IV. Оториноларингологический статус

II. Общая часть

Жалобы: боли в левом ухе 4 недели, незначительное затруднение носового дыхания с обеих сторон, снижение слуха слева.

Анамнез заболевания: больным себя считает с зимы прошлого года, когда появились первые гнойные выделения из уха, заболевание началось остро. После чего обратился к врачу и прошел курс лечения (название препаратов не знает). 4 недели назад началось обострение, заболевание началось остро, заболело ухо, появилось гноетечение, снижение слуха. После чего он вновь обратился к врачу. Лечился амбулаторно, лечение оказалось не эффективным. Был госпитализирован 25 февраля 2013 года.

Анамнез жизни: состояние здоровья удовлетворительное. В 2008 году было шунтирование.

Аллергологический анамнез: спокоен.

Вредные привычки. Курит по пол пачки в день. Алкоголем не злоупотребляет.

Экспертный анамнез: в 2013 году на больничном листе не пребывал.

III. Общий статус

Сознание ясное, температура-36,7 ˚С, пульс -72 уд./мин., АД-125/80 мм рт.ст.

Кожные покровы физиологической окраски. Видимые слизистые носа и рта гиперемированы.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.

Дыхание затруднено. Вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания.

Одышки и кашля нет. Голос звонкий.

Живот мягкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Печень не увеличена. Границы сердца в норме.

IV. Оториноларингологический статус

1. Нос и околоносовые пазухи

Состояние носового дыхания: затруднено с обеих сторон.

Наружный осмотр: лицо и глазные щели симметричны. Кожные покровы над околоносовыми пазухами физиологической окраски. Спинка носа по средней линии. Перкуссия передней и нижней стенок лобных пазух, передней стенки верхнечелюстных пазух, точек выхода 1, 2 ветвей тройничного нерва безболезненны.

Передняя риноскопия: в преддверии носа кожа чистая,гиперемии нет, корок и трещин нет. Полость носа: слизистая оболочка гиперемирована, влажная, отечная. Носовая перегородка искривлина в виде гребня. Носовые ходы с умеренным количеством слизистого отделяемого в общем носовом ходе справа и слева.

2. Ротоглотка и полость рта

Состояние слизистой полости рта физиологической окраски. Состояние твердого неба: горизонтальное, рубцов нет. Зубной ряд ровный, аномалий зубного ряда нет. Зубная формула без особенностей.

Глотка симметричная. Небные миндалины не увеличены: не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка небных миндалин в норме. Мягкое небо подвижно. Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована. Лимфатический аппарат задней стенки глотки в норме.

3. Носоглотка.

Слизистая оболочка гиперемирована. Аденоидов нет, отделяемого из миндалин нет. Полипов и гипертрофий раковин нет, опухоли отсутствуют.

4. Гортань, гортаноглотка.

Наружный осмотр: контуры симметричны, патологических образований нет.

Пальпация: симметрична, крепитации гортани нет.

Ларингоскопическая картина: слизистая оболочка розовая, влажная, отделяемого и налетов нет. Язычная миндалина, надгортанник, грушевидные синусы, подвижность гортани в номе. Размер и форма голосовой щели при фонации и дыхании в норме.

Состояние истинных голосовых складок, ложных, подскладочного пространство не изменено. Корок на слизистой оболочке гортани нет.

5. Уши

Правое ухо.

Ушная раковина: кожные покровы физиологической окраски; рельеф ушной раковины выражен. Наружный слуховой проход свободен. Заушная область не гиперемирована, заушная складка выражена, рубцов нет.

Барабанная перепонка серого цвета, опознавательные пункты выражены; нависания верхне-задней стенки слухового прохода в костном отделе нет. Перфорации барабанной перепонки нет.

Левое ухо.

Ушная раковина: кожные покровы физиологической окраски; рельеф ушной раковины выражен. В наружном слуховом проходе серозное отделяемое. Заушная область не гиперемирована, заушная складка выражена, рубцов нет.

Барабанная перепонка серого цвета, опознавательные пункты смазаны; нависания верхне-задней стенки слухового прохода в костном отделе нет. Перфорация барабанной перепонки в натянутой части с сохранением краев перепонки (центральная), размер перфорации 4 мл. Отделяемое из перфорации слизистое, отделяемого мало, запаха нет.

Слуховой паспорт:

Вестибулярный аппарат

1. Устойчив в позе Ромберга.

2. Отсутствие нистагма.

3. Походка не нарушена.

4. Пальцевую пробу выполняет.

5. Адиадохокикинез в норме.

Поиск по сайту: