им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России

ГБУЗ Саратовский Государственный Медицинский Университет

Кафедра оториноларингологии

Заведующий кафедрой: д.м.н. профессор О.В. Мареев

Преподаватель: к.м.н. доцент А.Б. Князев

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного Козлова Александра Михайловича, 63 года.

Диагноз: основной: Хронический гипертрофический ларингит, обострение.

Куратор: студент 4 группы, 5 курса

лечебного факультета

Нальчиков Чарим Мухамедович

Время курации 13.11.2012г.

Саратов 2012

Паспортная часть.

ФИО: Козлов Александр Михайлович.

Возраст: 63 года

Место работы, должность: пенсионер

Клинический диагноз (основной): Хронический гипертрофический лерингит, обострение.

Дата госпитализации 9.11.2012г.

Жалобы.

Со стороны ЛОР органов: на охриплость голоса, першение, ощущение инородного тела при глотании, редкий кашель.

Со стороны других органов и систем жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным около 10 лет когда после употребления холодных напитков отметил охриплость голоса, першение в горле. После оказанного лечения состояние улучшилось. В последующем обострений не отмечал. Последнее обострение отметил в конце июля 2012г., когда отметил у себя вышеизложенные жалобы, в связи с чем неоднократно наблюдался у специалиста в поликлинике по месту жительства. Было назначено медикаментозное лечение, которое эффекта не оказало. Это послужило причиной госпитализации в ЛОР отделение 6 ГКБ, где получает специализированную помощь в настоящее время.

Жизненный анамнез.

Рос и развивался в соответствии с возрастом, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Родился в Петровском районе Саратовской области. В Саратов переехал в 1973г. Образование среднее специальное. Материально бытовые условия удовлетворительные. Аппетит нормальный, питание регулярное.

Венерические заболевания, туберкулез, малярия, гепатит, инфекционные заболевания отрицает. Травмы отрицает. Операции: 2006г. герниопластика паховой грыжи слева; 2011г. чрезпузырная литотрипсия, ТУР.

Настоящее состояние.

Общее состояние больного на момент курации – относительно удовлетворительное, самочувствие хорошее. Сознание ясное. Положение активное, передвигается самостоятельно. Поведение обычное. Питание регулярное. Телосложение по нормостеническому типу. Рост 170 см, вес 87 кг. Температура на момент курации 36,8. Кожа обычного цвета, чистая, сухая, теплая, тургор сохранен. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Развитие подкожно-жирового слоя избыточно, распределено равномерно. Склеры чистые. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не визуализируются, не пальпируются, кожные покровы и подкожная клетчатка над лимфатическими узлами не изменены.

Нервная система.

Больной во время опроса проявил активность, был спокоен. Память не изменена, сон нормальный, состояние зрения и слуха удовлетворительные.

Состояние психики.

В месте, времени, собственной личности ориентирован. Интеллект соответствует возрасту.

Опорно-двигательный аппарат.

Мышцы развиты удовлетворительно, при пальпации безболезненны. Кости без деформации, безболезненны при поколачивании. Конфигурация суставов не изменена, безболезненные, без отечностей, подвижность в полном физическом объеме, без хруста при прощупывании, при активном, пассивном движениях.

Система органов кровообращения.

Тоны сердца ритмичные, ясные, правильные. Патологических шумов не выявлено. Артериальное давление на обеих руках 120/80 мм.рт.ст. Пульс 78 в минуту, синхронный, ритмичный, правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения, средней высоты, куполообразной формы.

Система органов дыхания.

ЧДД 18 в мин. Дыхание через нос, свободное. Во всех отделах легкого ясный перкуторный звук, аускультативно везикулярное дыхание. Патологических шумов не выявлено.

Органы пищеварения.

При пальпации органов брюшной полости патологии не выявлено. Перкуторно границы печени по Курлову 9*8*7см. Размеры селезенки 9*7см. Физиологические отправления в норме. При осмотре ротовой полости слизистая розового цвета, влажная; язык чистый, влажный.

Мочеполовая система.

Область почек и мочевого пузыря визуально не изменена. При глубокой пальпации почки не пальпируются. При пальпации в мочеточниковых точках болезненности нет. Синдром Пастернацкого справа и слева отрицательный. При пальпации и перкуссии мочевой пузырь не определяется. Мочеотделение регулярное, безболезненное.

Эндокринная система.

Глазные симптомы: экзофтальм, лагофтальм, симптом Грефе, Кохера, Емлика, Мебиуса, Мари отсутствуют. Щитовидная железа визуально не определяется и не пальпируется.

Состояние ЛОР органов.

Нос и околоносовые пазухи.

Носовое дыхание справа и слева свободное.

Передняя риноскопия: наружний нос правильной формы, без деформации, безболезненный при пальпации.

Передняя риноскопия справа: преддверие носа свободное, имеются волосы, цвет слизистой розовый, поверхность гладкая, перегородка носа по средней линии, носовые раковины не увеличены, носовые ходы свободные, отделяемого в просвете нет.

Слева: преддверие носа свободное, имеются волосы, цвет слизистой розовый, поверхность гладкая, перегородка носа по средней линии, носовые раковины не увеличены, носовые ходы свободные, отделяемого в просвете нет.

Глотка.

Носоглотка: свод носоглотки свободный, слизистая оболочка розового цвета, хоаны свободны, глоточные и трубные миндалины не увеличены. Устье слуховых труб свободны. Сошник по средней линии. Слизистая оболочка задних концов носовых раковин розового цвета с гладкой поверхностью. Концы раковины не выступают из хоан. Носовые ходы с обеих сторон свободны.

При оросокпии: слизистые оболочки полости рта обычной окраски, чистые, язык розового цвета, чистый, влажный.

Ротоглотка: слизистая оболочка розового цвета, блестящая, влажная. Небные дужки обычного цвета, инфильтрации, отечности нет, с миндалинами не спаяны. Небные миндалины за дужками, поверхность гладкая, лакуны не расширены, при надавливании отделяемого нет. Слизистая оболочка задней стенки глотки розового цвета, гладкая, влажная, лимфоидные образования не определяются.

При гипофарингоскопии: стенки глотки симметричны, грушевидные синусы, симметричны, слюнных озер и инородных тел нет. Язычная миндалина не увеличена, слизистая оболочка над миндалинами обычной окраски. При глотании мягкое небо подвижно, симметрично.

Гортань.

Гортань правилной формы, пассивно подвижна, симптом хруста выражен.

При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка утолщена, пастозна, гиперемирована; края голосовых складок утолщены и деформированы на всем протяжении, что препятствует их полному смыканию.

Уши.

Осмотр: Ушные раковины симметричны, без деформаций. Кожные покровы ушных раковин, заушных областей и областей впереди от козелка обычного цвета, обычной влажности. Пальпация сосцевидного отростка безболезненная.

При отоскопии: слева и справа отделяемого нет. Длина наружного слухового прохода 2,5 см. Кожа перепончатого отдела имеет волосы. Барабанная перепонка перламутро-серого цвета; видны опознавательные знаки: латеральный отросток, рукоятка молоточка, передняя и задняя молоточковая складки, световой конус, пупок барабанной перепонки. Ниже передней и задней молоточковых складок видна натянутая часть барабанной перепонки, выше ненатянутая часть. Перфорация барабанной перепонки нет.

Слуховой паспорт.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании: жалоб на охриплость голоса, першение, ощущение инородного тела при глотании, редкий кашель; данных анамнеза заболевания: считает себя больным около 10 лет когда после употребления холодных напитков отметил охриплость голоса, першение в горле. После оказанного лечения состояние улучшилось. В последующем обострений не отмечал. Последнее обострение отметил в конце июля 2012г., когда отметил у себя вышеизложенные жалобы, в связи с чем неоднократно наблюдался у специалиста в поликлинике по месту жительства. Было назначено медикаментозное лечение, которое эффекта не оказало. Это послужило причиной госпитализации в ЛОР отделение 6 ГКБ, где получает специализированную помощь в настоящее время; данных объективного исследования: при непрямой ларингоскопии слизистая оболочка утолщена, пастозна, гиперемирована; края голосовых складок утолщены и деформированы на всем протяжении, что препятствует их полному смыканию.

Поставлен предварительный диагноз:

Основной: Хронический гипертрофический ларингит, обострение.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. ОАК

Hb - 150 г/л

Er - 4.6512/л

ЦП - 1,0

Tr - 2209/л

Лейкоциты - 5,79/л

Палочкоядерные - 9

Сегментоядерные - 46

Эозинофилы - 13

2. ОАМ

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачность - полная

Плотность - 1022 г/л

Реакция - кислая

Белок - не обнаружен

Эпителий плоский - 2-3 в п/з

Лейкоциты - 2-6 в п/з

Цилиндры – ед.

3. Сахар крови

3,9 ммоль/л

4. Ro: ОГК

Легкие и сердце без видимой патологии.

5. Биопсия разрастаний.

Опухолевидного процесса не выявлено.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Дифференциальный диагноз следует проводить с:

· Туберкулезом гортани

· Папиллома гортани.

1. Для туберкулеза гортани характерны жалобы на охриплость голоса, боль при прохождении пищи. При ларингоскопии определяется гиперемия и инфильтрация на отдельных участках голосовых складок. Затем инфильтрат изъязвляется, в результате образуется язва с бледно-серым дном. Возможно краевое изъязвление голосовых складок, в этом случае края их неровные. Так же частой локализацией туберкулезного процесса является межчерпаловидное пространство, в котором формируются инфильтраты с сосочковыми разрастаниями грануляций, достигающих больших размеров и имеющие вид опухоли – туберкуломы, вдающейся в голосовую щель. Данная клиника не характерна для нашего больного. Так же остическим критерием позволяющим нам исключить туберкулез гортани является отсутствие поражений туберкулезным процессом легких.

2. Основным симптомом папилломы гортани является охриплость голоса, постепенное затруднение дыхания. При ларингоскопии определяется характерная картина: обычно имеют широкое основание и лишь изредка небольшую ножку. Наиболее часто локализуются они в области комиссуры и передней трети голосовых складок. Из среднего отдела папилломатоз может распространиться на всю гортань и за ее пределы. Опровергнуть данный диагноз возможно по не характерной для хронического гипертрофического ларингита ларингоскопической картины, а так же данные биопсии.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании: жалоб на охриплость голоса, першение, ощущение инородного тела при глотании, редкий кашель; данных анамнеза заболевания: считает себя больным около 10 лет когда после употребления холодных напитков отметил охриплость голоса, першение в горле. После оказанного лечения состояние улучшилось. В последующем обострений не отмечал. Последнее обострение отметил в конце июля 2012г., когда отметил у себя вышеизложенные жалобы, в связи с чем неоднократно наблюдался у специалиста в поликлинике по месту жительства. Было назначено медикаментозное лечение, которое эффекта не оказало. Это послужило причиной госпитализации в ЛОР отделение 6 ГКБ, где получает специализированную помощь в настоящее время; данных объективного исследования: при непрямой ларингоскопии слизистая оболочка утолщена, пастозна, гиперемирована; края голосовых складок утолщены и деформированы на всем протяжении, что препятствует их полному смыканию.

Поставлен окончательный клинический диагноз:

Основной: Хронический гипертрофический ларингит, обострение.

Этиология, патогенез, патологическая анатомия, клиника, течение заболевания.

Этиология и патогенез. Всесторонними исследованиями этиологии, патогенеза и клиники воспалительных заболеваний гортани уточнена роль специфических и неспецифических защитных свойств организма, выявлено значение нарушений нервной, эндокринной систем и обменных процессов, установлена роль микробного фактора в возникновении заболевания.

Среди причин, вызывающих развитие хронических воспалительных процессов в гортани, большое значение придают местным раздражающим факторам. В возникновении хронического ларингита имеют значение часто повторяющиеся и невылеченные острые воспалительные заболевания гортани, наличие хронических очагов воспаления верхних и нижележащих дыхательных путей, перенесенные инфекционные заболевания, профессиональные вредности (химические раздражающие вещества, пыль, перенапряжение голоса, пары, газы, сухость воздуха), резкие температурные колебания, а также табачный дым и алкоголь. Установлено также, что определенную роль в развитии хронического ларингита играет микрофлора гортани. Предрасполагающими к возникновению заболевания факторами являются расстройства кровообращения и обмена, дистрофические нарушения, аллергическое состояние организма.

У подавляющего большинства больных хроническим ларингитом отмечаются различные соматические заболевания (заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, хронический нефрит, эндокринные нарушения и др.), которые являются благоприятным фоном для развития дистрофического процесса в гортани.

Клиника. По клиническому течению различают катаральную, гипертрофическую и атрофическую форму воспалительного процесса в гортани. Основными симптомами заболевания являются нарушения голосообразования (проявляющиеся дисфонией или афонией), сухость, першение, ощущение инородного тела в гортани, кашель.

При катаральной форме хронического ларингита на первый план выступают расстройства местного кровообращения. Наблюдается гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки отдельных элементов или всей гортани. Голосовые складки обычно утолщены, не полностью смыкаются. Голосовая функция ухудшается за счет воспалительных изменений тканей гортани, а при голосовой нагрузке также за счет недостаточности функции нервно-мышечного аппарата гортани.

Гипертрофическая форма хронического ларингита может быть следующим этапом развития хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке гортани, после катарального ее воспаления, а может развиться самостоятельно. При этой форме ларингита гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки гортани менее выражены, но носят более стойкий характер. Заболевание характеризуется гиперплазией слизистой оболочки гортани, которая может быть ограниченной или диффузной. Ограниченный гиперпластический ларингит может проявляться в виде отдельных образований (узелки, пахидермии, гиперкера-тоз, выпадение слизистой оболочки желудочка гортани и др.). на фоне измененной слизистой оболочки. При диффузном гипертрофическом ларингите гиперплазия захватывает значительную часть слизистой оболочки гортани, наиболее выражена она в области голосовых складок и складок преддверия, которые представляются утолщенными, гиперемированными, увеличенными в объеме, что препятствует нормальному голосообразованию. Все элементы гортани покрыты вязкой слизью в связи с нарушением функции желез слизистой оболочки гортани.

При атрофической форме заболевания различают субатрофическую и атрофическую формы хронического ларингита. Основными симптомами являются сухость, першение, ощущение инородного тела в горле, кашель с трудно отходящей мокротой. При ларингоскопии определяется истончение слизистой оболочки гортани. Она представляется шероховатой, покрытой вязкой слизью, засыхающей в корки. У больных хроническим атрофи-ческим ларингитом установлено нарушение метаболизма и снижение общей резистентности организма.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение этого заболевания предусматривает комплексное использование лекарственных и физиотерапевтических средств, оказывающих как местное, так и общее воздействие на организм.

Местное лечение предусматривает вливание в гортань различных лекарственных препаратов, а также смазывание ими ее слизистой оболочки. При гиперпластической форме используют вещества, обладающие противовоспалительным (суспензия гидрокортизона, сок каланхоэ, диоксидин, стрептомицин и др.), вяжущим (цинка сульфат 0,25 г, танин 0,5 г, глицерин 15 г, вода дистиллированная 100 г, колларгол и др.), смягчающим (растительные масла и др.) действием. Производят туширование гипертрофированных участков слизистой оболочки 1-2 % раствором нитрата серебра.

При гипертрофической форме хронического ларингита показаны противовоспалительные препараты (1 % раствор иманина, химотрипсин, гидрокортизон, преднизолон). Положительные результаты наблюдаются при комбинированном применении аэрозолей суспензии гидрокортизона 1 мл, сока каланхоэ 1 мл, 2 % раствор этония 1 мл, 1 % раствора хинозола 1 мл.

Для уменьшения отечности слизистой оболочки и секреции слизи, а также противовоспалительного действия, назначаются вяжущие и слабо прижигающие средства (танин 2 г, глицерин 10 мл, дистиллированная вода 100 мл; сульфат цинка 0,25 г, глицерин 15 мл, вода дистиллированная 100 мл; настой травы зверобоя, цветов бессмертника по 10,0: 200,0; отвар коры дуба 20,0: 200,0; водного настоя ромашки 10,0: 200,0; шалфея 5- 25 % раствор и др.).

У больных хроническим гипертрофическим ларингитом при наличии воспалительного компонента также показаны аэрозоли стероидных препаратов (суспензия гидрокортизона 25 мг) в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия (по 250000 ед.). Положительные результаты наблюдаются при применении биологических стимуляторов (пелоидин, гумизоль, сок каланхоэ, 0,5% раствор лизоцима и др.), а также лекарственных средств, регулирующих тканевой обмен (витамины группы В, С и др.). С целью уменьшения отека и воспалительных явлений рекомендуется включение в комплекс с другими препаратами гепарина, оказывающего сосудорасширяющее действие, способствующего оксигенации, тормозящего воспаление [1 мл (2500-5000 ЕД) гепарина, 1-2 мл суспензии гидрокортизона, 0,5 мл 3 % эфедрина гидрохлорида].

При гипертрофической форме ларингита наиболее эффективным физическим методом лечения является УЗ-терапия и ультрафонофорез кортикостероидных препаратов.

Всем больным показано соблюдение щадящего голосового режима.

ПРОГНОЗ.

Прогноз благоприятный, возможно выздоровление после ликвидации гиперпластических узелков.

Литература.

1. Оториноларингология: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа 2008 – 656с. В.Т. Пальчун, М.М. Магомедов.

2. Болезни носа, глотки, гортани и уха под редакцией Овчинникова Ю.М.

Поиск по сайту: