V.Настоящее состояние. (STATUS PRESAENS)

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия, имя, отчество: Сахаров Александр Сергеевич

Возраст: 25 лет

Дата рождения: 6 октября 1987 г

Пол – Муж

Домашний адрес – г.Москва,

Профессия: слесарь-ремонтник, в настоящее время без работы.

Дата поступления в стационар: 29 ноября 2012 г.

Дата курации: 14 декабря 2012 г.

II. ЖАЛОБЫ

Тянущие боли в области правого подреберья, без иррадиации; пожелтение кожи и склер.

III. ANAMNESIS MORBI.

С 11 лет начал выпивать в достаточных количествах. После получения среднего специального образования работал слесарем, продолжая употреблять алкоголь. В армии от алкоголя воздерживался. После продолжал профессию и злоупотребление алкоголем.

Около года отмечает тупую боль в правом подреберье. После приема ‘Эссенциале’ боль уменьшалась, состояние улучшалось, ко врачу не обращался, лечился амбулаторно самостоятельно.

Осенью 2011 года боли усилились, после чего больной попал в больницу по поводу заболевания печени. Из больницы был выписан под расписку.

Продолжал злоупотребление алкоголем: ежедневно выпивал около 500-800мл алкоголя (водки).
Из-за алкоголизма бросил работу.

Из-за последнего алкогольного состояния попал в милицию, откуда был по скоро доставлен в больницу.

IV. ANAMNESIS VITAE

1. Краткий биологический анамнез: Родился в Москве в 1987 году, вторым ребенком в полной семье. Рост и развитие в детском возрасте соответствует норме, в умственном и физическом развитии не отставал.

2. Учеба и трудовой анамнез: В школу пошел с 7 лет, окончил 8 классов, после чего пошел учиться в училище по специальности слесарь-ремонтник. По окончании работал год по специальности, после пошел служить в армию. В настоящее время без работы.

3. Бытовой анамнез и условия жизни: живет в кирпичном доме, 3-х комнатной квартире с родителями, центральное отопление, санузел раздельный.

4. Питание: двухразовое, нерегулярное, неполноценное. По калорийности соответствует энергозатратам.

5. Вредные привычки: Курит с 11 лет, в настоящее время по полпачки сигарет в день. Алкоголем злоупотребляет. Пристрастие к токсическим веществам и токсикоманию отрицает.

6. Перенесенные заболевания: ветрянка, желтуха, грипп, ОРВИ. Переливаний крови и кровезаменителей не было. Туберкулез, болезнь Боткина, венерические и психические заболевания в анамнезе отрицает.

6. Аллергологический анамнез: каких-либо реакций в виде кожной сыпи, отечности слизистой, зуда, заложенности носа, удушья на лекартсвенные препараты, пищевые продукты, бытовую химию и домашнюю пыль не отмечается.

7. Наследственность: отец лечился от алкоголизма, мать и сестра здоровы.

V.Настоящее состояние. (STATUS PRESAENS)

Состояние: средней тяжести

Сознание: ясное

Положение: активное

Телосложение: правильное

Конституция: нормостеническая

Осанка: прямая

Рост: 149 см.

Вес: 50 кг.

Осмотр лица: выражение лица спокойное, патологических масок не выявлено. Одутловатость и синюшность лица присутствует. Форма носа правильная. Отечность отсутствует. Кожные покровы желтушные, цианозов нет.

Осмотр глаз и век: обнаружена отечность. Конъюктива глаз бледно-розовая, окраска склер - желтая. Форма зрачков правильная, симметричная, реакция на свет сохранена.

Осмотр головы и шеи: изменений формы и размеров нет. Искривлений и деформаций шеи не выявлено. Патологических изменений движения головы не наблюдается. Пульсация сонных артерий умеренная.

Кожные покровы: желтушного цвета, цианоза нет. Тургор кожи соответствует норме. Пигментаций нет. Видимых опухолей, кровоизлияний нет. Покраснений, воспалений не наблюдается.

Подкожно-жировая клетчатка: Умеренная степень развития, преимущественное отложение в области живота. Толщина кожной складки 2 см. Отеки не выявлены.

Придатки кожи: Оволосение по мужскому типу, ломкости, сухости, истончённости и преждевременного выпадения волос не наблюдается. Форма ногтей правильная цвета кожных покровов, поперечной исчерченности нет, не ломкие.

Лимфатические узлы: Шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подчелюстные, околоушные, локтевые и подколенные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, не пальпируются.

Мышечная система: мышцы развиты удовлетворительно, симметрично; мышечный тонус сохранен; сила мышц достаточна, симметрична; болезненности и уплотнений при ощупывании нет; гипертрофия и атрофия отдельных мышц не наблюдается.

Костная система: деформаций костной системы не отмечается, форма костей правильная. Болезненности при ощупывании и покалачивании костей скелета не отмечается.

Суставы: конфигурация суставов обычная, припухлости нет; болезненности при ощупывании суставов нет; движения в суставах безболезненные, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме; контрактур, анкилозов не выявлено; кожные покровы над суставами не геперемированы, местная температура кожи над суставами не повышена.

Поиск по сайту: