Задача № 24. Мальчик С. Родился от второй беременности

1. Открытый артериальный проток. НК II Б. Недоношенность. Низкая масса тела.

2. Причины заболевания: в норме закрытию артериального протока способствует ↑ РаО₂, ↓ ПГ Е₂ и NO (вырабатываются в артериальном протоке), ↓ легочного сосудистого сопротивления (↓ давления в протоке) – сокращение – гипоксия медии АП – снижение ПГ Е2 и NO -- облитерация просвета. Незрелый артериальный проток у недоношенного ребенка сокращается хуже, повышена чувствительность к ПГ Е₂ и NO. Даже если он и закрывается, то часто не облитерируется и на фоне СДР (↓ РаО₂ и рН в крови в легочных сосудах - сужение) у данного ребенка могло произойти открытие шунта. Дополнительно при лечении сурфактантом увеличивается сброс в МКК за счет легочного сосудистого сопротивления

3. Нормальная перестройка кровообращения после рождения: после рождения – прекращение фетоплацентарного кровотока и становление легочного кровотока. Сосуды пуповины сокращаются в ответ на механическое воздействие (перевязка), ↑ РаО₂. Прекращение плацентарного кровотока → ↓ венозного возврата по НПВ, ↓ кровотока в венозном протоке – его закрытие. К моменту рождения и после – снижение легочного сосудистого сопротивления сначала за счет вазодилатации, через 6-8 нед после рождения – за счет истончения мышечного слоя в медии легочных сосудов. Закрытие овального окна – снижение крови по НПВ – снижение давления в ПП. Одновременно – увеличение легочного кровотока – увеличение давления в ЛП. Разница давлений в предсердиях – закрытие клапана овального окна. Закрытие АП – см выше. После рождения повышается СВ.

4. Наличие хрипов обусловлено развитием ЛЖСН (сброс крови из А в ЛА), дополнительно при СДР – имеется снижение онкотического давления плазмы с повышенной проницаемостью капилляров, поэтому любое увеличение давления в МКК – отек.

5. Дополнительные исследования

· ЭХО КГ с доплеровским исследованием – величина и направление кровотока,

· газы крови,

· электролитный состав крови.

· Устаревший метод – контрастная ЭХО КГ – введение конраста в пупочную артерию, визуализация поступления его из аорты в ЛА

6. Осложнения: прогрессирующая СН; за счет низкого наполнения БКК артериальной кровью – нарушения пищеварения (вплоть до некротического энтероколита), снижение скорости клубочковой фильтрации (олигурия, почечная недостаточность), изменение костей, мышц, кожи. При резком увеличении сброса через ОАП – легочное кровотечение.

7. Дифф диагноз гепатолиенального синдрома: СН, внутриутробная инфекция

8. АФО дыхательного тракта

· Выраженная узость носовых ходов, хорошее развитие сосудистой сети слизистой, высокое стояние твердого неба

· Горизонтальное расположение ребер, податливость грудной клетки, ограничение движений диафрагмы.

· Недоразвитие эластической ткани легких, незрелость альвеол, спазм легочных альвеол, сниженное содержание сурфактанта (склонность к СДР).

· Незрелость дыхательного центра (частые апноэ и тахипноэ от 40 до 80 в минуту) и кашлевого центра (отсутствие кашлевого рефлекса при аспирации у глубоконедоношенных детей).

АФО ССС

· Высокая лабильность пульса - от 140 до 200 ударов в минуту (симпатикотония).

· Низкие цифры артериального давления: систолическое давление от 40 до 55, а диастолическое - 25 мм. рт. ст. Незрелость гипоталамуса, контролирующего тонус капилляров кожи, приводит к появлению симптома Финкельштейна (в положении на боку появляется более яркая окраска кожи нижележащих отделов).

· Повышена проницаемость и ломкость периферических сосудов, что создает склонность к кровоизлияниям.

· На ЭКГ отмечается преобладание правых отделов сердца, высокий зубец P, низкий и зазубренный R и низкий зубец T.

9. Принципы терапии:

· В некоторых случаях – консервативная терапия (ограничение приема жидкости, диуретики, СГ, ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха),

· оперативное лечение при клинически значимом АП (в данном случае) – перевязка, возможно применение индометацина (при весе более 1200 г спустя 48 ч после рождения (0,2мг/кг, через 12часов 0,2 мг/кг, через 36ч после первого введения 0,2 мг/кг в/в), но его нельзя при некротич энтероколите, ПН, олигурии

10. Консультация специалистов: неонатолог, невролог, кардиолог и кардиохирург

Поиск по сайту: