Magoun H. I. Osteopathy in the Cranial Field Глава 11

Внутрикостные поражения затылочной кости преимущественно состоят в компрессии ее мыщелковых частей под влиянием фасеток атланта, что приводит не только к изменению их положения, но и сказывается на базилярной части чешуи. А. Остеология

Затылочная кость в период развития состоит из 4 частей. Они лежат между pericranium и dura mater, которая надежно поддерживает нормальные взаимоотношения между этими частями, не мешая в то же время их подвижности. К моменту рождения младенца эти части объединены хрящом, но сочленений костей черепа как таковых в это время еще нет. Поскольку свод, формирующийся в мембране, не может обеспечить никакой поддержки, дуральная оболочка должна быть достаточно мощной, чтобы сохранить правильные взаимоотношения между частями затылочной кости. Однако этому может помешать родовая травма.

1. Чешуя затылочной кости представляет собой слияние двух частей, pars interparietale формируется в мембране, a pars supraoccipitale - в хряще. На момент рождения младенца они частично разделены щелями, идущими в направлении к иниону. Pars supraoccipitale завершает задний край большого затылочного отверстия, где по средней линии находится такой анатомический ориентир, как опистион.

2. Латеральные массы мыщелковых частей закладываются в хряще и лежат между чешуей и базилярной частью, образуя наружные границы большого затылочного отверстия. Они включают в себя не менее 2/3 суставных мыщелков, яремные вырезки и яремные отростки.

3. Базилярная часть закладывается в хряще. Ее сочленение с телом клиновидной кости представляет собой синхондроз. Она образует переднюю границу большого затылочного отверстия, анатомический ориентир по средней линии - базион. В своих задненаружных отделах она несет переднюю треть мыщелков.

Важно подчеркнуть, что развитие затылочной кости, трех частей атланта и крестца идет параллельно. Четыре составные части затылочной кости, три части атланта и два верхних сегмента крестца, столь важные для должного функционирования краниосакрального механизма, завершают процесс слияния в единую кость, примерно, на 7-8-м году жизни ребенка. Однако фасетки атланта формируются вскоре после рождения, и это, как будет показано дальше, может оказать существенное влияние на череп, а также на позвоночник и таз. Б. Влияние на смежные структуры и основы лечения

Д-р Стилл любил приводить аналогию с дуплом в дереве, из которого торчит лишь беличий хвост, а саму белку не видно. Это в полной мере можно отнести и к большому затылочному отверстию. Д-р Сазерленд раскрыл возможности остеопатической диагностики и лечения в этой чрезвычайно важной зоне.

1. Кости. Остеопатическое поражение сказывается на всех составляющих механизма. Оно немедленно отражается на большом затылочном отверстии с его 4 компонентами. Влияние поражения могут испытывать на себе мыщелковый и подъязычный каналы, сфенобазилярный симфиз, височная кость в месте яремного пивота, атлант в области мыщелков и второй шейный позвонок с его зубовидным отростком. Более дистантно расположенные кости свода вынуждены приспосабливаться к этой ситуации, что сказывается на крыльях клиновидной кости. Глубокие изменения, возникающие в области большого затылочного отверстия, прослеживаются по всей краниосакральной «сердцевинной связи». Нарушение конфигурация мыщелковых частей может оказаться важным фактором в возникновении нарушений роста или аномалий позвоночника и таза. Исходя из сказанного, не забывайте о важности нормализации головы каждой девочки, чтобы, став взрослой женщиной, она могла успешно родить, и тем самым вы сумеете предотвратить краниальные нарушения у ее потомства.

2. Нервы. В поражение могут оказаться вовлеченными черепные нервы с 6-го по 12-й. С некоторыми из них это происходит вблизи места выхода из ствола головного мозга, с другими - при прохождении через отверстия, такие как яремное, большое затылочное и подъязычное. Нервные центры моста, продолговатого мозга, а также расположенные на дне акведука и в 4-м желудочке, весьма уязвимы. Давление мыщелковых частей на спинной мозг может служить одной из причин церебрального паралича. Родовые травмы рассматриваемой зоны оказывают глубокое влияние на центральную нервную систему.

3. Вены. 95% крови, оттекающей от черепа, проходят через яремные отверстия. Тесная взаимосвязь затылочной кости и мембран взаимного натяжения с большими пазухами, ведущими к этим отверстиям, очевидна. В этой связи следует упомянуть о пути от базилярного сплетения к переднему позвоночному. Твердая мозговая оболочка имеет очень прочное прикрепление в области большого затылочного отверстия, что способствует усугублению стрейна, испытываемого тканями. Подтверждение этому можно найти на границе серпа со свободным краем палатки в виде компрессии или даже разрыва вены Галена.

4. Мембраны взаимного натяжения. Вследствие близости к первичному респираторному механизму поражение мыщелковых частей затылочной кости и соответственно заднего полюса прикрепления мембран может оказывать глубокое влияние на флуктуации спинномозговой жидкости и функцию мембран. Можно рассматривать серп большого мозга и серп мозжечка как одну функциональную структуру, расположенную по средней линии. При этом следует помнить о наличии двух половин намета мозжечка. Эти три части или три серпа функционируют в области центра Сазерленда вдоль прямого синуса. Таким образом, стрейн или деформация, испытываемая в области заднего полюса прикрепления мембран, отразится

192 на всех частях мембранозного суставного механизма, поскольку сдвиг на одном полюсе повлечет за собой сдвиг на других. Влияния на все периферические прикрепления к суставному механизму функционально уравновешиваются в фулькруме Сазерленда (трехмерной единице структуры). Посредством этого мобильность составляющих хрящевого основания черепа взаимосвязана с мобильность и компенсаторной способностью формирующегося в мембране свода. Если мы добавим к этому нижний полюс прикрепления мембран взаимного натяжения к крестцу, нам станет полностью понятна значимость компрессии мыщелковых частей.

5. Ствол головного мозга. Продолговатый мозг и мост лежат над базилярной частью затылочной кости и сфенобазилярным симфизом. Компрессия в этой зоне, влияющая на пирамидные пути, является самой частой причиной спастики при детском церебральном параличе. Мозжечок лежит в задней черепной ямке, образуемой затылочной костью и палаткой. Нарушения в этой зоне или лежащей выше затылочной доле имеют серьезные последствия.

II. Механизм поражений

А. Внутриутробная травма

Причиной внутриутробной травмы может стать давление со стороны какой-то части таза, от другого плода при многоплодной беременности, опухоли и т.п., что вызывает типичную патологию. Б. Перинатальная травма

Часто патология возникает в процессе родов. Головка младенца, проходя по родовым путям, испытывает на себе разного рода давления. Природа предусмотрела механизм адаптации к этому в виде надлежания одних костей черепа над другими и транссудации ликвора. Но, например, при стремительных родах или при использовании стимулирующих средств типа питуитрина сопротивление со стороны ригидной шейки матки и т.п. может быть столь сильным, что вызовет родовую травму. Это особенно справедливо для родов в ягодичном предлежании.

1. Силы, приводящие к патологическим изменениям. При сокращениях матки головка плода прижимается к позвоночнику
матери или позвоночник прижимается к головке, при этом мыщелки затылочной кости вдавливаются в фасетки атланта. Эти
фасетки сходятся кпереди и книзу. Какая-то из этих структур должна «уступить», «поддаться». К счастью, переломы
встречаются редко, но, если они происходят, то обычно ведут к летальному исходу. Поперечная связка первого шейного
позвонка очень мощная, она надежно соединяет его суставные массы. Поэтому «поддаются» мыщелки затылочной кости,
сближаясь под действием силы. При их сближении базилярная часть должна «уйти с дороги», и происходит смещение
чешуи.

а. Если головка плода находится во флексии таким образом, что компремирующая сила воздействует на свод сзади,
мыщелки затылочной кости перемещаются кпереди в фасетках атланта, приближаясь к его передней дуге.

б. Если головка плода стоит прямо и компрессия воздействует на макушку, мыщелки затылочной кости
перемещаются книзу и кнутри в суставных фасетках атланта.

в. Если сила воздействует кнаружи от средней линии, то это приводит к позиционной асимметрии и компрессии.

г. Если сила воздействует только на затылочную чешую, будь то внутриутробно, в процессе родов или в
постнатальном периоде (давление, испытываемое от кроватки), произойдет ротация и деформация чешуи.

2. Возникающая патология. Вполне понятно, что наиболее существенные деформации возникают в том возрасте, когда
составные части костей еще не слились между собой, хотя компрессия и патология возможны и позже. Мы перечислим
возникающие изменения раздельно, хотя они происходят одновременно.

а. Латеральные массы или мыщелковые части. Представим их себе в виде ног циркуля-измерителя, которые сближаются, когда мыщелки попадают в углубления атланта, при этом стискивается задний конец базилярной части. Можно наблюдать разные направления компрессии. Передние концы всегда сближаются. Задние концы могут сместиться кнутри или кнаружи. Может иметь место компрессия латеральных масс на обеих сторонах в переднезаднем направлении или на одной стороне в передне-заднем направлении, а на другой - во внутренненаружном (с боков).

б. Базилярная часть. Ее задний конец довольно легко выскальзывает из «объятий» латеральных масс этого
хрящевого сочленения внутри дуральной оболочки по типу того, как выскальзывает из пальцев горошина. При этом
возникает следующая ситуация:

1) если задний конец скользит книзу, то передний пойдет кверху, что приведет к флексии в сфенобазилярном симфизе;

2) если задний конец скользит кверху, то передний пойдет книзу, что приведет к экстензии в сфенобазилярном симфизе;

3) если задний конец наклоняется и одна сторона оказывается выше, а другая ниже латеральных масс, то в сфенобазилярном симфизе будет торсия;

4) если один задненаружный угол скользит кпереди и кверху, то это происходит на стороне вогнутости латерофлексии с ротацией;

5) если задний конец смещается в какую-то одну сторону в той же плоскости, что и латеральные массы, то передний конец будет участвовать в латеральном стрейне или смещении;

6) если задний конец смещается кверху или книзу, а передний в противоположном направлении с некоторым нарушением непрерывности, то происходит вертикальный стрейн или смещение;

7) если задний конец уходит вперед, а передний приближается к основанию клиновидной кости, то происходит компрессия в сфенобазилярном симфизе; это может сочетаться с другими поражениями.

в. Чешуя. Чешуя может быть ротирована, уплощена, деформирована (угловая деформация). Это в свою очередь
скажется на чешуйчато-мыщелковом соединении и затылочно-сосцевидном сочленении с деформацией основания черепа.
Изменения в положении теменно-затылочных сочленений деформируют свод. Это нарушает взаимоотношения между
полюсами прикрепления мембран взаимного натяжения.

При компрессии чешуи можно найти три оси ротации или их сочетания.

1) Двусторонняя компрессия

При двусторонней компрессии мыщелковые части перемещаются по дуге кпереди в ямки атланта, ротируя затылочную кость по отношению к ее поперечной оси в положение флексии и разворачивая чешую кпереди.

2) Односторонняя компрессия

а) Ротация может произойти по отношению к переднезадней оси через инион таким образом, что анатомические
ориентиры, а именно ламбда, опистион и латеральные углы перемещаются по часовой стрелке или против нее, если смотреть
со стороны затылка или сбоку. Эта ротация может быть вызвана силой, приложенной непосредственно к чешуе, или через
контакт с латеральными массами. По краям чешуи имеются неглубокие вогнутости, слегка контактирующие с выпуклыми
задними оконечностями латеральных масс.

б) Ротация может произойти по отношению к вертикальной оси кзади от опистиона таким образом, что анатомические
ориентиры (ламбда и опистион) повернутся к той стороне, на которой латеральный угол уходит кзади. Ротация вокруг этой
оси обусловлена прямым давлением или перемещением латеральных масс кпереди на одной стороне и кзади - на другой.

3. Сопутствующие изменения

а) Двусторонняя компрессия. Все компоненты на обеих сторонах испытывают компрессию в переднезаднем
направлении. Латеральные массы в дополнение к этому испытывают еще и давление со стороны суставных фасеток атланта.
Реакция сфенобазилярного симфиза может быть, как говорилось выше, весьма вариабельной. Может иметь место выстояние
чешуи в области мембранозно-хрящевого соединения или чешуйчато-мыщелкового сочленения.

б) Односторонняя компрессия. В этом случае переднезадняя компрессия присутствует только на одной стороне, а на
другой компоненты оказываются прижатыми к височной кости, выпирая под углом под действием боковой компрессии.

1)На стороне переднезадней компрессии, где латеральная масса смещена кпереди в фасетках атланта и прижата медиально к его дуге, можно найти следующие изменения: надлежание задних 2/3 мыщелка (на латеральных массах) и базилярной 1/3; углубление кондилярной ямки; более передняя ориентация подъязычного канала; прогиб яремного отверстия; уменьшение расстояния от мыщелка до сфенобазилярного симфиза; поворот чешуи кпереди на этой стороне с ее уплощением или углублением; компрессия затылочно-сосцевидного и ламбдовидного швов; углубление бороздки между верхней и нижней выйными линиями и т.п. На рис. 65 показано появление переднезадней компрессии вследствие ротации чешуи в противоположную сторону. При ротации чешуи по отношению к вертикальной оси правый мыщелковый край перемещается кпереди, а при ротации вокруг переднезадней оси - кнутри (к противоположной стороне). Вращение или ротация по отношению к поперечной оси вызвали бы двустороннюю компрессию. Наиболее часто наблюдается компрессия, обусловленная ротацией чешуи по отношению к комбинированной оси.

2) На стороне боковой (медиально-латеральной) компрессии, где латеральная масса смещена кзади и оказывается более длинной и узкой, яремное отверстие сужено и деформировано, сосцевидная часть височной кости испытывает компрессию, мыщелково-чешуйчатый шов расширен. На этой стороне чешуя уходит кзади, увлекая за собой опистион, она пальпируется как более выстоящая; мышцы шеи напряжены, болезненны и т.п.

в) Большое затылочное отверстие

1) При двусторонней компрессии вход в большое затылочное отверстие будет сужен спереди, поскольку его края переместятся медиально из-за сходящихся кпереди углублений на атланте.

2) При односторонней компрессии большое затылочное отверстие будет асимметричным, его косой диаметр окажется больше передне-заднего.

г) Свод. Свод может адаптироваться или не адаптироваться к основанию черепа. При наличии флексионного
основания следовало бы ожидать, что свод тоже будет флексионным. Однако может иметь место нефизиологическое
сочетание флексионного основания с экстензионным сводом и наоборот. Положение основания зависит от того, как
базилярная часть затылочной кости прошла между сближенными латеральными массами. Положение, которое примет свод,
во многом определяется тем, что происходит с ламбдовидным швом. Здесь обычно имеется наибольшее выпирание под
влиянием прямой силы, воздействующей на чешую, или латеральных масс.

1) Под действием внешнего давления могут опуститься ламбда, задний конец сагиттального шва и верхний угол затылочной кости. Чешуя может повернуться кпереди с выраженной двусторонней компрессией мыщелковых частей. Латеральные углы затылочной кости стремятся переместиться кпереди и кнаружи, унося с собой сосцевидные углы теменных костей. В результате этого макушка опускается, возникает флексионный тип свода. При экстензионном типе свода наблюдается тенденция к уменьшению выпуклости интерпариетальной части затылочной кости и выпрямлению линии между опистионом и ламбдой. В результате этого ламбда и прилежащие структуры поднимаются. В дополнение к этому латеральные углы затылочной кости уходят кзади и кнутри, увлекая сосцевидные углы теменных костей в медиальном направлении, что усугубляет экстензионное состояние свода. Однако только по относительному положению наружных углов к верхнему углу нельзя судить о типе свода черепа, не принимая во внимание выпирание сфенобазилярного симфиза и мыщелковых частей.

2) Следует помнить о том, что кости черепа младенца мягкие и эластичные с мембранозными соединениями, еще не появившимися зубцами или «жабрами», а также о вероятности многочисленных травматических осложнений, что крайне осложняет диагностику по костным структурам. В этом возрасте можно полагаться только на мембраны. Тип свода черепа младенца определяется мембранами взаимного натяжения, действующими от фулькрума Sutherland. Представьте себе треножник. Одна ножка (или серп) идет к верхнему углу затылочной кости и дальше, другие две - к обоим наружным углам и дальше. Точка, в которой сходятся эти ножки, называемая фулькрумом, подвижна, т.е. обладает способностью к перемещению. Под действием избыточного давления извне отношение между сводом и чешуей изменится, в основном, благодаря влиянию мембранозного натяжения внутри, а положение базилярной части будет определяться ее зажатостью между латеральными массами. Если давление действует внутриутробно и при прохождении головки младенца по родовым путям фулькрум смещается в положение флексии, то тогда ножки треножника или «серпы» потянут верхний угол затылочной кости книзу, а латеральные углы - кпереди и кнаружи. Сдвиг в положение экстензии даст противоположный эффект. Возможно как соответствие, так и несоответствие между типом свода и типом основания черепа, поскольку базилярный отросток затылочной кости не находится под непосредственным контролем мембран взаимного натяжения и

■ может переместиться в том или другом направлении, когда сдавливаются латеральные массы.

3)В некоторых случаях переднезадняя компрессия и уплощенная затылочная чешуя на одной стороне сопровождаются смещением большого крыла клиновидной кости кпереди, вызванным, по-видимому, той же силой. Эта

194 сторона головы оказывается сдвинутой кпереди, а на противоположной стороне большое крыло уходит кзади, имеется боковая (медиально-латеральная) компрессия мыщелковых частей со стоящей относительно кзади и выпирающей чешуей. Эта деформация известна как параллелограмм- подобная.

В. Травма, полученная в детском возрасте Описанная патология, обусловленная перинатальной травмой, может возникнуть и в детском возрасте, но по мере развития процесса оссификации она будет становиться все менее выраженной, хотя кости черепа ребенка еще сохраняют эластичность и легко поддаются компрессии. Под действием удара по задней части головы атлант может смеситься вперед вместе с затылочной костью, что приведет к сужению позвоночного канала с вовлечением продолговатого мозга, краниосакральных мембран и всего остального механизма.

Г. Травма, полученная во взрослом возрасте Сила может воздействовать непосредственно на голову или восходить снизу от стоп или седалищных бугров. Чем более завершен процесс оссификации, тем менее выраженной будет деформация, особенно в области соединения мыщелковых частей с базилярным отростком и каменистой частью височной кости. Изменение мембранозного натяжения приводит к появлению серьезной симптоматики.

III. Диагностика поражений

A. Анамнез

1. Дородовый. Многоплодная беременность, опухоль матки, узкий таз и др.

2. Роды. Предлежание плода, течение родов, внешний вид и поведение только что родившегося младенца и т.п. (см. главу 10).

3. Детство и взрослый возраст. Направление травмирующей силы, точка контакта и т.п. Б. Симптоматика

Симптомы могут появиться через некоторое время после родов. При сближении мыщелковых частей углубляется бороздка в базилярной части, в результате чего покоящийся там продолговатый мозг подвергнется компрессии. Базилярная патология может манифестироваться как онемение конечностей, в виде пирамидных явлений, нарушений функции физиологических центров на дне 4-го желудочка, эндокринных расстройств, дисфункции автономной нервной системы, симптомов вовлечения VIII-XII черепных нервов, звона в ушах, расстройств слуха, тошноты и др. В целом нарушается функция первичного дыхательного механизма; мембраны взаимного натяжения оказываются в состоянии стрейна; изменяются флуктуации ликвора, затрудняется отток венозной крови через яремное отверстие; может серьезно нарушиться формирование черепа.

B. Наблюдение

1. Контуры черепа. Компрессия с выраженной флексией или экстензией, параллелограмм-подобная деформация, флексионное основание с экстензионным сводом и наоборот, проявления синдрома «деформированного ростка», которые не подходят ни под одну из классификаций.

2. Положение височной кости. Каменистая часть височной кости всегда следует за базилярной частью затылочной. Если последняя на одной стороне наклонена кверху, то височная кость принимает положение внутренней ротации, и наоборот. Однако возможны исключения при тяжелой травме или внутрикостных поражениях, когда чешуя приспосабливается к положению свода. Эта адаптация происходит в каменисто-чешуйчатом шве.

3. Затылочная чешуя. Обратите внимание на наличие уплощенных или скругленных участков, а также углоподобных выступов в области мембранозно-хрящевого и кондило-сквамозного сочленений.

4. Свод. Обратите внимание на наличие деформаций (например, теменных выступов) и адаптационных паттернов. Г. Позиционная пальпация

1. Проводите сопоставление с результатами наблюдения.

2. Зона ламбды и затылочная чешуя будут уплощены и антериоризированы на стороне переднезадней компрессии.

3. Опистион будет смещен в сторону боковой (медиально-латеральной) компрессии.

4. На этой стороне будут напряжены мышцы шеи.

5. Ощущается «полнота» в области ламбды и затылочной чешуи на стороне медиально-латеральной компрессии, если чешуя ротируется по отношению к вертикальной оси. Если же ротация происходит по отношению к оси, проходящей через инион, то на этой стороне произойдет сближение с височной костью.

Д. Пальпация с целью диагностики движений

1. Ригидность мыщелковых частей, препятствующая попыткам к их расхождению.

2. Отсутствие ощущений, связанных с реакцией со стороны скуловых костей. Если мыщелки свободно расходятся при наличии эластичных мыщелковых частей, то в коже над скулой обычно возникают рефлекторные ощущения. Постарайтесь проверить этот сенсорный ответ, потому что его наличие или отсутствие имеет диагностическую значимость.

3. Выраженная реперкуссия ликвора при направлении его к пораженной зоне.

4. Положение височных костей и их мобильность особенно важно учитывать при оценке состояния сфенобазиляриого симфиза.

IV. Коррекция поражений Не старайтесь сделать все за один сеанс. Лечение должно преимущественно состоять в спреде (раздвигании) мыщелков с использованием тяги спинальных мембран от крестца, чтобы стабилизировать базилярную часть и способствовать флуктуациям ликвора, и тяги краниальных мембран для достижения коррекции.

Лечение должно проводиться грамотно, чтобы не вызвать реакции в связи с близостью таких жизненно важных элементов, как центры промежуточного мозга, блуждающий нерв и фулькрум Сазерленда, влияющий на флуктуации ликвора. Неправильное лечение может привести к появлению нервозности, тошноты, звона в ушах, нарушений равновесия, головных болей и др. Избегайте воздействий, вызывающих внезапное натяжение мембран. Не выходите за рамки, допускаемые организмом пациента. Пускай основную работу выполняют ликвор и мембраны взаимного натяжения.

л

195 Никогда не пытайтесь устранить компрессию мыщелковых частей через носоглотку. Избыточное натяжение мембран может обусловить разрыв вены Галена. А. Младенцы и дети

Для восстановления свободной мобильности компонентов затылочной кости в их дуральной оболочке достаточно легчайшего прикосновения, чтобы направить их в положение коррекции с помощью сил, созданных самой природой, а именно мембран взаимного натяжения и ликвора. Это прикосновение настолько минимально, что младенец даже не беспокоится, а, если он и закричит, то это будет способствовать коррекции. По мере развития оссификации результат достигается уже не столь быстро. Адаптируйте технику к стадии развития ребенка.

1. Декомпрессия мыщелковых частей или латеральных масс

а. Поставьте указательный и средний пальцы одной руки на задние концы мыщелковых частей. Осуществите мягкий V-
образный спред, направленный на соединение мыщелка с базилярным отростком, одновременно удерживая их в заднем
положении, чтобы сохранить натяжение мембран. Большой и безымянный пальцы той же руки направляют чешую в
правильное положение.

б. Поставьте средний палец другой руки на метопический шов и круговым движением направьте переднее прикрепление
серпа кпереди и кверху, чтобы еще более усилить мембранозную тягу, испытываемую основанием черепа.

в. Ладонью пошлите ликвор к кондило-базилярному сочленению или, если нужно, к кондило-темпоральному сочленению.
Ассистент при этом удерживает крестец, чтобы стабилизировать базилярную часть.

г. При выраженном поражении, где нет надежды сразу получить коррекцию, можно в течение 1-2 первых сеансов просто
удерживать крестец в точке баланса и позволить младенцу извиваться и кричать, чтобы тяга мембран инициировала
коррекцию. Уменьшение сопротивления свидетельствует о положительных сдвигах.

2. Поворот затылочной чешуи. Деротация и моделирование в раннем детском возрасте в большинстве случаев
достигаются легко.

а. Работая с младенцем, поставьте указательные и средние пальцы обеих рук на теменные кости, а безымянные пальцы и
мизинцы - на затылочную чешую. Большие пальцы скрестите для осуществления мягкого контроля. Осторожный V-спред
теменных и затылочной костей увеличивает мембранозное натяжение. Чешуя поворачивается в нормальное положение, и
опистион возвращается на среднюю линию. Прикосновение рук остеопата должно быть очень мягким. Оператор направляет
ликвор указательными пальцами, лежащими на голове, а ассистент - от крестца.

б. У детей более старшего возраста используется практически такая же техника. На рис. 69 ламбдовидный шов
находится между указательным и средним пальцами оператора. Чешую ротируют и моделируют 3-м, 4-м и 5-м пальцами.
Оператор направляет ликвор большими пальцами, а ассистент - от крестца к кондило-сквамозному сочленению.

3. Моделирование или декомпрессия затылочной чешуи

Оссификация затылочной чешуи происходит из четырёх центров - двух интерпариетальных и двух супраокципитальных. На стадии формирования черепа между этими частями имеется мембранозное пространство, идущее по средней линии вертикально от ламбды к опистиону, а в боковом направлении от латеральных углов к иниону. Это пространство существует некоторое время в виде двух щелей. При наличии в данной зоне внутрикостных поражений моделируйте эти части, чтобы достичь сбалансированного положения, и направьте ликвор вдоль заинтересованного мембранозного пространства.

4. Моделирование большого затылочного отверстия

Стабилизируйте базилярную часть, попросив ассистента удерживать крестец, чтобы натянуть мембраны. Это воздействие можно усилить фронто-окципитальной сепарацией. Техника тройного натяжения состоит в следующем. Осуществите V-спред кондило-темпорального сочленения на одной стороне. Деротируйте затылочную чешую, перемещая опистион к средней линии. Направьте ликвор к кондило-базилярному, кондило-темпоральному или кондило-сквамозному сочленению в зависимости от необходимости. Повторите то же самое на другой стороне.

5. Моделирование при платибазии (уплощении основания черепа)

Если мыщелковые части оказались вколоченными вследствие таких причин, как стремительные роды или использование питуитрина, то основание черепа оказывается уплощенным. Идеальным лечением в подобных ситуациях является тройное натяжение или применение следующей техники в сочетании с работой на крестце, чтобы напрячь центральное или сердцевинное звено.

6. Спред основания черепа

Указательные пальцы мягко приподнимают височные кости от яремных отростков. Средние пальцы направляют мыщелковые части кзади и кнаружи, если натяжение мембран не требует чего-то другого. Мизинцы, лежащие дистальными фалангами один на другом, находятся под инионом, поддерживая голову и моделируя инион по направлению к надпереносью. Безымянные пальцы контактируют с чешуей вблизи опистиона и задают ротацию в зависимости от направления мембранозных тяг. Ассистент может мягко удерживать лобные кости в наружной ротации или крестец в положении первичной флексии. Б. Взрослые 1. Декомпрессия мыщелковых частей или латеральных масс

а. Оператор кладет голову пациента на свою ладонь и наклоняет ее кпереди в положение кивка. При этом мыщелковые
части отходят кзади и оказываются в более доступном положении, и мыщелки откатываются кзади. Таким образом,
расстояние между ними и суставными поверхностями атланта увеличивается.

б. Указательный и средней пальцы той же руки идут за затылочной чешуей кпереди и кнутри от внутренней выйной
линии слегка латеральнее самой толстой части подзатылочных мышц. Пальцы приближаются к задней дуге атланта и
контактируют с задними концами мыщелковых частей. Затем, представляя себе положение передних концов, оператор
выполняет V-спред, отодвигая мыщелковые части латерально от базилярной.

в. Другая кисть направляет ликвор от точки, находящейся между лобными буграми на небольшом расстоянии кнаружи от
макушки. Коррекция удерживается с помощью ликвора и натяжения мембран. Почувствовав ответ, медленно снимают руки
и устраняют затылочно-атлантовое поражение (см. ниже).

196 г. Альтернативный вариант V-спреда основан на использовании подушечек средних пальцев, лежащих на задних концах мыщелковых частей. Запястья оператора сначала отдалены друг от друга, а затем сближаются, что приводит к сепарации передних концов мыщелковых частей. Чтобы представить себе, как действует эта техника, положите на свои руки, лежащие на столе, две 15-сантиметровые линейки, сблизив их дистальные концы и разъединив проксимальные. Поставьте кончики третьих пальцев близко друг к другу, а запястья и локти сначала раздвиньте, а потом сдвигайте, следя за тем, как дистальные концы линеек расходятся. Остальная часть техники выполняется, как было сказано выше. 2. Работа на сочленениях затылочной кости с атлантом

Цель этой техники заключается в высвобождении фасеток атланта от мыщелковых частей, чтобы последние могли оставаться в правильном положении.

а. Диагностика. Положите руку под голову пациента таким образом, чтобы кончик среднего пальца лежал на заднем
бугорке атланта. Попросив больного наклонить голову (кивнуть), не давайте бугорку уйти назад. Мыщелки при этом
смещаются кзади, и связки натягиваются до состояния баланса.

б. Коррекция. Удерживайте описанное выше положение. Флексия головы (но не шеи!) приводит мыщелки в положение
наибольшей свободы в суставных ямках атланта. Направьте ликвор от макушки с противоположной стороны или попросите
пациента сделать глубокий вдох и задержать дыхание до возможного предела.

в. Рецидивирующие окципито-атлантовые поражения могут быть вторичными по отношению к ротации затылочной
кости, когда базилярный отросток на одной стороне поднят, а на другой опущен. При этом фасетки атланта следуют за
мыщелками затылочной кости. Коррекция положения затылочной кости или мыщелковых частей обычно предупреждает
рецидивы поражений атланта.

V. Последствия поражений - «деформированный росток»

А. Младенческий возраст

Когда природа ищет путей адаптации к обусловленному родовой травмой патологическому стрейну, испытываемому интракраниальными мембранами и костными элементами черепа, это неизбежно приводит к каким-то изменениям. Здоровый младенец «разделывается» с ними с помощью двух- или трехдневного крика. Однако в слишком большом числе случаев поддерживающие мембраны находятся в состоянии стрейна или бывают ослаблены, а костные элементы столь сильно заблокированы, что природа не в силах справиться с этим.

Помните о том, что дуральный мешок и его отростки, такие как серп и палатка, обеспечивают первичную поддержку для хрящевых и мембранозных предшественников кости, которая в дальнейшем будет служить вместилищем головного мозга. Серп и палатка служат как бы вожжами, позволяющими сохранить нормальное натяжение и взаимоотношения между предкостными элементами. Поэтому при наличии фиксации или стрейна рано или поздно возникнет компенсация. Если она формируется поздно, то голова младенца по началу кажется нормальной, но в последующем начнет деформироваться. Если дуральный мешок образует складки или растягивается в области сочленений, это неизбежно приводит к определенным последствиям и находит свое отражение в поведении ребенка, которое будет характеризовать плохой сон, раздражительность, отклонения от нормального развития. Нарушения структуры должны повлечь за собой расстройства функции. Свидетельством тому служат подверженность таких детей простудам, их социальная и физическая незрелость, частые болезни глаз, уха, горла, носа, а также внутренних. органов. К этому следует добавить аллергии, срыгивания, хронические заболевания.

Обратите внимание на то, что на рис. 72 затылочная чешуя сдвинута влево и довольно сильно деформирована. Отчасти это обусловлено задним концом правой мыщелковой части, ротировавшим затылочную чешую по отношению к вертикальной оси. При этом чешуя «наехала» на левую теменную кость. Опистион и инион на этой стороне смещены влево, а наружный угол затылочной кости - кзади. Правая теменная кость уплощена. Справа действует компрессия в переднезаднем направлении, а слева компрессия в медиально-латеральном направлении с прижатием к височной кости. Длинная ось большого затылочного отверстия наклонена. Крылья сошника могут быть сдвинуты влево от средней линии. Если заглянуть внутрь такой головы, то увидим картину, показанную схематически на рис. 73, где даны очертания основания черепа и большого затылочного отверстия и обозначена средняя линия. Серп лежит параллельно средней линии. От него по обе стороны отходят свободные края двух «серпов» палатки, они соединяются спереди у передненижних полюсов прикреплений. Обратите внимание на деформацию этих «серпов» по отношению к общим контурам головы и положению затылочной кости. Очень важно научиться визуализировать эти взаимоотношения для того, чтобы осуществлять корригирующие мероприятия и доводить их до успешного завершения.

На рис. 74 показан вид сзади, здесь мы видим расхождение правого ламбдовидного шва и компрессию левого. Ламбда и инион смещены влево. Supraoccipitale справа опущен. Правая теменная кость надлежит левой по сагиттальному шву, а височная чешуя на левой стороне «наехала» на левую теменную кость, отчего «рог» слева более выражен. На фотографии левой стороны черепа (рис. 75) видно, что височная чешуя и лобная кость надлежат теменной кости. Нормальные взаимоотношения в области птериона отсутствуют, поскольку, если перечислять положение костей изнутри кнуружи, получим следующую последовательность: теменная, височная, клиновидная, лобная. Свод находится в экстензии. Если смотреть спереди (рис. 76), то можно видеть, что левая височная чешуя и правая теменная кость лежат поверх левой теменной кости. Вертикальный диаметр слева меньше. Большое крыло клиновидной кости на этой стороне поднято. Обратите внимание на метопический шов, искривленную носовую перегородку, смещение подбородочного выступа влево и наружную ротацию левой скуловой кости. Б. Взрослые

У взрослых можно наблюдать деформацию того же типа, но менее выраженную (рис. 77). Обратите внимание на уплощение в области ламбды справа, выстояние левого теменного бугра и косое расположение оси большого затылочного отверстия. Сошник также смещен влево. Все это зависит от взаимоотношения компонентов и объема движений в период роста, когда формируются суставные поверхности. В процессе роста может происходить адаптация, о чем свидетельствуют широкие швы на одной стороне (например, теменно-чешуйчатый) и швы с тесно сближенными сочленяющимися поверхностями на другой. В крайних вариантах может даже поменяться направление скоса.

197 ******

Человеческий разум никогда не сможет осознать всю глубину остеопатической концепции. Д-р Still понимал, как много он не успел завершить. На его призыв «копать глубже» откликнулись лишь немногие. Большинство не стремилось к этому, довольствуясь имеющимся. Когда будет дописана последняя великая картина, станет отчетливо видно, какой величайший вклад в создание остеопатической школы мышления и в облегчение человеческих страданий внес William Garner Sutherland благодаря его исследованиям и открытиям в области краниальной остеопатии. Как сказал Bancroft, каждое поколение основывается на бессмертных сынах и дочерях прошлого и добавляет к ним своих детей, наделенных лучом света - отражением вечности.

Такой была судьба д-ра Sutherland.

Harold Ives Magoun

Чудес не бывает. Никто не может гарантировать исцеление. Единственной гарантией может служить наш профессионализм, доведенный до возможного максимума.

William Garner Sutherland

Поиск по сайту: