IV. Коррекция поражений

Вторичные поражения лобной кости, обусловленные клиновидной, устраняют так, как сказано в главе 6.

A. Моделирование используют в любом возрасте, но особенно эффективным оно бывает у детей. Обычно причиной деформации, требующей моделирования, бывает родовая травма.

1. При излишнем выстоянии одного из центров оссификации его нужно сделать более плоским легким давлением на него, в это же время теменные кости, клиновидная и другие кости отодвигаются к периферии. Чтобы усилить эффект, направляют ликвор к краям лобной кости.

2. При излишнем уплощении одного из центров оссификации нужно «собрать» кость к центру, помогая этому посылом ликвора от противоположного затылочно-сосцевидного шва.

Б. Наружная ротация или «спред» лобной кости (расширение решетчатой вырезки). Лобным костям нужно придать положение, которое они принимают во время флексии в сфенобазилярном симфизе. Скрестите большие пальцы на метопическом шве и поднимайте наружные углы лобной кости кпереди указательными пальцами. Большими пальцами можно слегка надавить на надпереносье, чтобы способствовать наружной ротации лобных костей и расширению решетчатой вырезки. Достигнув точки сбалансированного мембранозного натяжения, направьте ликвор от иниона и средней линии каудально. Эта техника помогает прокачать решетчатый и лобный синусы, она всегда показана при затяжном насморке.

B. Внутренняя ротация или лифт лобной кости (сужение решетчатой вырезки). Сплетите длинные пальцы над метопическим швом и поставьте выступы гипотенаров на наружные углы лобной кости. Сдавливайте слегка лобную кость с боков, чтобы высвободить ее от наружных углов теменных костей, а затем поднимите лобную кость кпереди. Это позволит сузить решетчатую вырезку и привести дуральные мембраны в состояние должного натяжения. Направьте ликвор от средней линии каудально, а также от иниона.

Г. Работа на лобно-клиновидном сочленении или техника кантовального крюка

1. Большое крыло

а. Оператор садится со стороны, противоположной поражению, и кладет руку на лоб таким образом, чтобы указательный или средний палец находился в ямке непосредственно под височной линией на стороне поражения, а большой палец, лежащий на проксимальной части лобной кости, служит точкой приложения рычага. Эта рука и будет играть роль кантовального крюка или фулькрума, позволяющего получить движение в лобно-клиновидном суставе на другой стороне.

б. Другая рука контролирует клиновидную кость, указательный палец лежит на наружной крыловидной пластинке (на стороне поражения). Иногда приходится просить больного сдвинуть нижнюю челюсть вбок, чтобы освободить пространство, или работать мизинцем вместо указательного пальца.

в. Оператор высвобождает сочленение, приподняв лобную кость от L-образной площадки, удерживая при этом клиновидную. После этого L-образную площадку раскачивают кпереди и кзади или же компоненты сочленения смещают в противоположных направлениях для того, чтобы высвободить шов и восстановить баланс. Например, если большое крыло поднято на стороне поражения, нужно высвободить его, преувеличив наружную ротацию лобной кости на этой стороне. Если лобная кость смещена в сторону по отношению к большому крылу, то, расцепив их, можно восстановить правильные взаимоотношения в суставе.

г. Направляют ликвор от противолежащего теменного бугра или ламбды, а также каудально.

2. Малое крыло

а. Малые крылья особенно подвержены стрейнам из-за перекрутя тела клиновидной кости, к которому они -прикрепляются. Травма может воздействовать на них через лобную кость, с которой они сочленяются, или через палатку, передняя часть которой прикрепляется к передним наклоненным отросткам, являющимся частью малых крыльев.

б. Положите руки, как это было описано выше. Заставьте суставные поверхности клиновидной и лобной костей скользить в переднезаднем или передненижнем направлении в зависимости от направления скоса, а также кнаружи по отношению друг к другу, чтобы добиться их высвобождения и балансировки. При перемещении кпереди лобная кость освобождается от малого крыла клиновидной, которому не дают уйти кпереди, прижимая его пальцем другой руки к корню крыловидного отростка. Ликвор направляют от противоположной ламбды или каудального полюса.

в. Альтернативным методом может быть двустороннее натяжение (см. главу 6). Мизинец удерживает затылочную кость в заднем положении, усиливая натяжение палатки и тягу за передние наклоненные отростки, а малые крылья остаются сзади. Средние пальцы не дают уйти вперед большим крыльям. Указательные пальцы приподнимают наружные углы лобной кости кпереди до наступления точки баланса. Безымянными пальцами направляют ликвор от ламбды.

Д. Лобно-скуловое сочленение

С помощью V-контакта дождитесь точки баланса. Если нужно расцепить шов, используйте технику кантовального крюка, как сказано выше. Этот V-образный контакт можно создать указательным и средним пальцами одной руки, удерживающими скуловую кость, а большой и один из длинных пальцев другой руки работают с лобной костью. Ликвор направляют от противоположного теменного бугра и снизу.

Е. Лобно-верхнечелюстное сочленение

Используйте V-образный контакт. Если нужно, расцепите кости. Для V-контакта указательный палец контактирует с наружной стороной альвеолярного отростка. Большой и средний пальцы другой руки лежат на наружных углах лобной кости, а указательный палец пальпирует лобно-носовую вырезку. Ликвор направляют от противоположной теменной кости.

Ж. Лобно-носовое сочленение

Работайте с помощью V-контакта. Если нужно, проведите расцепление.

3. Лобно-решетчатое сочленение

Вырезку можно расширить или сузить с помощью спреда или лифта лобной кости, о чем шла речь выше.

И. Лобно-теменное сочленение (венечное)

Это поражение всегда имеет травматическое происхождение. Подозрение на него возникает, когда большие крылья клиновидной кости зафиксированы, а нижние углы лобной стоят сзади.

1. Расцепление. Осуществите лифт лобной кости кпереди. Вес головы создает достаточную противосилу, или же можно попросить ассистента удерживать теменные кости. Ликвор направляют от иниона. При одностороннем поражении осуществляют компрессию кнутри и лифт только на стороне фиксации.

2. Усугубление. Положите одну руку на лобную кость на стороне, противоположной поражению, а другую - на теменной бугор на стороне поражения. Найдите точку баланса. Направьте ликвор от противоположного иниона и снизу.

3. Альтернативная методика - двойное натяжение (см. главу 6), можно выполнять эту технику с помощью ассистента.

К. Внутрикостное поражение (возникающее между двумя лобными костями)

1. Для метопического шва показано расцепление или сближение. Дождавшись точки баланса, посылают ликвор от иниона и снизу.

2. Если большие крылья стоят медиально, а крыловидные отростки латерально, т.е. одна лобная кость «наехала» на другую, требуется более энергичное воздействие, чтобы их раздвинуть и расширить вырезку.

а. Используйте технику кантовального крюка, чтобы «растащить» углы лобной кости латерально.

б. Надавливайте на центры окостенения и приведите лобные кости в положение флексии.

в. Не нужно работать на клиновидной кости до того, как вы высвободите решетчатую вырезку.

Часть II. Теменная кость
I. Прикладная анатомия

А. Остеология

1. Локализация. Боковые стороны и крыша черепа, между лобной и затылочной костями.

2. Части. Четырехугольная пластинка.

3. Описание

а. Две поверхности

1) Наружная выпуклая. Височные линии и теменной бугор.

2) Внутренняя вогнутая. Бороздка для верхнего сагиттального синуса с краевым прикреплением серпа. Следы от извилин головного мозга, арахноидальных грануляций и кровеносных сосудов.

б. Четыре края

1) Сагиттальный с глубокими зубчиками, расширяющийся кзади.

2) Венечный или фронтальный. Наружный скос медиально. Внутренний скос латерально.

3) Ламбдовидный или окципитальный. Скосы, как у венечного края.

4) Чешуйчатый. Толстые зубчатые складки сзади для теменной вырезки и сосцевидных отростков. Отсюда кпереди -наружный скос.

в. Четыре угла

1) Брегма. Передневерхний или фронтальный угол. Передний родничок.

2) Птерион. Передненижний или сфеноидальный угол. Клиновидный родничок.

3) Ламбда. Задневерхний или окципитальный угол. Задний родничок.

4) Астерион. Задненижний или сосцевидный угол. Сосцевидный родничок. Внутри латеральный синус и палатка.

4. Оссификация (в мембране). Два ядра на 7-й неделе, слияние в один центр окостенения - к 3 месяцам.

5 Сочленения

а. С другой теменной костью в области сагиттального шва.

б. С лобной костью в области венечного шва.

в. С затылочной костью в области ламбдовидного шва.

г. С кончиком большого крыла клиновидной кости у птериона.

д. С чешуйчатым и сосцевидным краями височной кости в области чешуйчатого и теменно-сосцевидного швов и в области теменной вырезки.

Б. Физиологические движения теменных костей

Эти движения являются составной частью первичного респираторного механизма. Их обозначают как наружную и внутреннюю ротацию по отношению к воображаемой оси, проходящей через каждую теменную кость от точки на венечном крае слегка кнаружи от брегмы в задненаружном направлении к теменному бугру.

1. При наружной ротации синхронно с флексией в сфенобазилярном симфизе теменная кость ротируется по отношению к этой оси, и клиновидный угол уходит кпереди и кнаружи, а сосцевидный угол - кнаружи и кпереди. При этом сагиттальный край слегка опускается и отодвигается от соседствующей с ним кости, особенно сзади. Все другие части следуют за клиновидной, височной, затылочной и лобной костями, с которыми они сочленяются.

2. При внутренней ротации происходит обратное.

В. Влияние на соседние структуры и основы лечения

1. Кости

Теменные кости подвержены травмам. На них в значительной степени сказываются поражения основания черепа. Наличие выраженных теменных бугров указывает на наличие периферического сопротивления, мешающего нормальному росту. Фиксация венечного шва ограничивает движения в сфенобазилярном симфизе. Сагиттальный гребень свидетельствует о сужении сагиттального синуса, что может быть одной из причин идиопатической эпилепсии.

2. Артерии

Средняя менингеальная артерия подлежит теменной чешуе. Лифт и высвобождение теменных костей хорошо помогает при артериальной гипертензии и головных болях застойного характера.

3. Вены

Сагиттальный сигмовидный и боковые синусы, а также прикрепление серпа большого мозга и небольшой части палатки мозжечка вовлекаются в поражение. Если мембраны не сбалансированы, кровоток замедляется. Лифт теменных костей и балансировка мембран помогают при венозном застое.

4. Спинномозговая жидкость

Парасагиттальная область является главным сосредоточением паутинных грануляций, через которые значительное количество спинномозговой жидкости оттекает от водного ложа головного мозга. Это указывает на важность нормальной физиологической подвижности теменных костей и свободы дуральных мембран. {Примечание: Мейерс (Meyers) в "American Osteopathic Association Journal" № 1 за 1932 г. пишет о том, что эпилепсия есть следствие нарушения водного обмена. Жидкость должна двигаться, иначе возникнут проблемы. При стазе в области свода черепа кора головного мозга начинает испытывать давление. При эпилепсии увеличивается объем внутричерепной жидкости, нарушается ее прохождение через паутинные грануляции. Чем больше скапливается жидкости, тем выраженнее будет атрофия мозговой ткани).

5. Содержимое черепной коробки

У младенца под теменными костями лежат доли головного мозга. У взрослого под ними располагаются важные двигательные и сенсорные центры, координирующие периферическую стимуляцию и определяющие мышечный ответ.

II. Механизм поражения

A. Первичные поражения теменной кости

Поскольку теменные кости формируются в мембране, они особенно подвержены деформированию, примером чему может служить выстояние центров окостенения (теменные «рога»). Преждевременное синостозирование швов приводит к раннему закрытию родничков и сопровождает такую патологию, как микроцефалический идиотизм и монголизм. Одной из причин этого может быть компрессия, испытываемая плодом в матке. Мы еще вернемся к этому в главах X и XI.

Б. Вторичные поражения, исходящие от положения теменной и затылочной костей

1. Наружная ротация. При флексии затылочной кости и наружной ротации височных костей теменные кости перемещаются кпереди и кнаружи в теменной вырезке. Свод черепа при этом опускается, и поперечный диаметр головы увеличивается.

2. Внутренняя ротация. При внутренней ротации происходит обратное.

3. Торсия. Теменная кость на стороне поднятого большого крыла ротирована кнаружи, а на стороне опущенного крыла -кнутри. В результате этого сагиттальный шов становится слегка наклонным, отодвигаясь от стороны поднятого крыла у брегмы и приближаясь к ней у ламбды.

4. Боковой наклон с ротацией. Сагиттальный шов перемещается к стороне выпуклости. На этой стороне теменная кость стоит в положении относительной наружной ротации, а на стороне вогнутости - в положении относительной внутренней ротации.

B. Травмы

Поражение теменной кости травматического генеза может быть обусловлено прямой травмой какой-то части кости или возникнуть косвенно, например, от приземления на ягодицы или стопы. Такое поражение может быть односторонним или двусторонним и вовлекать в дисфункцию один или несколько швов черепа.

1. Травма области брегмы (теменно-лобная область). Кость насильственно отталкивается книзу в области брегмы и кнаружи в области птериона. Это ограничивает подвижность большого крыла и движения в сфенобазилярном симфизе. Сагиттальный шов вдавлен или же одна теменная кость может стоять ниже другой. Мыщелки затылочной кости могут быть смещены кзади в ямках атланта (двусторонняя постериоризация затылочной кости).

2. Травма области макушки (теменно-чешуйчатая область). Теменная кость оказывается зажатой между височными костями
с компрессией чешуйчатых швов. При этом будут увеличены наружная ротация височных костей и флексия в
сфенобазилярном симфизе. Если травма воздействовала на одну сторону головы, сдвигаются мыщелки затылочной кости.
Один из них будет смещен кпереди, а другой кзади, соответственно одна височная кость ротируется кнаружи, а другая
кнутри.

3. Травма области ламбды (теменно-затылочная область). Такая травма вызывает вколочение ламбдовидного шва,
определяемое его скосом. Мыщелки затылочной кости глубоко «забиты» в фасетки атланта, что ведет к избыточной флексии
в сфенобазилярном симфизе и компрессии. Височные кости фиксированы в положении крайней наружной ротации, или,
если травма односторонняя, один мыщелок будет смещен кпереди, другой - кзади с соответствующей ротацией височных
костей.

III. Диагностика поражений

A. Анамнез

1. Жалобы на головные боли, идиопатическую эпилепсию, локальную боль или циркуляторные нарушения.

2. Травма в родах или впоследствии.

Б. Наблюдение

IV. Коррекция поражений

А. Моделирование (внутрикостные поражения)

Моделирование широко применяется при работе на теменных костях и осуществляется в соответствии с общими принципами, которые были описаны раньше.

1. Выстоящие участки типа теменных рогов у младенца устраняют легким надавливанием на вершину выступа. Большие пальцы скрещены, чтобы получить рычаг. Пальцы другой руки направляют ликвор к периметру теменной кости, чтобы освободить ее от тех ограничений, которые не давали ей нормально расширяться в процессе роста, что привело к формированию выступа. Усилие при моделировании распространяется от центра к краям, чтобы расправить их.

2. Уплощенные участки, наоборот, «собирают» к центру, придавая кости выпуклую форму. Представим себе, что макушка у младенца высокая, а теменная кость уплощена антеро-латерально. В этой ситуации выступом тенара и средними фалангами 2-го и 3-го пальцев осуществляют компрессию кнутри, как бы стремясь сблизить пальцы. После этого направляют ликвор от наружных углов затылочной кости и снизу к центру плоской или вдавленной зоны, чтобы сделать ее более выпуклой.

3. При общей недостаточности движений костей свода черепа осуществляют компрессию теменных костей в направлении центров окостенения, углубляют «углы», чтобы расцепить их с прилежащими костями, и разворачивают вокруг выступа до наступления точки баланса. Спинномозговую жидкость направляют от противоположного лобного бугра и от каудального полюса.

Б. Наружная ротация

Доступ осуществляется через свод черепа. Теменные кости направляют в наружную ротацию, пользуясь только. проксимальными фалангами среднего и безымянного пальцев, как будто оценивая флексию в сфенобазилярном симфизе (см. главу 6). Достигнув точки баланса, направляют ликвор от средней линии каудально.

В. Внутренняя ротация. Применяется техника, обратная той, что была описана для наружной ротации.

Г. Париетальный лифт

Это техника особенно полезна при застойных явлениях, бессоннице, гипертонии и других состояниях, когда пациент напряжен до предела. Положив руки на свод, осуществляют внутреннюю компрессию теменных костей - от большого крыла и височной чешуи. Затем поднимают теменную кость, ставя ее в положение наружной ротации, чтобы открыть подлежащие венозные каналы для свободного тока крови. Этот лифт можно усилить дополнительным воздействием одного или нескольких пальцев в зависимости от имеющегося нарушения движений костей черепа.

Д. Париетальный «спред»(разведение теменных костей)

Это техника позволяет расширить сагиттальный шов и ротировать теменные кости кнаружи. Положите большие пальцы крест на крест на сагиттальный шов кпереди от ламбды, палец правой руки контактирует с задневнутренним углом левой теменной кости. Пальцы направляют нижний край обеих теменных костей кпереди и кнаружи. Большие пальцы мягко углубляют теменные кости, высвобождая их из-под затылочной кости в области ламбды и отдаляя друг от друга по сагиттальному шву. Ликвор направляют от средней линии. Это прямое воздействие, раскрывающее, как внедряющийся плуг, сагиттальный шов от ламбды кпереди. При этом большие пальцы остаются там же, где они и лежали, - на задневерхних углах. Данная техника применяется при идиопатической эпилепсии, когда шов сравнительно фиксирован в положении экстензии с тенденцией к образованию гребня. Подобное воздействие ускоряет ток венозной крови через сагиттальный синус и способствует нормализации водного ложа головного мозга.

Е. Поражения отдельных сочленений

1. Теменно-лобное сочленение. С помощью V-образного контакта углубите подлежащий компонент (верхняя половина теменной кости, нижняя половина лобной кости), чтобы высвободить шов. Позвольте компонентам сочленения «отплыть» друг от друга, дождитесь точки баланса и направьте ликвор от противоположного каудального полюса и от точек, находящихся на воображаемой линии, соединяющей астерион на одной стороне головы с теменным выступом на другой, продвигаясь кверху по мере того, как контактирующие пальцы опускаются вдоль венечного шва (см. монографию «Cranial Bowl», стр. 75 - 80).

2. Теменно-клиновидное сочленение. Поскольку большие крылья лежат на наружном скосе клиновидного угла теменных костей, то травма последних может привести к фиксации этого сочленения. Поставьте один палец на большое крыло или на наружную крыловидную пластинку, чтобы с его помощью контролировать клиновидную кость, а другую руку положите на теменную кость и сбалансируйте их. Направьте ликвор от противоположной ламбдовидной области и каудольно.

3. Теменно-чешуйчатпое сочленение. V-образный контакт на стороне поражения, образуется большим пальцем, контролирующим теменную кость, и указательным или средним пальцем, контролирующим височную чешую и сосцевидную область. После точки баланса направляют ликвор вдоль шва от птериона к теменной вырезке, пересекая дугу, идущую в противоположном направлении от противолежащего астериона к лобному бугру (см. главу 7).

4. Теменно-сосцевидное сочленение. Теменная вырезка является тем фулькрумом, на котором теменная кость движется по отношению к височной. Следует помнить, что сочленяющиеся поверхности сходятся спереди и расходятся сзади в пределах вырезки. Положите большой палец одной руки на сосцевидную часть и отросток, чтобы контролировать их. Большой палец и выступ тенара другой руки контактируют с теменной костью непосредственно над швом и доводят ее до точки баланса. Ликвор направляют свободными пальцами от противоположной лобной кости, а также каудально.

5. Ламбдовидное сочленение. Учитывая наличие смены скоса, как и в венечном шве (теменно-лобное сочленение), может потребоваться расцепление костей по шву. Для целей расцепления используйте лифт теменной кости, сбалансируйте все мембраны. Если показана техника усугубления поражения, положите одну руку на межтеменную часть затылочной кости со стороны, противоположной поражению, а другую - на центр окостенения теменной кости на пораженной стороне и сбалансируйте эти два компонента. Направьте ликвор от лобного бугра на противоположной стороне и от противолежащего каудального полюса.

Поиск по сайту: