Список слов, содержащих все фонемы русской речи

Аудиограмма №1

Ф.И.О.______________________ дата_________________

Рис.5 Аудиограмма

Аудиометрические исследования позволяют изучать динамику изменения слуха, эффективность тех или иных лечебных мероприятий, а также степень воздействия на слух таких факторов. как шум, вибрация, перепады барометрического давления. Аудиометрия благодаря своей простоте является особенно ценным методом при массовом обследовании слуха.

Необходимо учитывать, что аудиометрия является вспомогательным методом исследования и лишь дополняет данные анамнеза, отоскопии. А также данные исследования слуха шепотной речью и камертонами. В случаях, вызывающих сомнения (аггравация, диссимуляция), обязательны повторные исследования на том же аппарате. Расхождения не более + 5-10 дб свидетельствуют о правильности показаний обследуемого.

Для сопоставления данных, полученных при исследовании слуха на аудиометре, с данными исследования слуха шепотной речью и разговорной речью используется табл. 4.

Таблица 4

Необходимость такого тщательного исследования слуха диктуется тем, что экспертное значение имеет не только сам по себе факт снижения слуха, но и степень выраженности тугоухости, а также и особенность течения этого заболевания.

Для выявления фактической слышимости радиосигналов в полете может проводиться исследование слуховой функции с помощью речевой аудиометрии или же проверка радиообмена в различных условиях полета.

Речевая аудиометрия производится в звукоизолированном помещении. Обследуемый воспринимает речевые сигналы с помощью телефонного наушника или в свободном звуковом поле, находясь на расстоянии около 25 см от динамика. Для врачебно-летной экспертизы предпочтительно пользоваться телефонными наушниками, поскольку они защищают исследуемое ухо от внешних помех, дают возможность исследовать восприятие речи на каждое ухо в отдельности.

Методика речевой аудиометрии несложна. Принцип ее состоит в том, что обследуемый повторяет в микрофон передаваемый текст, а исследователь регистрирует ответы исследуемого, меняя аттенюатором интенсивность речевых сигналов.

При речевой аудиометрии различают порог обнаружения звука и порог начальной разборчивости речи. Первый обозначает появление восприятия звука неопределенного характера (в норме это происходит на уровне 8 дб); второй – начальную разборчивость речи до 20% на уровне 25 дб. При интенсивности звучания речи до 45 дб достигается 100% ее разборчивость.

Результаты исследования заносятся на специальную аудиограмму. По оси ординат откладывается величина разборчивости речи в процентах, по оси абсцисс – интенсивность речи в децибелах.

Список слов, содержащих все фонемы русской речи

Процент разборчивости речи повышается по мере увеличения ее интенсивности. Однако эта закономерность не всегда бывает у лиц с понижением слуха. У некоторых из них наилучшая способность к различению речи достигается при определенной интенсивности и дальнейшее ее усиление не только не дает эффекта, но даже ведет к снижению разборчивости.

Таким образом, слуховую функцию по восприятию разговорной речи характеризует не только порог разборчивости, но и максимальная разборчивость, которую можно получить, увеличивая интенсивность речи.

Особенно большое значение это имеет для дифференциальной диагностики тугоухости и для определения некорригируемой потери различения речи. Последняя измеряется разностью между 100% разборчивостью и максимально достигаемой у данного обследуемого при дальнейшем увеличении интенсивности речи. Эта разница называется дефицитом дискриминации, которая также выражается в процентах. Наличие дефицита дискриминации является неблагоприятным признаком, отягощающим экспертный прогноз.

Исследование барофункции уха. Исследование проходимости евстахиевой трубы производится следующими способами:

· Ушной манометрией;

· Отоскопированием во время глотания с зажатым носом, или надуванием с зажатым носом;

· Продуванием ушей или катетеризацией.

Продувание или катетеризация производятся только в том случае. Если все другие способы исследования проходимости оказались неэффективными.

Отоскопический метод заключается в том, что обследуемому предлагают произвести опыт Тойнби (глотание с зажатым носом) или опыт Вальсальвы (продувание ушей путем надувания с зажатым носом). При ненарушенной проходимости евстахиевой трубы в момент глотания или надувания можно наблюдать быстрое движение барабанной перепонки, которая слегка втягивается в барабанную полость (при опыте Тойнби) или выпячивается (при опыте Вальсальвы), тотчас принимая при глотании свое прежнее положение. Чтобы не пропустить при отоскопии колебаний барабанных перепонок, рекомендуется пользоваться лупой и обращать внимание на заднее-верхний квадрант, где колебания барабанной перепонки бывают особенно заметны.

Отоскопический опыт обычно удается при тонкой, хорошо подвижной барабанной перепонке и не всегда удается, когда она утолщена, массивна, недостаточно подвижна; кроме того, отрицательный эффект получается при неумении обследуемого производить опыт Вальсавы.

При нормальной функции евстахиевой трубы тотчас после выполнения того или иного опыта (опыта Тойнби, Вальсавы и др.) происходит выравнивание давления воздуха между полостью среднего уха и носоглоткой. Что влечет за собой колебание барабанной перепонки. В случае если в полости среднего уха создается избыточное давление, барабанная перепонка выпячивается, при разрежении воздуха барабанная перепонка втягивается. Указанные колебания барабанных перепонок регистрируются отоманометром.

С помощью ушной манометрии функция евстахиевой трубы определяется косвенно путем регистрации колебаний барабанных перепонок, возникающих в результате изменения давления воздуха в полости среднего уха, которое, в свою очередь, меняется благодаря перемещению воздуха между полостью среднего уха и носоглоткой через евстахиеву трубу. Разность давления воздуха между полостью среднего уха и носоглоткой создается специальными приемами: опыт Тойби (разрежение воздуха в носоглотке), опыт Вальсальвы и Полицера (повышение давления воздуха в носоглотке).

Ушная манометрия может производиться с помощью манометров В.И.Воячека, И.Ф.Герасимова, М.И.Светлакова, С.С.Маркаряна и Е.М.Юганова.

Все отоманометры состоять из обтуратора и регистрирующей части. Обтуратор предназначается для плотного закрывания наружного слухового прохода. Регистрирующая часть состоит из прозрачной капиллярной трубочки, в которую набирается капля окрашенного спирта. Трубочка проходит через обтуратор, соединяя пространство, образованное стенками наружного слухового прохода, барабанной перепонкой и обтуратором, с наружным воздухом. Таким образом, при достижении обтурации наружного слухового прохода всякое колебание барабанных перепонок будет передаваться капле спирта, введенной в трубочку. По характеру движения капли окрашенного спирта судят о состоянии проходимости евстахиевой трубы, ее функции. Необходимо отметить, что помимо колебаний барабанных перепонок, обусловленных изменением давления воздуха в барабанной полости, можно наблюдать колебания, которые не имеют отношения к процессу вентиляции среднего уха. В частности, при отоманометрии нередко можно констатировать так называемые пульсаторные колебания барабанных перепонок, зависящие от пульсаторных колебаний стенок сосудов барабанной перепонки и кожи наружного слухового прохода. Однако по своему характеру эти колебания резко отличаются от колебаний барабанных перепонок, возникающих при ушной манометрии.

Прежде чем производить ушную манометрию, очищают кожу наружного слухового прохода от серы и чешуек слущенного эпидермиса. Перед употреблением манометра следует проверить проходимость его трубочек и протереть обтуратор спиртом. Успешность ушной манометрии зависит от того, насколько надежно была осуществлена обтурация наружного слухового прохода. Убедиться в правильном положении манометра и в том, что он герметически закрывает слуховой проход, можно по неподвижности капли в стеклянной трубке или по ее ничтожным пульсаторным движениям. Если капля не стоит на месте, а начинает двигаться в капиллярной трубочке к наружному ее концу, это указывает на недостаточную герметичность; если капля начинает двигаться по направлению к слуховому проходу, это значит, что ушной манометр выскальзывает из наружного слухового прохода. Правильным положением капли следует считать такое, при котором она расположена в средней части трубочки. При достижении должной обтурации и неподвижности капли определяют степень проходимости.

Фиксируя взглядом положение капли, просят обследуемого сделать глотательные движения (первая проба). При хорошей проходимости евстахиевой трубы отчетливо видны размашистые движения капли; если движения нет, то производится вторая проба (опыт Тойнби) и при этом следят за подвижностью капли. Если капля остается неподвижной, то производится третья проба (опыт Вальсальвы); движение капли в манометр указывает на положительный результат пробы.

Оценка проходимости евстахиевых труб. Подвижность капли при глотательном движении – хорошая проходимость евстахиевых труб (первая степень). Подвижность капли, наблюдаемая только при опыте Вальсальвы – значительное нарушение проходимости евстахиевых труб (третья степень). Отсутствие подвижности капли даже при опыте Вальсальвы – резкое нарушение проходимости евстахиевых труб (четвертая степень).

Под нарушением барофункции уха принято считать плохую переносимость перепадов давления воздуха. Нарушение барофункции уха характеризуется возникновением баротравматических явлений в ухе под воздействием перепада давления воздуха, создаваемого как в искусственных (лабораторных) условиях, так и в полете.

Баротравматические явления в ухе могут быть различной степени выраженности. Субъективно они проявляются в виде боли в ушах или ощущения заложенности, а иногда (в более тяжелых случаях) в виде длительного шума и различных по степени выраженности и длительности слуховых и даже вестибулярных нарушений. Отоскопически баротравматические явления в ухе характеризуются появлением гиперемии барабанной перепонки или участков кровоизлияния на ее поверхности, а также нередко появлением выпота в барабанной полости. В тяжелых случаях наблюдаются даже разрывы барабанных перепонок.

Адекватным раздражителем для бароаккомодационных механизмов уха является перепад давления воздуха. Таким образом, степень выраженности нарушения барофункции уха определяется реакцией уха на воздействие определенного по силе перепада давления воздуха.

Резко выраженным нарушением барофункции следует считать появление после испытания в барокамере тотальной гиперемии барабанных перепонок с элементами кровоизлияния в них, выпота в полость среднего уха или же стойких слуховых расстройств (в течение суток и более), хотя и не сопровождающихся резко выраженными баротравматическими изменениями.

Возникновение тотальной гиперемии без кровоизлияний и выпота в полость среднего уха, протекающей с болевым симптомом или с ощущением заложенности после испытания в барокамере, а также кратковременные слуховые расстройства, исчезающие в течение суток, оцениваются как нерезко выраженное нарушение барофункции.

При оценке состояния барофункции уха имеет также большое значение установление форм или видов нарушения барофункции уха. Расстройство барофункции уха может быть либо следствием нарушения проходимости евстахиевой трубы (непроходимость или стеноз ее просвета), либо результатом неприспособленности (недостаточности) бароаккомодационных механизмов уха к действию перепада давления воздуха, т.е. когда в обычных условиях вне действия перепада давления евстахиева труба функционирует нормально, а ее недостаточность выявляется только в условиях перепада.

Сочетание приемов ушной манометрии и испытаний в барокамере дает возможность дифференцировать различные формы нарушений барофункции уха, а также устанавливать степень их выраженности. Так, для нарушений барофункции, вызванных стенозом или полной блокадой евстахиевой трубы, характерным является полное совпадение данных ушной манометрии с результатами испытаний в барокамере (отсутствет движениие капли в манометре при выполнении отоманометрических проб, а при испытании в барокамере возникают баротравматические изменения в ухе).

Для нарушений барофункции, обусловленных недостаточностью бароаккомодационных механизмов уха, характерным является отсутствие отоманометрических данных, свидетельствующих о нарушении проходимости евстахиевой трубы, в то время как при испытании в барокамере на «пикирование» у этих лиц каждый раз возникают баротравматические явления в ушах.

Большое значение для экпертной оценки нарушений барофункции уха имеют данные анамнеза и медицинские характеристики, которые могут дополнить представление о стойкости выявляемых нарушений барофункции уха.

Лиц летного состава с нарушением барофункции ушей для окончательного решения экспертного вопроса целесообразно направлять на стационарное обследование, поскольку выполнение требований динамического подхода возможно лишь в условиях комплексного и целенаправленного обследования, для которого большое значение имеет не только правильное сочетание приемов ушной манометрии с испытанием в барокамере, но и определение состояния слуховой функции после воздействия на ухо перепада давления.

У кандидатов в летные училища состояние барофункции уха определяется с помощью ушной манометрии (или отоскопическим способом) и испытания в барокамере. При этом необходимо учитывать отсутствие опыта у этих лиц к воздействию перепада давления. Поэтому нужно строго дифференцировать случайные баротравтические реакции со стороны уха от нарушений барофункции уха, обусловленной стойкой непроходимостью евстахиевой трубы.

Нарушение барофункции придаточных пазух носа устанавливается на основании жалоб обследуемого, состояния носовой полости и результатов испытаний в барокамере. При подозрении на неточность субъективных данных применяется методика так называемого условного подъема. Существенное значение имеет также изучение материалов медицинской и летной характеристик.

Исследование вестибулярной функции. Вестибулометрические исследования занимают значительное место в практике врачебно-летной экспертизы. Одним из методов определения чувствительности к вестибулярным раздражениям является двойной опыт с вращением – ОР₂ – Воячека В.И. Опыт проводится следующим образом: свидетельствуемый садится на вращающееся кресло, закрывает глаза, нагибает голову и туловище приблизительно на 90º. В таком положении его в течение 10 сек вращают со скоростью одного оборота в 2 сек, т.е. делают 5 оборотов; затем останавливают кресло и, не изменяя положения свидетельствуемого, выжидают 5 сек, после чего ему предлагают открыть глаза и выпрямиться (сесть прямо), затем опыт повторяется с вращением в противоположную сторону.

Другие методы исследования направлены на выявление уровня вестибулярной устойчивости. Эти исследования осуществляются с помощью методов, основанных на кумулятивном воздействии адекватных для вестибулярного аппарата раздражителей. Кумулятивный эффект достигается с помощью прямолинейных или угловых ускорений, которые создаются на специальных стендах (качелях или вращающихся креслах).

В целях унификации и получения сопоставимых результатов установлены основные физические параметры применяемых воздействий. Так, для качательного теста применяются четырехштанговые качели Хилова с длиной штанг 3,5-4 м, частотой качания 14-16 в одну минуту. Для вращательных тестов обязательным условием является установление угловой скорости кресла 180 град/сек. Остановка кресла или так называемый стоп-стимул должен быть в пределах одной секунды.

Показаниями для применения камулятивного метода вестибулометрии являются:

- необходимость выявления предрасположенности к укачиванию (у кандидатов в летные училища и другие специализированные учебные заведения);

- наличие указаний в служебных характеристиках летного состава о явлениях укачивания в полете;

- необходимость уточнения данных неврологического обследования, например, у лиц с астеническими состояниями, невротическим реакциями, перенесших черепно-мозговые травмы, и других;

- возможность использования вестибулярной стимуляции как функциональной нагрузочной пробы у лиц летного состава с различными ЭКГ изменениями и нейроциркулярной дистонии кардиального типа.

В практике ВЛЭ применяются различные вестибулометрические пробы.

А. Д е с я т и к р а т н ы й о п ы т ОР(ОР₁₀), которы заключается в том, что свидетельствуемого подвергают вращению в кресле, как при обычном опыте ОР, но повторяют тот же опыт 10 раз с промежутками в 2 мин, вращая обследуемого по очереди вправо и влево.

Б. И с п ы т а н и е н а ч е т ы р е х ш т а н г о в ы х к а ч е л я х Х и л о в а. Испытание производится следующим образом. Обследуемый сидит на качелях с закрытыми глазами. Качание продолжается 15 мин. Во время качания обследуемого периодически справшивают о самочувствии. Врач все время наблюдает за лицом и поведением обследуемого, регистрируя изменения в его состоянии. Например, отмечает: на третьей минуте обследуемый побледнел, на пятой – предъявил жалобы на тошноту, на восьмой – появился холодный пот и пр. При возникновении рвоты качание прекращается.

Отпускать обследуемого тотчас после исследования не рекомендуется, так как возможно возникнут поздние вегетативные реакции, которые могут сопровождаться значительной депрессией, продолжительными головными болями и другими тягостными симптомами, нарушающими работоспособность. Когда укачивание проявляется рвотой, врач-эксперт должен интересоваться самочувствием обследуемого после рвоты (оно бывает удовлетворительным и даже хорошим, но может быть и плохим в виде депрессии, продолжающейся в течение длительного времени).

В. П р о б а с н е п р е р ы в н ы м к у м у л я т и в н ы м в о з д е й с т в и е м у с к о р е н и й К о р и о л и с а (НКУК). Обследуемый, сидя в кресле Барани или на электровращающемся кресле, принимает такое положение туловища и головы, чтобы ось вращения проходила вдоль туловища. Глаза закрыты. На фоне постоянного равномерного вращения кресла со скоростью 180 град/сек. (один оборот за две секунды) обследуемый в конце пятого оборота начинает выполнять наклоны головой от правого плеча к левому или от левого к правому и обратно на угол не менее 30º в каждую сторону от вертикали. Наклоны осуществляются непрерывно, без излишнего напряжения мышц шеи и поворотов головы в течение всего периода вращения. Каждое движение головой от плеча к плечу выполняется плавно за 2 сек без остановок в крайних и среднем положениях. Скорость наклонов контролируется с помощью метронома или другого приспособления. Контролем может также служить время произнесения цифр 21 и 22, что должно соответствовать 2 сек. Отсчет времени выполнения пробы необходимо начинать с момента первого качательного движения головой.

Перед испытанием обследуемого инструктируют, в частности указывают, что он должен сообщить врачу о появлении иллюзии качания, чувства тепла, жара, саливации, тошноты, которые могут возникнуть в процессе испытания. До начала испытания выполняется несколько пробных движений головой с тем, чтобы обследуемый получил навык контроля за скоростью качательных движений и усвоил правильное положение головы в момент движения.

Вегетативные симптомы во время вращения регистрируются с учетом времени их появления. Одновременно ведется наблюдение за появлением внешних признаков вестибуло-вегетативных расстройств.

Г. П р о б а н а к у м у л я ц и ю с п р е р ы в и с т ы м в о з д е й с т в и е м у с к о р е н и й К о р и о л и с а (ПКУК). Обследуемый на вращающемся кресле принимает такое же положение, как при опыте ОР, т.е. туловище наклонено на 90º по отношению к оси вращения, глаза закрыты. На фоне постоянного равномерного вращения кресла со скоростью 180 град/сек (один оборот за 2 сек) обследуемый в конце пятого оборота по команде врача начинает выпрямлять и наклонять туловище. Каждое выпрямление до вертикали или наклоны в исходное положение производятся в течение 3 сек. Чтобы скорость наклона и выпрямления регулировалась самим обследуемым, ему предлагают вслух произносить двузначные цифры, например 21, 22, 23. выпрямление и наклон выполняются по команде врача через каждые 5 сек. Во время паузы обследуемый вращается не двигаясь.

Испытание продолжается 1 мин, затем кресло останавливается. Перерыв длится также 1 мин. В это время врач отмечает степень выраженности вегетативных рефлексов (реакций), проводит опрос о субъективных ощущениях и др. По истечении минуты при отсутствии выраженных вегетативных реакций испытание продолжается в той же последовательности в течение 1 мин, но кресло вращается в противоположную сторону.

В течение минутного испытания по указанной выше схеме обследуемый в общей сложности должен проделать 9 движений – 5 выпрямлений и 4 наклона.

Отсчет времени каждой минутной пробы начинают с момента подачи команды на выпрямление. Следовательно, под одной минутой испытания подразумевается «чистое время», в течение которого производятся наклоны и выпрямление туловища. Предварительное вращение (5 оборотов) необходимо для создания фона непрерывного врщения и в основное время испытания не входит.

Появление выраженных вестибуло-вегетативных расстройств (бледность, гипергидроз, тошнота, позывы на рвоту) в течение двухминутного непрерывного или прерывистого воздействия ускорений Кориолиса или по его окончании является критерием предельной переносимости воздействия ускорений Кориолиса. В этом случае кандидаты в летные училища признаются негодными к летному обучению. Чем раньше возникают указанные расстройства, тем менее благоприятен прогноз вестибулярной неустойчивости и возможность ее повышения путем специальных тренировок. Иногда после проведенного испытания отмечаются поздние проявления вестибуло-вегетативных реакций. Поэтому после окончания испытания обследуемый в течение 5-6 мин должен находиться под наблюдением врача (медицинского работника). Если же после двухминутного воздействия ускорений Кориолиса (непрерывного, прерывистого) врач не может составить четкого представления об устойчивости вестибулярного анализатора (незначительная бледность, гипергидроз), испытание рекомендуется повторить через 1-2 дня, увеличив продолжительность вращения до 3 мин. Отчетливо выраженные вегетативные реакции свидетельствуют о неустойчивости вестибулярного аппарата к указанному воздействию и являются основанием для вынесения заключения о негодности кандидата к летной профессии.

Испытания на переносимость ускорений Кориолиса должны проводиться в первую половину дня, не раньше чем через 2 часа после принятия пищи и только один раз в день. В день испытания обследуемый не должен подвергаться другим воздействиям (в барокамере, на центрифуге и др.). В случае нарушения режима питания, сна, отдыха, а также при заболевании испытания отменяются.

Проба с кумуляцией ускорений Кориолиса проводится лишь при соблюдении вышеуказанных условий, исключающих возможность влияния случайных обстоятельств на ее результаты.

Летному составу в отличие от курсантов и кандидатов в летные училища рекомендуется проводить минутное воздействие ускорений Кориолиса (непрерывное или прерывистое). При появлении выраженных вестибуло-вегетативных расстройств в процессе проведения минутного испытания или спустя несколько минут по его окончании обследование необходимо повторить через 1-2 дня. Возникновение аналогичных вегетативных расстройств и при повторных вестибуло-метрических пробах служит основанием для направления этих лиц на стационарное обследование в целях выяснения причин повышенной вестибулярной чувствительности. Окончательное экспертное заключение выносится на основании данных клинического обследования с учетом фактической работоспособности обследуемого и других материалов, характеризующих его деятельность в реальных условиях полета.

Необходимо учитывать, что при проведении исследований у свидетельствуемого в момент выпрямления в кресле могут возникать защитные рефлексы, выражющиеся в наклоне тела и головы в сторону вращения. Слабая степень реакции соответствует наклону туловища в сторону вращения, легко подавляемому по желанию свидетельствуемого (защитное движение (ЗД) – 1 степени); средняя степень – наклону туловища, который уже не может быть устранен по желанию (ЗД 11 степени); сильная степень отклонения – резкому движению, граничащему с потерей устойчивости тела (ЗД 111 степени).

Защитные движения, даже резко выраженные (111 степень), при отсутствии выраженных вегетативных рефлексов не являются основанием для отрицательной экспертной оценки. У кандидатов, поступающих в летные училища, иногда можно наблюдать защитные движения 111 степени, что чаще всего объясняется новизной обстановки исследования, а при повторении исследования у таких лиц защитные движения, как правило, отсутствуют.

Одновременно с вестибулярными рефлексами на скелетную мускулатуру могут наблюдаться и вестибуло-вегетативные рефлексы в виде побледнения лица, саливации, потоотделения, тошноты, рвоты и других.

Для экспертизы вестибуло-вегетативные расстройства по степени выраженности удобно делить на три группы:

- резко враженные расстройства вестибуло-вегетативной чувствительности, которые характеризуются появлением выраженной бледности, обильного потоотделения, обильной саливации, головокружения, головной боли, тошноты, рвоты, тремора конечностей, общей депрессии;

- умеренно выраженные расстройства вестибуло-вегетативной чувствительности, при которых наблюдается появление нерезкой бледности, небольшого потоотделения, тошноты, умеренной саливации, ощущение жара в теле, слабости;

- слабо выраженные расстройства вестибуло-вегетативной чувствительности, для которых характерно появление главным образом субъективных признаков укачивания 0 поташнивания, неприятных ощущений неопределенного характера при сохранении вполне удовлетворительного общего самочувствия.

Вестибуло-вегетативные рефлексы удобнее обозначать описанием симптомов, наблюдаемых при раздражении вестибулярного аппарата.

Например: ОР: ЗД 1 степени. ВР: жалобы на головокружение и тошноту. Объективно: значительное поблюднение лица, усиленная саливация, холодные пот.

При экспертной оценке вестибуло-вегетативных реакций у летного состава также недостаточно констатации факта укачивания независимо от того, выявлено это при обследовании или в реальных условиях полета. Экспертное решение выносится лишь с учетом всего комплекса сведений, которые эксперт тщательно собирает в процессе обследования. Вполне понятно, что эти сведения по своему экспертному значению могут быть различными. Среди них имеются главные, решающие и второстепенные.

Наиболее важными следует считать данные о степени выраженности вестибуло-вегетативных расстройств в полете и их стойкость. Однако даже таких показателей может оказаться недостаточно для вынесения заключения о степени годности к летной работе. Даже в тех случаях, когда вопрос о стабильности расстройств разрешен и установена их степень выраженности, необходимо еще выяснить, насколько компенсированы вестибуло-вегетативные реакции в реальных условиях полета.

Под компенсированными (не проявляющимися) в полете вестибуло-вегетативными расстройствами подразумеваются такие расстройства, которые в условиях летной работы тормозятся корой головного мозга, в результате чего профессиональная деятельсноть не нарушается и работоспособность летчика сохраняется. Такого летчика не укачивает в полете. Когда он сам летит в качестве пассажира. Такого летчика может укачивать на качелях, а также при воздействии других адекватных раздражителей. В данном случае вестибулярная нагрузка выявляет лишь степень устойчивости вестибулярного аппарата к кумулятивному воздействию ускорений, но не вскрывает коррегирующего влияния коры головного мозга.

Образование у летчика прочных положительных условнорефлексорных связей на полет иногда относится к определенному типу самолета. Это обстоятельство имеет большое значение для врачебно-летной экспертизы, так как дает основание для экспертного вывода о нецелесообразности перевода в другой род авиации или на другой тип самолета лиц с компенсированными формами вестибуло-вегетативной неустойчивости. Необходимо указывать конкретно, к чему относится данная компенсация. Как показывает практика, лица с компенсированными формами вестибуло-вегетативных расстройств оказываются весьма чувствительными к нарушению режима труда и отдыха, предполетного режима и другим астенизирующим факторам.

Некомпенсированными вестибуло-вегетативными расстройствами, проявляющимися в полете, считаются такие, которые возникают в полете и не тормозятся, несмотря на волевые усилия летчика. Они обычно приводят к резкому снижению работоспособности и даже могут служить причиной летных происшествий.

Однако вестибуло-вегетативные расстройства в полете помимо того, что они бывают компенсированными и некомпенсированными, могут быть стойкими и временными, обратимыми. Это обстоятельство всегда учитывается при формировании экспертного вывода.

Временная вестибуло-вегетативная неустойчивость наблюдается при общем утомлении, после перенесенных заболеваний, при их обострениях, после интоксикаций.

При подозрении на временный характер расстройств обследуемый подвергается лечению или ему представляется отпуск по болезни, а иногда освобождение от полетов с использованием обязанностей наземной службы. В этих случаях особенно показана вестибулярная тренировка.

При экспертной оценке вестибулярных расстройств, возникающих у летного состава в полете, помимо изложенного принимается во внимание еще ряд важных обстоятельств. Так, имеет большое значение характер укачивания. Вестибуло-вегетативные расстройства, развивающиеся по астеническому типу с депрессией, утяжеляют экспертный вывод, поскольку такая реакция ведет к резкой потере работоспособности. Большое значение имеют данные неврологического обследования. Наличие сопутствующих неврологических заболеваний утяжеляет экспертный прогноз.

В экспертизе вестибуло-вегетативных расстройств у летного состава большое значение придается адаптизационным возможностям организма. Эти особенности организма наиболее объективно и достаточно демонстративно могут быть отражены гемодинамическими показателями при вестибулярной стимуляции. Закономерности в изменении числа сердечных сокращений, зависимость их от колебаний минутного и ударного объемов крови, периферического сопротивления сосудов – все это позволяет не только оценить возможности адаптационных механизмов сердечно-сосудистой системы в трудных для организма условиях, но и получить объективные критерии степени выраженности вегетативных расстройств.

При экспертной оценке вестибуло-вегетативных расстройств у летного состава принимаются во внимание и профессиональные факторы. Так, стрелки-радисты должны быть более устойчивыми к вестибулярным раздражителям, так как условия их профессиональной деятельности способствуют укачиванию. Кроме того, меткость стрельбы во многом зависит от функционального состояния вестибулярного анализатора. Известно также, что штурманы и бортовой технический состав укачиваются в полете чаще летчиков.

В тех случаях, когда при обследовании удается установить этиологию вестибуло-вегетативных расстройств, проводятся соответствующие мероприятия, неаправленные на устранение выявленных причин. Так, в случае установления условнорефлекторной природы укачивания проводятся специальные циклы вестибулярных тренировок, рассчитанные на разрушение выработанных неблагоприятных условнорефлекторных связей. Проводится общеукрепляющее лечение, рекомендуется постепенное втягивание в летную работу.

Экспертная оценка случаев укачивания в полете лиц с заболеваниями внутренних органов находится в зависимости от результатов лечения и степени выраженности этих заболеваний.

При установлении этиологической связи между вестибуло-вегетативными расстройствами и эндогенной или экзогенной интоксикацией организма также следует осуществить патогенетическую терапию.

Экспертиза посттравматических вестибулярных расстройств требует строго индивидуального подхода и тесного содружества с невропатологом. Лица. Перенесшие закрытую черепно-мозговую травму без потери сознания или с кратковременной потерей сознания на несколько минут, могут подвергаться кумулятивной вестибулометрии не ранее чем через один месяц. Чем дольше после перенесенной черепно-мозговой травмы остается повышенная чувствительность к кумулятивному воздействию вестибулярных раздражителей, тем неблагоприятней экспертный прогноз. Таким образом, кумулятивная вестибулометрия является объективным показателем степени выраженности посттравматических изменений и критерием наступившего выздоровления.

Наряду с кумулятивными методами в практике ВЛЭ применяются вестибулометрические исследования, направленные на выявление возбудимости вестибулярного аппарата, симметричности реакций, характера нистагмической реакции при вращательной и калорических пробах. Эти и другие общеизвестные в отоневрологии приемы и тесты могут быть применены по показаниям в каждом конкретном случае в объеме, который сочтет необходимым врач, проводящий обследование.

Обязательный объем исследований, применяемых при наиболее часто встречающихся заболеваниях ЛОР-органов.

1. Хронический синуит, полипоз носа. Вазомоторный и гипертрофический риниты:

а) рентгенограмма придаточных пазух носа;

б) проба с анемизацией в сочетании с испытанием в барокамере на переносимость перепадов барометрического давления;

в) пункция гайморовых пазух (по показаниям);

г) испытание на переносимость перепадов барометрического давления (после лечения с благоприятным результатом).

2. Нарушение барофункции ушей:

а) исследование проходимости евстахиевой трубы (с помощью отоманометрии, отоскопическим и другими методами);

б) испытание в барокамере на переносимость перепадов барометрического давления с последующим ЛОР-осмотром;

в) тональная аудиометрия по воздушному звукопроведению до и после испытания в барокамере.

3. нарушение барофункции придаточных пазух носа:

а) рентгенография придаточных пазух носа до и после испытания в барокамере;

б) испытание на переносимость перепадов барометрического давления с последующим ЛОР-осмотром;

в) обследование в барокамере с применением ложного подъема и спуска.

4. Тугоухость:

а) тональная аудиометрия;

б) рентгенография височных костей;

в) обследование в барокамере на переносимость перепадов барометрического давления;

г) речевая аудиометрия (только при восприятии шепотной речи менее 1,0/1,0 м на каждое ухо).

5. Повышенная чувствительность к вестибулярным раздражениям:

а) обследование на качелях Хилова;

б) двухминутная проба на переносимость кумуляций ускорений Кориолиса (ПКУК или НКУК);

в) повторные исследования кала на гельминтоз (3 дня подряд).

.

Поиск по сайту: