Базовый уровень подготовки

1. По локализации входных ворот инфекции:

- одонтогенные, - стоматогенные, - риногенные,

- дерматогенные, - тонзилогенные,

2. По характеру течения лимфадениты:

- острые - серозный и гнойный,

- хронические - гнойный, протекающий с обострениями, и продуктивный (гиперпластический)

- обострившиеся хронические.

3. По морфологии различают:

-гиперпластический (фолликулярный),

-десквамативный (синусный),

-смешанный

-продуктивный (васкулярный).

У детей до 5 лет лимфадениты чаще носят неодонтогенный характер, а с 6-14 лет, в период смешанного прикуса, одонтогенный.

Этиология. Острые заболевания лимфатических узлов лица и шеи могут быть вызваны различными этиологическими факторами: бактериями, вирусами, паразитами протозоального характера или эктопаразитами. Воспалительные заболевания лимфатической системы лица и шеи вызываются смешанной микрофлорой с превалированием анаэробрых бактерий. Из них одну треть представляют факультативные анаэробы: стафилококки, стрептококки, бациллы, а две третьих – неспорообразующие анаэробы: бактероиды, фузобактерии, пентострептококки и др.

Патогенез. Лимфатические узлы являются своеобразными биологическими фильтрами, являясь частью иммунных органов. При постоянном оседании в них микробов лимфоузлы утрачивают способность их нейтрализовать. Из полезного фильтра они превращаются в резервуар для размножения микроорганизмов и продуктов их распада. При воспалении в лимфатическом узле под влиянием антигенного раздражения происходит пролиферация плазматических клеток. Они участвуют в синтезе антител, из них образуются сенсибилизированные лимфоциты - больше Т -– клетки, регулирующие реакции клеточного иммунитета. Также в лимфатическом узле вырабатываются сывороточные белки.

В начальной стадии острого лимфаденита отмечается расширение сосудов, отек и мелкоочаговая клеточная инфильтрация тканей лимфатического узла. Расширены синусы, главным образом промежуточные. В них обнаруживаются сегментоядерные лейкоциты, макрофаги, лимфоциты, серозный экссудат, детритные массы. Лимфатические фолликулы увеличены за счет отека и гиперплазии. Отмечается обилие макрофагов, лимфобластов и ретикулярных клеток. Кровеносные сосуды расширены и переполнены кровью.

При усилении лейкоцитарной инфильтрации, развитии участков некроза в лимфоидно-ретикулярной ткани образуется гнойник в виде полости (острый гнойный лимфаденит)

При хроническом лимфадените выявляются гиперпластические, десквамативные и продуктивные поражения лимфатических узлов. Происходит гиперплазия лимфоидных элементов, вследствие чего узел увеличивается. Постепенно происходит замещение лимфоидной ткани соединительной. Между ее участками могут формироваться мелкие абцессы. Увеличение гнойников ведет к обострению хронического лимфаденита, который может протекать как абсцедирующий лимфаденит или аденофлегмона.

Клиника. Начало развития острого серозного лимфаденита характеризуется увеличением и болезненностью отдельных лимфатических узлов. Это сопровождается повышением температуры тела до 38 ^ОС, беспокойством ребенка, потерей аппетита, нарушением сна. Пальпаторно определяется припухлость пораженной области. Кожа собирается в складку, цвет может не изменяться, или появляется легкая гиперемия. Лимфатический узел увеличен, плотно-эластической консистенции, малоболезненный, подвижный, с гладкой поверхностью. Выявляется одонтогенные или неодонтогенные очаги инфекции. Если серозное воспаление не переходит в гнойное, то узлы уменьшаются в размерах, исчезает болезненность в течение 2 недель. При прогрессировании процесса развивается гнойное воспаление узла, повышается температура до 39 ^ОС. Появляется озноб, потливость, увеличивается припухлость в области лимфатического узла. Кожа над припухлостью гиперемирована, напряжена, увеличивается болезненность. Узел становится малоподвижный, плотно-эластической консистенции, может определяться флюктуация. Если происходит расплавление капсулы лимфоузла, развивается аденофлегмона.

Острый серозный лимфаденит чаще локализируется в такой последовательности: поднижнечелюстной, околоушной, боковой поверхности шеи, подподбородочной, щечной, позадичелюстной. Большинство больных обращаются за помощью спустя 3-4 дня после развития заболевания. Чаще болеют дети младшего школьного и дошкольного возраста. Начало заболевания характеризуется появлением припухлости и болезненности мягких тканей определенной области, нарушением аппетита, сна, повышением температуры. Однако, у некоторых детей температурной реакции может не быть.

При осмотре определяется припухлость и распространение отека на близлежащие ткани при неизмененном цвете кожи, которая легко собирается в складку Пальпаторно узел увеличен, слегка болезненный, плотно эластической консистенции, не ограниченный сильно в подвижности.

В крови у детей с острым серозным лимфаденитом отмечается незначительное снижение общего количества Т-лимфоцитов, Ig A, уровень лизоцима в ротовой полости, что говорит о снижении иммунного общего и местного ответа.

Большая часть детей с серозными лимфаденитами лечатся амбулаторно, что не всегда оправдано, так как отодвигаются сроки квалифицированного лечения.

Острый гнойный лимфаденит чаще локализуется в поднижнечелюстных, подподбородрчной, околоушных областях. Страдают в основном дети ясельного и дошкольного возраста. Заболевают чаще в осенне-весенний периоды. В клинику дети поступают через пять, семь дней от начала заболевания. Как правило, гнойное расплавление в лимфатическом узле возникает на фоне ОРВИ, острого воспаления ЛОР - органов, бронхо - легочной системы.

Начало заболевания сопровождается интоксикацией, повышением температуры тела до 37-39° С. Иногда общее состояние удовлетворительное и температурная реакция не изменяется. Местно определяется припухлость мягких тканей, кожа над лимфатическим узлом напряжена и гиперимирована. При локализации процесса в околоушной области кожа в цвете может не изменяться. Из протока слюнной железы при легком массаже выделяется прозрачный секрет в небольшом количестве. В крови детей отмечается незначительное снижение общего количества Т-лимфоцитов, особенно хелперов и повышение супресоров. Увеличивается уровень иммунноглобулина А при неизмененных уровнях иммунноглобулинов М и G. В ротовой полости отмечается снижение факторов гуморального иммунетета. Как в крови так и в ротовой полости активизируются процессы свободнорадикального окисления липидов и снижения их антиоксидантного потенциала.

Диагностика лимфаденита у детей не вызывает трудностей. Распознаванию процесса помогает знание анатомии лимфатической системы. Дифференцировать лимфадениты необходимо между собой, а также с лимфогранулематозом, хроническим лейкозом, инфекционным мононуклеозом.

Лечение острых лимфаденитов. Учитывая, что большинство лимфаденитов являются вторичными заболеваниями, прежде всего надо

-выявить и установить первичный очаг инфекции,

-воздействовать на пораженный лимфоузел,

-согревающие повязки с вазелиновым или камфорным маслом, димексидом 1:4-5, -УВЧ-терапия,

-противовоспалительное и общеукрепляющее лечение.

Лечение гнойных лимфаденитов комплексное и состоит из

- хирургического,

- медикаментозного

- физиотерапевтического.

При вскрытии абсцесса лимфоузла следует беречь его капсулу как естественный демаркационный барьер. Кроме этого рекомендуется проводить санацию раневого хода и полости гнойника 1% раствором лизоцима и 5% раствором унитиола. Местно проводят лазеротерапию по акупунктурной методике, наложение на рану сорбента АУТ-М.

Лечение серозных лимфаденитов:

- новокаиновые блокады шейных симпатических ганглиев на стороне поражения. с раствором пенициллина по А. А. Тимофееву В начальной стадии заболевания назначают

- электрофорез с ферментами,

- СВЧ, УВЧ –терапия,

- местная гипотермия в атермической дозе,

- гипотермия с хлорэтилом.,

- гелий-неоновый лазер.

Хорошие результаты дают повязки по Дубровину: кожа покрывается 4% желто-ртутной мазью, накрывается салфеткой, смоченной в насыщенном растворе перманганата калия, калькой, ватой и фиксируется бинтом. Возможны блокады по Вишневскому с добавлением антибиотиков и препаратов нитрофуранового ряда.

В реабилитационном периоде назначают электрофорез с 5% иодидом калия и лидазы, апликации озокерита, массаж лица для усиления лимфотока. Витаминотерапию продолжают до 21-30 дней, УФО, лечебная физкультура. Если консервативная терапия не дает результатов, проводят экстирпацию лимфатического узла.

Хронический лимфаденит возникает после стихания острого воспаления при инфицировании слабовирулентными микроорганизмами, при наличии хронических очагов инфекции на фоне снижения реактивности организма ребенка, что не позволяет остановить и локализовать воспалительный процесс.

Клинически хронический лимфаденит характеризуется увеличением лимфатических узлов и изменением их подвижности. Цвет кожи при этом не меняется. Пальпация безболезненна или незначительно болезненна.

Хронический гиперпластический лимфаденит характеризуется невыраженной острой стадией, волнообразным течением, чередованием периодов обострения и ремиссии. В хронической стадии общее состояние страдает мало, может подниматься температура до субфебрильных цифр. Лимфатические узлы увеличиваются в размере, безболезненны при пальпации, имеют округлую или овальную форму, плотно-элластической консистенции, кожа над ними подвижна, в цвете не изменена. При обострении процесса клиника не отличается от таковой при остром лимфадените. Несовершенство тканевого барьера у детей способствует быстрому переходу одной нозологической формы заболевания в другую: серозный лимфаденит – гнойный лимфаденит – периаденит – аденофлегмона. Общие реакции часто опережают местные проявления, что является причиной диагностических ошибок. Это заболевание протекает без общих воспалительных реакций организма. Тем не менее, некоторые дети отмечают общую утомляемость, головную боль, повышение температуры тела до 37-37,3°С. Местно наблюдается увеличение лимфатического узла с четкими контурами, округлой формы, плотно - эластической консистенции. По мере стихани я процесса в узле он уменьшается в диаметре, но не достигает прежних размеров (результат хронической интоксикации). Заболевание носит волнообразный характер

В последнее время клиническое течение лимфаденитов изменилось, встречаются случаи атипичного течения. Поэтому неспецифические лимфадениты надо дифференцировать с одонтогенными абсцессами и флегмонами, сиалоаденитом, дермоидными и эпидермондными кистами, специфическими лимфаденитами, опухолями.

Сиалоаденит отличается от острого лимфаденита наличием гнойного отделяемого из выводного протока. При слюнно-каменной болезни наличие слюнного камня в протоке или железе можно определить пальпаторно или с помощью рентгенологического исследования.

От смешанной опухоли хронический лимфаденит поможет отличить сиалографический метод исследования.

Дермондные и эпидермондные кисты поможет отличить от хронического лимфаденита пункция кисты и характерный пунктат.

При туберкулезном лимфадените чаще поражаются шейные лимфоузлы, как правило, несколько, они медленно увеличиваются, сливаются между собой, образуя плотные конгломераты, так называемые пакеты с бугристой поверхностью. Все узлы находятся на разных стадиях (творожистый некроз, гнойное расплавление). Реакция Манту положительная, рентгенологические изменения в легких, в пунктате - гигантские клетки Пирогова-Лангханса.

Актиномикоз лимфатических узлов характеризуется вялым течением, периоды ремиссии сменяются обострениями. Лимфатический узел сначала увеличивается, затем размягчается в центре, кожа истончается, становится сине-багрового цвета. Образуется свищ из лимфатического узла, со склерозированной тканью вокруг. Внутрикожная проба с актинолизатом положительная. В отделяемом – друзы актиномицетов.

С хроническим лимфаденитом похож доброкачественный лимфоретикулез (фелиноз), или болезнь кошачьих царапин. Характеризуется образованием первичного аффекта в виде нагнаивающейся папулы с развитием регионарного лимфаденита.

Лимфогрануломатоз сопровождается увеличением шейных лимфатических узлов неравномерной плотности, зудом, потливостью, волнообразной температурной реакцией, в пунктуате – клетки Березовского - Штернберга.

При лимфолейкозе (чаще встречается у детей) увеличиваются шейные лимфоузлы, в крови лимфоцитоз, появление пролимфацитов и лимфобластов. Характерным является тени Боткина - Гумпрехта (разрушение ядра лимфацитов).

В последнее время в диагностике лимфаденитов помогают методы прямой и непрямой лимфографии, дистанционной инфракрасной термографии, сканирования.

Хронический гнойный лимфаденит является продолжением гиперпластического. Под действием эндогенных и экзогенных факторов активизируется воспалительный процесс и в паренхиме лимфоузла формируется микроабцсесс. Степень воспалительных явлений может быть различной. Увеличенным может быть один узел или несколько. В зависимости от этого размер припухлости мягких тканей варьирует от 3 до 6-7 см в диаметре. При пальпации определяется один или группа увеличенных лимфоузлов. Они могут быть подпаяны к окружающим тканям и иметь ограниченную подвижность. Когда узел утрачивает подвижность, четкость контуров, то усиливается припухлость, боль, кожа краснеет, появляется флюктуация, ухудшается общее состояние, т.е. процесс разрешается в гнойный хронический лимфаденит.

Лечение хронического лимфаденита у детей должно быть направлено на выявление и ликвидацию первичного фактора. Особое внимание уделяют сопутствующей патологии:анемия, гипотрофия, хронические заболевания. После санации первичного очага и комплексного лечения соматической потологии воспалительный процесс в лимфатическом узле быстрее ликвидируется. При хроническом лимфадените проводятся мероприятия, повышающие иммунологическую реактивность организма, физиотерапевтическое лечение: электрофорез йодита калия, фонофорез, УВЧ, парафинотерапию, инфракрасное облучение в сочетании с лидазой. Хирургическое лечение показано при развитии абсцесса или аденофлегмоны. Выбор оперативного доступа и методика оперативного лечения зависят от локализации воспалительного процесса. В послеоперационном периоде назначают общеукрепляющее лечение, ФТЛ, молочно растительную диету, иммунизацию стафилококковым анатоксином

При хроническом гнойном лимфадените показано вскрытие абсцесса с последующим лечением как острого гнойного лимфаденита

При гиперпластическом лимфадените проводятся иммунокоррегирующая, гипосенсибилизирующая терапия, витаминотерапия Назначают электрофорез с 5%.раствором йодида калия и лидазы, фонофорез, озокерит, УФО, лечебная физкультура. Если консервативная терапия не дает результатов, проводят экстирпацию лимфатического узла.

Своевременная диагностика и рациональное лечение лимфаденитов ЧЛО и шеи у детей очень важна, т.к. это наиболее распространенное заболевание и составляет 33,7% от всех воспалительных процессов. У детей до 6 лет 88% - это лимфадениты неодонтогенного происхождения. После 6 лет растет количество одонтогенных лимфаденитов.

Профилактика лимфаденитов состоит из мероприятий, направленных на повышение иммунологической реактивности организма пациента путем закаливания, лечения хронических очагов инфекции, рационального, богатого витаминами питания.