. Вузьку марлеву турунду просочують вазеліновою олією або якоюсь гемостатичною речовиною і за допомогою носового пінцета уводять у носову порожнину, щільно заповнюючи всі її відділи. Видаляють передній тампон через 1—2 доби.

Задня тампонада носа. Попередньо готують тампон із марлі, що відповідає розмірам носової частини горла. Цей розмір можна визначити приблизно, орієнтуючись на величину нігтьової фаланги великого пальця руки хворого. Спочатку уводять тонкий гумовий катетер по нижньому носовому ходу з будь-якого боку носа в носову частину горла, захоплюють його затискачем та виводять через рот назовні. Потім прив'язують 2 нитки від тампона до кінця трубки та виводять її назад через ніс. Потягуючи за нитки, тампон заводять за м'яке піднебіння в носову частину горла за допомогою вказівного пальця. Потім здійснюють передню тампонаду, причому марлеві тампони мають бути між двома нитками, які зав'язують навколо переднього тампона. Третій кінець нитки, що виходить із рота, прикріплюють липучим пластирем до щоки. Залишають тампон на 1 добу і тільки у виняткових випадках — на 2 доби, тому що тривале перебування тампона у носовій частині горла пов'язане з небезпекою інфікування середньою вуха через слухову трубу.

Для тампонади носа використовують також гумові пневматичні балони різних конструкцій. Вони забезпечують герметичність носової порожнини та носової частини горла, та легше переносяться хворими.

85. Класифікація параназальних синуїтів.

Синуїт – це запалення приносових пазух. Залежно від локалізації процесу розрізняють запалення верхньощелепної пазухи – гайморит, комірок решітчастого лабіринту – етмоїдит, лобової пазухи – фронтит та клиноподібної – сфеноїдит. У разі втягування в запальний процес усіх пазух однієї половини обличчя захворювання має назву гемісинуїт, а обох половин – пансинуїт. За перебігом синуїт може бути гострим або хронічним.

86. Загальні і місцеві симптоми гострих і хронічних синуїтів.

Перебіг гострих форм синуїту відбувається за типом катарального або гнійного запалення. Головною ознакою катарального запалення є серозне просочування слизової оболонки та її різкий набряк. Багаторядний циліндричний миготливий епітелій, що вистеляє пазуху – зберігається. Сполучнотканинні волокна власного шару слизової оболонки розсуваються ексудатом, внаслідок чого утворюються невеликі порожнини. У товщі слизової оболонки містяться клітинні елементи в невеликій кількості. Навколо розширених судин та слизових залоз виникає клітинна інфільтрація. Дуже розширені судини в окремих місцях слизової оболонки можуть супроводжуватись екстравазатами. У разі катарального запалення періостальний шар у процес, як правило, не втягується.

За наявності гострого гнійного синуїту слизова оболонка інфільтрована, набрякла, але стовщена менше, ніж у разі катаральної форми. В окремих місцях виникають крововиливи. Кровоносні судини розширені та переповнені поліморфноядерними лейкоцитами. Поверхня слизової оболонки вкрита гнійиим, слизо-гнійним або гнійно-геморагічним ексудатом. Запальний процес може поширюватися на періостальний шар, а у важких випадках – на кістку.

Хронічний синуїт характеризується великою різноманітністю патологоанатомічних змін, які відповідають формам захворювання. Розрізняють ексудативні, продуктивні, альтеративні та змішані типи морфологічних змін. У хворих на катаральний, серозний, гнійний та алергічний синуїт, як правило, переважають ексудативні процеси. Продуктивне запалення спостерігається за умови гіперпластичної, поліпозної та алергічної форм, альтеративні зміни – атрофічного або некротичного синуїту. Але найчастіше спостерігаються змішані форми.

За межі приносових пазух запальний процес може поширюватися через кісткові стінки синусів, по судинах та присудинних просторах, особливо за наявності підвищеного тиску в пазусі внаслідок порушення функції вивідного отвору. Під впливом інфекції виникає тромбування вен. Після розплавлення тромбу в судинах з'являються грануляції та остеокласти, які здатні зруйнувати кісткову тканину з утворенням перфорацій. Через такі отвори, а також дегістенції інфекція може поширитися за межі кісткової стінки пазухи та потрапити в порожнини сусідніх органів, де можуть розвинутися небезпечні для здоров'я та життя орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення.

87. Гострий і хронічний етмоїдит.

Гострий етмоїдит – запалення клітин решітчастого лабіринту, спостерігається найчастіше в поєднанні із запаленням інших приносових пазух. Хворий скаржиться на біль у ділянці кореня носа та внутрішнього краю орбіти, утруднення носового дихання, виділення з носа. Частіше відзначається зниження чи відсутність нюху.

Риноскопічна картина характерна для гострого синуїту. Діагноз підтверджується даними рентгенографії, КТ, ЯМР тощо. Під час лікування головну увагу приділяють відновленню носового дихання та поліпшенню відтоку вмісту з ушкоджених комірок, за необхідності проводять антибактеріальну та фізіотерапію.

Хронічний етмоїдит – клінічна картина хронічного етмоїдиту часто є поліморфною, дуже часто супроводжується утворенням поліпозних розрощень. Частіше немає можливості знайти первинне місце походження поліпа. Так, під час дифузної поліпоїдної риносинусопатії вся слизова оболонка може розглядатись як хворобливо змінена. Іноді поліпи бувають поодинокими, але найчастіше численними. Під час морфологічного дослідження поліпи мають вигляд набряклих запальних виростів слизової оболонки. За кольором вони сірі або блідо-рожеві, мають гладеньку поверхню. Залежно від їх величини порушується носове дихання. У період загострення з'являються всі ознаки гострого синуїту.

Наявність лоліпозних розрощень визначає і лікувальну тактику, яка полягає насамперед у видаленні поліпів. При цьому одночасно проводять часткове розкриття комірок решітчастого лабіринту. Останніми роками запропоновано декілька методик пункцій комірок решітчастого лабіринту у хворих на гнійний етмоїдит.

У разі виникнення орбітальних або внутрішньочерепних ускладнень, коли необхідно відкрити всі пошкоджені пазухи, розкриття комірок решітчастого лабіринту проводять через верхній відділ медіальної стінки верхньощелепної пазухи.

88. Гострий гайморит.

До місцевих проявів належать закладання носа, відчуття розпирання та болю в ділянці відповідної пазухи, біль може бути значним, віддавати в зуби, око, скроневу та лобову ділянки на боці ураження. Під час нахиляння голови донизу біль може посилюватися. Спостерігаються виділення з носа: спочатку серозні, а потім гнійні. Внаслідок закупорювання слізно-носового каналу іноді виникає сльозоточивість та світлобоязнь. Нерідко хворі відзначають зниження нюху або його повну відсутність.

Загальними симптомами є погіршення самопочуття, підвищення температури тіла, яке супроводжується ознобом.

Під час обстеження хворого на гострий гайморит іноді можна виявити припухлість щоки та біль при надавлюванні в ділянці собачої ямки. Під час передньої риноскопії визначається гіперемія та набряк слизової оболонки носової порожнини. Під середньою носовою раковиною можна виявити скупчення гною у вигляді смужки. Іноді поява гною може спостерігатися тільки після анемізації слизової оболонки середньої носової раковини та нахиляння голови в здоровий бік. Але наявність гною в середньому носовому ході може бути зумовлена потраплянням його не тільки з верхньощелепної, але й з лобової пазух, передніх та середніх комірок решітчастого лабіринту. Для уточнення діагнозу необхідно провести додаткове дослідження: УЗД, рентгенографію, діагностичну пункцію верхньощелепної пазухи з її промиванням.

Лікування. Проводять антибактеріальну терапію, призначають гіпосенсибілізувальну та болезаспокійливу терапію, за показаннями – серцеві та судинні препарати. Патогенетично обгрунтоване використання препаратів, які поліпшують мікроциркуляцію. Місцево застосовують судинозвужувальні засоби, які уводять на турундах у ділянку середнього носового ходу. У пазуху під час пункції уводять розчини антибіотиків, кортикостероїдні гормони, за наявності густого в'язкого секрету в пазусі – ферментні препарати. Фізіотерапевтичні процедури (солюкс, УВЧ) призначають тільки за наявності належного відтоку виділень із пазухи. У хворих на одонтогенний гайморит обов'язково проводять санацію ротової порожнини. Лікування амбулаторне, у разі важкого перебігу хвороби – в умовах стаціонару.

Показанням до екстреного хірургічного втручання є синусогенні орбітальні або внутрішньочерепні ускладнення. Хірургічне лікування показано також у хворих на гострий одонтогенний гайморит, ускладнений остеомієлітом верхньощелепної кістки.

89. Хронічний гайморит.

Найчастіше зустрічається гнійна, гнійно-поліпозна та поліпозна форми хронічного гаймориту, рідше – катаральна, серозна та пристінно-гіперпластична, рідко – холестеатомна, казеозна, некротична та озенозна форми.

Скарги. У разі ексудативного процесу – виділення з носа. У разі гнійного гаймориту – це густий гній, часто з неприємним запахом, у разі катарального – рясні слизові виділення, часто в'язкі, які важко відсякуються. Якщо процес серозний, ексудат має водянистий характер. На боці ураження відзначається утруднення дихання та порушення нюху респіраторного характеру.

Біль у ділянці ушкодженої пазухи відсутній або з'являється в період загострення процесу або в разі утруднення відтоку вмісту з пазухи. У разі загострення можуть спостерігатися підвищення температури тіла, поява болючої припухлості щоки та набряк повік, розлитого або локального головного

Під час зовнішнього огляду входу в ніс іноді спостерігаються тріщини або садна шкіри, ділянки мацерації, що утворюються внаслідок постійного рясного виділення за умови ексудативних форм. Якщо відбувається підсихання виділень, можуть утворюватися кірочки, видалення котрих іноді є причиною рецидивуючих носових кровотеч. Секрет, що витікає з пазухи, спричиняє запальний набряк слизової оболонки носа, що створює схильність до утворення дифузних рихлих гіпертрофій і виникнення набрякових поліпів, які виходять із середнього носового ходу. Вони поширюються у верхньощелепну пазуху або ж у бік носової частини горла, іноді утворюючи так званий хоанальний поліп. Розрізняють справжні поліпи, але найчастіше утворюються поліпи на алергічному тлі з еозинофілами, котрі носять назву алергічних гранульом.

Тривала емпієма верхньощелепної пазухи, яка веде до метаплазії миготливого епітелію в плоский, може призвести до утворення холестеатоми.

У разі набухання слизової оболонки та закупорювання слизових залоз у пазусі утворюються справжні, або ретенційні, кісти, які містять серозну рідину янтарного кольору. Псевдокісти утворюються в товщі слизової оболонки за умови скупчення набрякової рідини і відрізняються від справжніх лише відсутністю на внутрішньому шарі епітелію. Розмірами кісти звичайно невеликі, але часом можуть бути значними і навіть заповнювати всю пазуху. За наявності кіст хворі скаржаться на постійний головний біль, котрий локалізується в ділянці лоба, рідше скроні, тім'ячка або всієї голови. Тривалий тиск кісти на стінки пазухи сприяє розсмоктуванню кістки аж до утворення кісткового дефекту.

Діагностика проводиться на підставі даних анамнезу, скарг та об'єктивного обстеження. Додатково хворим можуть виконуватися рентгенографія, термографія, комп'ютерна та MP томографія, діагностична пункція верхньощелепної пазухи, а в разі неясної картини захворювання – контрастна рентгенографія верхньощелепної пазухи. Патологічні виділення з носової порожнини та пазухи досліджуються на мікрофлору та її чутливість до антибіотиків. Важливе діагностичне значення має ендоскопічне дослідження пазухи та ділянки її співустя з носовою порожниною.

Лікування. У разі одонтогенних форм запалення варто починати із санації ушкоджених зубів. Головним завданням є створення достатнього відтоку патологічного секрету, тому одним з найважливіших заходів є систематична анемізація середнього носового ходу (уведення судинозвужувальних розчинів крапельно, на турунді або у вигляді аерозолю). Для уведення в пазуху через пункційну голку після промивання антисептиками застосовують антибіотики широкого спектра дії, протеолітичні ферменти, кортикостероїди тощо. Результати лікування оцінюють за зникненням симптомів захворювання. У разі неефективності проведеного консервативного лікування показана операція на верхньощелепній пазусі.

Лікування поліпозного синуїту починають із поліпотомії. У разі значних поліпозних розрощень у верхньощелепній пазусі необхідне радикальне хірургічне втручання. Для профілактики рецидиву поліпозу після операції проводять терапію, що включає ендоназальний електрофорез кальцію хлориду та димедролу, періодичне застосування в'яжучих засобів.

Невеликі кісти – спеціального лікування не потребують. Але кісти великих розмірів, перебіг яких супроводжується вираженою симптоматикою – підлягають видаленню.

Поиск по сайту: