Для чего нужны консультациипо ведению беременности

Еще совсем недавно главной целью первого посещения консультации было установление факта беременности и определение срока будущих родов. Сегодня, когда вполне надежные тесты на беременность есть в свободной продаже, большинство женщин сами определяют наличие беременности еще до визита к специалисту и довольно точно устанавливают дату зачатия. Зная, что беременность длится около девяти месяцев, большинство женщин в состоянии сами рассчитать наиболее вероятное время наступления родов. Следовательно, отпала главная причина, по которой нужно было на ранних сроках показаться специалисту.

Регулярное ультразвуковое исследование стало атрибутом современного ведения беременности. Это, замечу, и самая дорогостоящая его часть. В нескольких исследованиях проводилось сравнение: как влияет на благополучный исход беременности и родов УЗИ по стандартному расписанию по сравнению с УЗИ по показаниям. Американцы обследовали более 15 тысяч женщин^[12]. В статье, подытоживающей исследования, заключительная фраза не допускает разночтений: «Результаты исследования однозначно свидетельствуют, что при сложившейся ныне в США практике систематическое УЗИ не оказывает положительного влияния на исход беременности и родов». Примерно в это же время вышла статья в British Medical Journal ^[13], в которой авторы подводят итог еще четырех подобных исследований. Вот что они пишут в заключение:

Систематическое ультразвуковое исследование не оказывает положительного влияния на исход беременности: оно не повышает вероятности рождения живого ребенка и не уменьшает заболеваемости в перинатальном периоде. УЗИ может быть эффективным и полезным средством выявления пороков развития плода. Однако о том, что оно используется именно с этой целью, следует недвусмысленно объяснять, принимая во внимание риск ошибочных диагнозов, а также этические вопросы.

Возможно, новое поколение исследований (в рамках изучения первичного здоровья), поколеблет уверенность в том, что многократное ультразвуковое воздействие абсолютно безвредно для плода. Если прибегать лишь к УЗИ по показаниям (то есть в случаях действительной необходимости, а именно — когда нужны сведения, которые могут повлиять на тактику дальнейших действий), то количество обследований значительно сократится, особенно в период наибольшей уязвимости плода — на ранних сроках беременности.

Даже для беременных женщин так называемой «группы высокого риска» польза УЗИ не такова, как принято считать. Результаты нескольких исследований показывают, что выявление отставаний в росте плода не улучшает прогноза, несмотря на более пристальное медицинское наблюдение^[14,][15]. Было показано, что для выявления увеличенного веса плода у беременных, страдающих диабетом, оценка его размеров при помощи УЗИ не точнее, чем клинический осмотр^[16]. Весьма примечателен заголовок редакционной статьи на эту тему в «British Journal of Obstetrics and Gynaecology»: «Угадайте вес младенца».

Во многих странах все беременные женщины регулярно сдают анализ крови на содержание гемоглобина (пигмента, содержащегося в эритроцитах). Широко распространено мнение о том, что это — эффективный способ выявить анемию и дефицит железа. На самом же деле этим анализом недостаток железа определить нельзя, ведь объем крови в течение беременности значительно возрастает, так что концентрация гемоглобина отражает, прежде всего, степень разведения крови вследствие плацентарной активности. Изучая это явление, британские ученые проанализировали данные обследования более 150 тысяч беременных женщин^[17]. Это масштабное исследование показало, что наибольший средний вес новорожденного отмечается у тех женщин, которые имели показатели концентрации гемоглобина от 8,5 до 9,5.^{[Сноска]} Более того — если уровень гемоглобина не опускался ниже 10,5 (105 г/л. — Прим. ред.), то возрастала вероятность недостаточного веса при рождении, преждевременных родов и гестоза (преэклампсии). Достойным сожаления следствием рутинно проводимых анализов крови на гемоглобин является тот факт, что во всем мире миллионам беременных женщин напрасно ставят диагноз «анемия» и назначают препараты железа. При этом побочные эффекты от приема железа (запоры, понос, изжога и т.п.) обычно обходят вниманием. Также часто забывают о том, что железо ингибирует всасывание цинка, который, как известно, серьезно влияет на рост ребенка^[18]. Более того, железо, будучи окислителем, усиливает образование свободных радикалов и даже может увеличивать риск развития гестоза^[19].

Другая разновидность рутинного исследования (скрининга), проводимого в ряде стран — это глюкозотолерантный тест, цель которого — выявить так называемый гестационный сахарный диабет. Если уровень глюкозы в крови (гликемия) после приема сахара превышает определенные значения, результат теста считается положительным. Подобная диагностика бесполезна, поскольку простые рекомендации для женщин, которым приклеят подобный ярлык, в равной степени касаться любой беременной: вести здоровый образ жизни, в особенности, правильно питаться и сохранять физическую активность. Рекомендации, касающиеся диеты, должны в первую очередь касаться качества углеводов. Самый полезный совет — оценивать углеводы в соответствии с их гликемическим индексом (ГИ). Беременным женщинам следует объяснять, что по возможности нужно выбирать продукты с низким гликемическим индексом. Продукт имеет высокий ГИ, если по усвоении он вызывает быстрое и значительное повышение уровня глюкозы в крови (гликемии). На практике это означает, что женщина, ждущая ребенка, должна воздерживаться от бесчисленных сладких напитков, продающихся на каждом шагу, по возможности класть в чай или кофе меньше сахара и меда.

Таблицы гликемических индексов для сотен пищевых продуктов публикуются в авторитетных медицинских изданиях. Эти таблицы стоит изучать внимательно: часто они удивляют тех, кто привык к старому разделению на простые сахара и сложные углеводы. Это связано с тем, что прежняя классификация учитывала только лишь химические формулы.

Из этих таблиц мы, например, узнаем, что у овсяной или ячменной каши, привычных на утреннем столе, низкий ГИ, так же, как и у цельнозернового хлеба или макаронных изделий. Напротив, картофель и пицца — продукты с высоким ГИ, и их стоит есть поменьше. У фруктозы, или фруктового сахара, очень низкий индекс. Корреляции между химической формулой и гликемическим индексом нет, и это показывает сравнение глюкозы и фруктозы. У обоих Сахаров маленькие молекулы с шестью атомами углерода и весьма похожие формулы, однако их ГИ — 100 и 23 соответственно. Вывод — беременной женщине следует есть больше фруктов и овощей.

На консультациях женщинам следует также постоянно напоминать о том, что им необходима регулярная физическая нагрузка, какими бы ни были результаты анализов. Масштабное исследование, проведенное в Канаде, показало: единственным значимым результатом рутинного проведения глюкозотолерантных тестов было то, что три процента обследованных женщин узнали, что у них гестационный диабет, и это никак не повлияло на исход беременности и родов^[20].

Даже польза регулярного измерения артериального давления небесспорна. Вначале его целью было выявить первые признаки гестоза (преэклампсии), особенно в конце первой беременности. Однако установлено, что повышенное кровяное давление при отсутствии белка в моче в целом положительно влияет на исход родов^{[21,][22,][23,][24]}. Поводом заподозрить гестоз может служить наличие более 300 мг белка в суточном объеме мочи. Получается, что лучше полагаться на регулярное определение наличия белка в моче при помощи специальных тест-полосок, которые легко купить в аптеке. «Померить давление», стало быть, не самое главное.

Итак, сам принцип стандартного медицинского ведения беременности вызывает сомнения, и содержание консультаций для беременных нуждается в пересмотре. Теперь можно взглянуть на этот вопрос с третьей стороны. Посмотрим, что может сделать доктор для того, чтобы после зачатия ребенка способствовать наилучшему исходу. Поскольку одна из важнейших проблем — недоношенность, попробуем перечислить все то, что медицина в состоянии предложить, чтобы преждевременных родов было меньше. В последние годы большие надежды возлагают на профилактическое применение антибиотиков. На этот счет проведено множество исследований. Изучив более 6000 женщин, ученые не нашли подтверждения результативности этого подхода^[25]. Более того, лечение вагинальных инфекций на ранних стадиях беременности также не уменьшает риска преждевременных родов^[26]. Некоторое время назад стали широко применять наложение на шейку хирургических швов, особенно в случаях короткой или «несостоятельной» шейки матки. Данные о результативности этого метода противоречивы, но исходя из данных одного исследования, наложение швов на шейку вдвое увеличивает риск развития послеродовой лихорадки^[27]. Медицинские вмешательства также не снижают риска рождения ребенка с отставанием по массе и размеру. Даже соблюдение постельного режима не только бесполезно, но даже и вредно.

Будущее

Сегодня мы получаем все больше данных, доказывающих, что стандартное медицинское ведение беременности — малополезная трата огромного количества времени и денег. Поэтому у нас все больше причин сосредоточиться на том, что можно сделать еще до зачатия. Сегодня уже нет сомнений в том, что предупредительные меры против таких аномалий, как незаращение спинномозгового канала (spina bifida), эффективны, если их предпринимать еще до зачатия — о значении фолиевой кислоты наслышаны почти все. Что касается питания, то мы уже упоминали выше об исследованиях, касающихся употребления рыбы. Можно сравнить результаты, полученные в Дании, с нашими собственными. Группа датских исследователей показала, что вероятность преждевременных родов или рождения маловесного ребенка гораздо выше у женщин, которые никогда не едят рыбу, по сравнению с теми, которые едят ее регулярно, то есть не реже одного раза в неделю^[28]. Наши данные, на первый взгляд, не вполне согласуются с выводами, которые получили датчане. Побудив группу беременных употреблять в пищу морскую рыбу, мы не смогли выявить значимого воздействия такой диеты в перинатальный период на вес плода и длительность его вынашивания (если не считать статистически значимого увеличения средних размеров окружности головы новорожденных)^[29]. Следует, однако, подчеркнуть, что датские ученые изучали гастрономические привычки, которые в значительной степени сформировались задолго до начала беременности. Вероятно, чтобы получить заметный эффект, советы по правильному питанию следует давать не во время консультаций в перинатальный период, а до наступления беременности^{[30,] [31]}.

Все большее количество данных, полученных в самых разных областях медицины, указывает, перед какой главной угрозой стоят будущие, еще не зачатые поколения детей. Это внутриутробное загрязнение синтетическими жирорастворимыми веществами, годами накапливающимися в жировой ткани организма человека. Первоочередной задачей любых программ подготовки к зачатию — таких, как предложенный нами «аккордеон-метод» — должно стать выведение из организма будущей матери синтетических загрязняющих веществ еще до наступления беременности^[32]. Такие программы стоило бы распространить и на будущих отцов, ведь, как выясняется в последнее время, опасность возникновения некоторых болезней и пороков развития возрастает, если мужчина подвергался воздействию определенных загрязняющих веществ (согласно ныне разрабатываемой концепции «токсического воздействия на развитие, передающегося через мужские клетки»^{[Сноска]}).

Из вышесказанного не стоит делать вывод, что медицинские консультации во время беременности вовсе не нужны. Трудно даже перечислить все причины, по которым будущей матери может понадобиться совет или помощь квалифицированного специалиста. Что следует исключить из обихода, так это слова «систематическое», «стандартное». Легко объяснить, почему сложившаяся ныне практика — это потеря времени и денег, нетрудно также показать, какой она в себе таит вред. Опасно ложно истолковать результат стандартного анализа и сообщить вполне здоровой беременной женщине, что у нее анемия и ей нужны препараты железа. Опасно бить в колокола, если при однократном измерении обнаружилось повышение кровяного давления. Опасная ошибка — сообщить беременной, что у нее «гестационный диабет».

Эпоха постепенного отказа от стандартного медицинского ведения беременности должна в то же время стать эпохой нового обретения понимания ключевых потребностей беременной женщины. Мы не можем рассматривать физиологические изменения, которые происходят во время беременности, в отрыве от физиологии родов: процесс рождения ребенка физиологически подготавливается задолго до самих родов. Следует очень внимательно отнестись к факту, установленному исследователями: во время беременности существенно сокращается кровоток в крупных артериях, направляющихся к головному мозгу^[33]. Быть может, это для того, чтобы снизилась активность неокортекса и роды стали возможными?

У беременной женщины есть еще одна потребность — общаться, делиться своими впечатлениями и опытом. Прекрасным поводом служат групповые занятия плаванием, йогой, специальной гимнастикой… Не могу не вспомнить атмосферу счастья, которая царила на занятиях по пению для будущих мам в госпитале французского города Питивье. Пожалуй, это хоровое пение сказалось на развитии малышей в утробе и на будущих родах гораздо благотворнее, чем десяток самых совершенных и дорогих ультразвуковых исследований^[34].

Глава 20

Поиск по сайту: