Настоящее состояние (status presens)

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ с курсом ИПО

(Зав. Кафедрой- д.м.н., профессор Н.А. Арефьева)

Преподаватель: к.м.н., Богоманова Д. Н.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ибрагимов Руслан Марсович

Основной диагноз: Двусторонний острый гнойный пансинусит.

Сопутствующий: Острый бактериальный катаральный необструктивный бронхит, легкой степени тяжести, острое течение.

.

Куратор: студент лечебного факультета,

БГМУ, гр. Л-403а

Гарипов Марат Русланович

23 февраля 2013 уч. год.

Паспортная часть.

Ф.И.О.: Ибрагимов Руслан Марсович.

Пол: мужской.

Возраст: 36 года (дата рождения – 19.01.1978).

Профессия, место работы (учёбы), должность: ООО ВДПО, инженер.

Постоянное место жительства:РБ, г.Уфа, Советский район, ул. Бессонова д.21, кв.296.

Дата поступления: 15 февраля 2013.

Дата курации: с 16 февраля 2013 года по 22 февраля 2013года.

Основной диагноз: Двусторонний острый гнойный пансинусит.

Сопутствующий: Острый бактериальный катаральный необструктивный бронхит, легкой степени тяжести, острое течение.

.

Жалобы.

На момент поступления больной предъявлял жалобы на слизисто – гнойное отделяемое из носа, лицевые боли в области лобных, верхнечелюстных пазух с обеих сторон. Также имелись головные боли и непроходимость носа.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi).

Считает себя больным около 7 дней, когда на фоне бронхита к имевшимся симптомам присоединились вышеперечисленные жалобы. Лечился клацидом и аквалором самостоятельно, со слабоположительной динамикой.

История жизни (anamnesis vitae).

Родился 19 января 1978 года в г. Уфа в семье простых рабочих вторым по счёту ребёнком.

В настоящее время женат. Имеет детей не имеет.

В настоящее время работает инженером. Бытовые условия удовлетворительные.

Питаться старается регулярно, полноценно, разнообразно. Витаминные препараты и пищевые добавки не принимает.

Курение, употребление алкоголя, наркотических веществ отрицает.

Из ранее перенесенных заболеваний отмечает: ОРВИ, ЯБЖ, нейродерматит, детские инфекции. Операции: аппендектомия.

По словам больного, инфекционные заболевания: тиф, гепатит, венерические заболевания, туберкулез не переносил.

Ранее кровь, её компоненты или кровезаменители не переливались.

Непереносимость пищевых продуктов, вакцин и сывороток отрицает.

Семейный анамнез: Мать и отец здоровы. Со слов больного родители хроническими заболеваниями не страдают.

Настоящее состояние (status presens).

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения – нормостенический. Рост - 170 см, масса тела – 90 кг.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные.

Подкожный жировой слой развит умеренно. Отёков нет.

Лимфатическая система: При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину мягко эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и клетчатка не изменены. Другие лимфатические узлы: затылочные, околоушные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Осмотр полости рта. Губы правильной формы, розовой окраски, без высыпаний. Язык влажный, спинка языка обложена желтоватым налетом, десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Зубы белые, нормальной формы и размеров. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Слизистая глотки гиперемирована.

ЛОР органы.

Поиск по сайту: