НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)

Требования к написанию курсового проекта (истории болезни) по дисциплине «Оториноларингология»

1.История болезни может быть написана от руки или представлена в печатном виде.

2. Шрифт 14, Times New Roman, межстрочный интервал 1,5.

3. Титульный лист:

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Дата и время осмотра ___ _____________ 20 ___ г.

Жалобы:

1) На состояние ЛОР-органов;

2) На состояние других органов и систем.

Анамнез заболевания. Анамнез субъективный (со слов больного):

1) Первые признаки ЛОР-заболевания, его динамика, характер предшествующего лечения, его эффективность;

2) То же в отношении других органов и систем. Отразить аллергологический анамнез (непереносимость лекарственных препаратов, продуктов, различных факторов внешней среды; характер аллергических реакций и методы их коррекции). Отметить наличие в анамнезе инфекционных заболеваний (вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания, СПИД или ВИЧ- инфицированность), вредные привычки (употребление наркотиков, токсикомания, курение, алкоголь и др.), профессиональные вредности.

Анамнез объективный:

1) Данные, указанные в справках, рентгенограммы и другие документы, связанные с ЛОР-заболеваниями;

2) То же по другим заболеваниям.

Анамнез жизни. Сведения о наследственности.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens).

Общий осмотр. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Положение больного (активное, пассивное, вынужденное). Телосложение. Питание. Кожные покровы и видимые слизистые: цвет (бледно-розовый, синюшный, желтушный, бледный, землистый); наличие пигментаций, высыпаний, телеангиэктазий, рубцов, трофических изменений. Подкожно жировая клетчатка (развитие, места наибольшего отложения жира); отеки (локализация, распространенность, выраженность). Периферические лимфатические узлы: локализация пальпируемых лимфатических узлов, их величина, консистенция, болезненность, подвижность, сравнение между собой и окружающими тканями, состояние кожи над лимфатическими узлами.

Нервная система. Сознание (ясное, спутанное). Неврологические расстройства. Менингиальная и очаговая симптоматика.Функции черепных нервов: острота зрения, наличие диплопии, птоза, объем движений глазного яблока, реакция зрачков на свет; симметричность носогубных складок при оскале зубов; положение языка при высовывании,смыкание век при зажмуривании, способность поднять брови, наморщить кожу лба.

Состояние психики. Ориентировка в месте, времени и ситуации, соответствие интеллекта возрасту.

Опорно-двигательный аппарат. Мышцы, кости, суставы.

Система органов кровообращения. Аускультативно тоны сердца, ритм, артериальное давление, пульс.

Система органов дыхания. Частота дыхательных движений. При наличии одышки – её характер (инспираторная, экспираторная, смешанная). Перкуссия легких (звук ясный легочный, притупленный, коробочный, тимпанический). Аускультативно: легочное дыхание ослабленное, усиленное, везикулярное, жесткое, бронхиальное.

Органы пищеварения. Пальпация и перкуссия органов брюшной полости (печень, селезенка). Физиологические отправления.

Мочеполовая система. Дизурические расстройства, определение симптома Пастернацкого.

Эндокринная система. Увеличение или уменьшение массы тела, жажда, чувство голода, ощущение жара, озноб, мышечная слабость. Пальпация щитовидной железы (величина, консистенция, болезненность, подвижность).

ЛОР-ОРГАНЫ.

При наружном осмотре обращают внимание на внешний вид ЛОР-органов.

Отмечают изменение формы наружного, носа, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух, ушной раковины, шеи (например, имеются западения спинки носа в костном отделе, смещение пирамиды носа, рубцы на шее и т.п.). Перед эндоскопией соответствующего ЛОР-органа выполняют пальпацию регионарных лимфатических узлов, передних и нижних стенок верхнечелюстных и лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, хрящей гортани и т.п. Затем последовательно исследуют ЛОР-органы.

Нос и околоносовые пазухи. Носовое дыхание исследуют с помощью пробы с ваткой, позволяющей оценить его как свободное или затрудненное (затруднен вдох или выдох). По возможности проводят ринопневмометрию. При наличии жалоб на расстройства обоняния выполняют исследование с помощью набора пахучих веществ:0,5% раствора уксусной кислоты (№1), 70% раствора этилового спирта (№2), настойка валерианы (№3), нашатырный спирт (№4).

Переднюю риноскопию проводят сначала справа, затем слева.с Раздельно для той и другой стороны регистрируют состояние преддверия полости носа, обращают внимание на вид слизистой (цвет, блеск, влажность), расположение перегородки носа (при наличии деформации указывают ее характер, локализацию, выраженность, преимущественное смещение в ту или иную сторону), размеры носовых раковин, ширину просвета носовых ходов, наличие в их просвете отделяемого и его характер (слизистый, гнойный, геморрагический секрет, корки). При необходимости определяют сократительную способность слизистой оболочки носа после анемизации.

Носоглотка. Осматривают при задней риноскопии либо с помощью эндоскопа.Отмечают состояние глоточной (аденоиды I, II, или III степени, признаки аденоидита) и трубных миндалин, глоточного устья слуховой трубы, вид заднего края сошника, задние концы носовых раковин, просвет хоан, наличие и характер отделяемого в задних отделах носовых ходов. При необходимости выполняют пальцевое исследование.

При ороскопии обращают внимание на состояние слизистой оболочки полости рта, зубов и десен (наличие и выраженность зубного кариеса, пародонтоза, периодонтита).

Ротоглотка. Слизистая оболочка (цвет, блеск, влажность), состояние небных дужек (гиперемированы, инфильтрированы, отечны, спаяны с дужками), размер небных миндалин (за дужками, гипертрофия I, II, III степени), поверхность (гладкая или бугристая), состояние лакун (не расширены или расширены), наличие в них патологического секрета (при надавливании выделяются казеозные, гнойные пробки, жидкое, густое гнойное отделяемое), состояние слизистой оболочки и лимфоидных образований задней стенки глотки.

Гипофарингоскопия: симметричность стенок глотки (грушевидных синусов), наличие слюнных озер или инородных тел, размер исостояние язычной миндалины. Валекулы в норме свободны. Функция глотания: оценивают симметричность и подвижность мягкого неба.

Гортань. В норме гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, черпало-надгортанных и вестибулярных складок, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства розового цвета, влажная блестящая, с гладкой поверхностью. Голосовые складки перламутрово-серые, при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, при вдохе голосовая щель широкая (в норме от 15 до 19-20 мм), подголосовое пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.

Уши. При наружном осмотре последовательно отражают форму ушных раковин, наличие воспалительных инфильтратов, ран в околоушной области, изменений раковин и наружных слуховых проходов. Оценивают болезненность при пальпации околоушной области, козелка и наружного слухового прохода.

Отоскопию выполняют сначала на стороне здорового, затем больного уха; если пациента беспокоят оба уха, то исследование начинают с того, где нет выделений. Оценивают характер и количество отделяемого в наружном слуховом проходе (слизистое, гнойное, геморрагическое, без запаха или с ихорозным запахом), ширину и форму наружного слухового прохода (наличие воспалительных изменений кожи, серные массы, экзостозы, нависание задне-верхней стенки).

При описании барабанной перепонки обращают внимание на ее цвет (в норме серого цвета с перламутровым оттенком) и опознавательные пункты (короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передняя и задняя складки). При патологии барабанная перепонка может быть гиперемирована, инфильтрирована, втянута или выбухает, утолщена, световой конус укорочен или отсутствует. При наличии перфорации определяют ее размеры, локализацию, формат, тип (краевая, ободковая), зияющая или имеется пульсирующий рефлекс. В ряде случаев через обширную перфорацию можно осмотреть образование барабанной полости (утолщенная слизистая оболочка, грануляции, остаттки слуховых косточек и т.п.).

Если у больного жалоб на состояние слуха нет, исследуют восприятие шепотной речи, фиксируя результат для каждого уха в форме: ШР AD и AS = 6 м. В том случае, если слух снижен и при наличии выявленной патологии уха в обязательном порядке должен быть составлен слуховой паспорт, исследуют барофункцию ушей. При жалобах на головокружение и расстройство равновесия исследуют вестибулярную функцию.

Результаты исследования слуха шепотной и разговорной речью, а также камертонами вносят в слуховой паспорт.

Примеры слуховых паспортов:

Поиск по сайту: