Хирургическое лечение

Хирургическое лечение отогенного лабиринтита заключается в обязательном удалении гнойного очага из полостей среднего уха и тщательной ревизии. Санирующую операцию на ухе выполняют при любых формах лабиринтита: Оперативные вмешательства на лабиринте показаны при гнойном лабиринтите, секвестрации лабиринта. При лабиринтотомии ограничиваются дренированием гнойного очага во внутреннем ухе путем

вскрытия его и удаления патологического содержимого.

Профилактика лабиринтита заключается в своевременном выявлении и лечении простудных заболеваний, особенно воспалений наружного и среднего уха.

Аэроотит возникает при полетах в самолетах: заложенность в ушах. Чаще здоровое ухо самопроизвольно выравнивает давление, что зависит от барабанного сплетения на медиальной стенке. Если этого не происходит, то возникает аэроотит: выпячивается барабанная перепонка, в ней появляются кровоизлияния. Иногда барабанная перепонка разрывается.

Клиническая картина. Больного беспокоят ощущение заложенности уха и боли разной интенсивности, понижение слуха, звон и шум в ушах, иногда головокружение. При отоскопии в легких случаях наблюдают втяжение барабанной перепонки и инъекцию сосудов рукоятки молоточка; в более тяжелых случаях отмечают диффузную гиперемию барабанной перепонки, подслизистые кровоизлияния в ней, серозно-кро-вянистый экссудат в полости и нередко разрыв барабанной перепонки (перфорация). Изменение слуха отражает степень поражения звукопроводящего аппарата.

Лечение должно быть направлено в первую очередь на восстановление вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы. Местно применяют сосудосуживающие средства (капли в нос). В наружный слуховой проход вводят только турунду, пропитанную борным спиртом.
Следует иметь в виду, что аэроотит может перейти в адгезивный средний отит; если не будет восстановлена функция слуховой трубы, через перфорацию может проникнуть инфекция (особенно с водой) и вызвать острый гнойный средний отит. При этом нерациональное использование (в малых дозировках) и несвоевременная отмена антибиотиков наряду с неоправданным воздержанием от парацентеза могут привести к мастоидиту, хронизации процесса. Перфорации при аэроотите (чаще щелевидные) в большинстве случаев зарастают самостоятельно. Когда зарастания не происходит, на разрыв накладывают пленки (амнион из куриного яйца и т.д.). Однако самым надежным в этом случае является метод А.А.Поматилова — наложение на перфорацию биологической пленки с живыми клетками белой крови. В тех случаях, когда перфорация все же не зарастает, производят мирингопластику. Под микроскопом края перфорации освежают (снимают эпидермис), соединяют ее с костным барабанным кольцом и выкраивают кожный лоскут со слухового прохода, который укладывают на всю перфорацию. Эффективность операции высока

Причины получения травмы
1) Механическое повреждение, в том числе при самостоятельной чистке ушей
2) Воздействие чрезмерно громкого звука (выстрел, взрыв и т.п.) - акутравма уха
3) Внезапное повышение или понижение давления в наружном слуховом проходе (взрывная волна, удар ладошкой по уху) - баротравма уха
Симптомы
При травме (повреждении) ушной раковины может возникнуть кровоизлияние между кожей и хрящём - отгематома, болевые ощущения.
При проведении интенсивной чистки ушей возможна травматизация кожи наружного слухового прохода и барабанной перепонки. При повреждении уха появляются кровянистые выделения из уха, болевые ощущения, при травме барабанной перепонки уха снижается слух.
При акутравме уха повреждаются слуховые рецепторы, т.е. происходят изменения, характерные для острой сенсоневральной тугоухости.
Баротравма уха может вызвать разрыв барабанной перепонки, повреждение слуховых косточек.
Диагностика при повреждении уха

При диагностике также используется эндоскопическое оборудование - специальная увеличивающая видеокамера, которая позволяет более точно провести диагностику состояния при повреждении уха. Информацию можно вывести на экран монитора, сфотографировать для последующего отслеживания динамики лечения.
Правильно оценить состояние среднего уха, определить подвижность слуховой системы, целостность барабанной перепонки, степень восстановление слуха после лечения позволяет специальное оборудование - аудиометр, тимпанометр.
Травма (повреждение) уха диагностируется при оториноларингологическом обследовании.
Лечение
Повреждения наружного слухового прохода уха лечатся местными антибактериальными препаратами. Если раны глубокие - накладываются швы. Мы делаем это очень тонкими атравматическими (нетравматическими) иглами.
При травматическом разрыве барабанной перепонки обязательно назначается антибиотикотерапия - профилактика развития острого среднего отита.

В классификации баротравмы среднего уха выделяются 3 степени: легкая — гиперемия и втягивание барабанной перепонки; средняя — кровоизлияние в нее; тяжелая — перфорация. Р. Г. Анютиным была предложена четвертая степень — осложнения тяжелой формы баротравмы внутреннего уха. Она может быть связана со смещением, последующим раздражением вестибулярных рецепторов, сосудистым спазмом, образованием газовых пузырьков в эндолимфе, газовой эмболией лабиринтной сосудистой системы, кровоизлиянием во внутреннее ухо, попаданием холодной воды в полость среднего уха, разрывом мембраны круглого окна. Осложнения баротравмы таковы: транзиторный меньеровский синдром; лабиринтная форма декомпрессионной болезни; лабиринтная атака; псевдоменьеровский синдром; головокружение, связанное с изменением барометрического давления; компрессионная лабиринтопатия.

В первые после травмы часы больные могут находиться еще в состоянии адекватной и общей (эмоциональной) оглушенности, жалуются на боль и шум в одном ухе или обоих ушах, иногда на головокружение, тошноту и расстройство равновесия. В наружном слуховом проходе при разрыве барабанной перепонки обнаруживается небольшое количество крови (сгустки, корочки). Травматическая перфорация барабанной перепонки имеет неправильную или угловатую форму с красными пятнами или засохшей кровью по краям, а через отверстие видна желтовато-розового или красноватого цвета слизистая оболочка барабанной полости, причем красноватый се оттенок является признаком уже начинающегося воспаления. В большинстве случаев разрыв барабанной перепонки обнаруживается над и под рукояткой молоточка или в ее нижне-заднем квадранте.

В других случаях на барабанной перепонке видны кровоизлияния (кровоподтеки), точечные или пятнистые, иногда сливающиеся (картина «красной сыпи» на барабанной перепонке или «мраморная» барабанная перепонка). Нередко, от баротравмы на барабанной перепонке остается след только в виде выраженной втянутости ее и инъекции сосудиков по рукоятке и над рукояткой молоточка, по-видимому, при внезапном толчке давления, эта втянутость является результатом фиксированного сдвига сложной системы звукопроводящего аппарата: барабанной перепонки, цепи слуховых косточек, связки овального окна, мышц барабанной полости — с нарушением на некоторое время биомеханического тонуса ее (контрактура тензора, изменение эластичности и упругости барабанной перепонки, подвывихи в сочленениях слуховых косточек и др.).

Баротравма чаще поражает не только среднее, но и внутреннее ухо, так как толчок давления передается лабиринтной жидкости через лабиринтные окна. В таких случаях наблюдаются лабиринтные симптомы: преобладание дискантовой тугоухости, латерализация звука в здоровое ухо, иногда нистагм,в сторону пораженного уха.

В более поздней стадии признаками баротравмы среднего уха являются:

а) сухие травматические перфорации барабанных перепонок или неокрепшие рубцы их;

б) следы рассасывающихся кровоподтеков барабанной перепонки в виде желтоватых и розоватых пятен;

в) оторрея, которая часто маскирует типичную для травмы отоскопическую картину;

г) тугоухость, преимущественно на низкие звуки (басовая), и латерализация звука в больное ухо.

Принципы лечения.

1. Терапия охранительным торможением: покой, отдых, суггестия, трудотерапия, психоседативные средства бензодяазепинового ряда (сибазон, феназепам, нозепам, элениум, рудотель) с последующим приемом в течение месяца стресс-протективных средств (пирроксан, пирацетам и др.), антидепрессантов (амитриптилин, имизин и др.).

2. Дегидратационная терапия: внутривенное введение глюкозы, сернокислой магнезии, лазикса, маннитола, мочевины.

3. Растормаживающая терапия (общая); психостимуляторы (фенамин, центедрин, кофеин).

4. Растормаживающая ЛОР-терапия (на основе действия второй сигнальной системы): анамнестический, эндоскопический, акустический, вестибулярный.

5. Физиотерапевтическое лечение: гальванический воротник по методу Щербака, диатермия шейного отдела позвоночника, уха, фарадизация ушей, гортани и др.

6. Лечебная физкультура.

Целесообразно в специализированном отделении госпиталя произвести осмотр наружных слуховых приходов под операционным микроскопом в стерильных условиях с удалением кровянистых корок, сгустков засохшей крови. При наличии разрывов ее с неровными фестончатый краями следует по возможности сблизить их до соприкосновения за счет распрямления ее и смешения эпидермального слоя с последующей присыпкой антибиотикаки широкого спектра действия (цепорин, кефзол и др.) или сульфаниламидными препаратами и введением в наружный слуховой проход толстого шелка, сложенного дважды по петле длиной 3 см. Тампонировать турундой нецелесообразно, так как возможный дренаж содержимого из барабанной полости в наружный слуховой проход будет значительно хуже.

При лечении более поздних проявлений баротравмы ушей (адгезивный отит, сухие перфорации барабанных перепонок) показана ревизия барабанной полости с последующей миринго-тимпанопластикой свободным фасциальным или венозным лоскутом.

Профилактика баротравмы

Практически все ушные баротравмы происходят в результате прогибания и прорыва мембран, ограничивающих полость среднего уха в ту или иную сторону под воздействием избыточного давления. Чтобы не создавать разницу между внешним — гидростатическим — и внутренним давлением в полости среднего уха при изменении глубины, каждый подводник их уравнивает, или продувается. Продуваться следует как можно чаще, не ожидая ощущения закладывания или боли в ушах. Это особенно актуально в начале погружения до глубины 10 м, где перепады газовых объемов максимальны. Принцип продувания один — использование евстахиевых труб для транспорта дополнительного объема воздуха в полость среднего уха.

Инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, лихорадка, аллергия и злоупотребление курением затрудняют продувание и даже могут сделать его невозможным. Легкость продувания зависит от природной проходимости евстахиевых труб, т.е. их диаметра. Если они широкие, аквалангисту достаточно совершать частые глотательные движения во время спуска; если же они от рождения узкие, приходится старательно продуваться через каждый метр глубины.

Суть оперативных вмешательств,их виды

Поражение и нарушение функции звукопроводящих структур среднего уха чаще всего возникают в связи с перенесенным ранее или текущим воспа­лительным процессом в барабанной полости. Хирургическая реконструкция поврежденных элементов звукопроводящего аппарата называется тимпано-иластика. Она производится под операционным микроскопом с 5-12-кратным увеличением.

При тимпанопластике улучшение слуха поврежденного уха может быть достигнуто следующими путями:

1. Усиление трансформации звуков.

2. Звуковая защита (экранирование) одного из лабиринтных окон (как правило, окна преддверия).

3. Сочетание этих способов.

Тимпанопластика для улучшения слуха показана только тем больным, у которых имеется функциональный резерв улитки (разница между воз­душной и костной проводимостью по аудиограмме).

тимпанопластика предусматривает использование сохранившихся элементов звукопроводящего аппарата среднего уха, а в случае их частичной или полной утраты – реконструкцию трансформационного механизма с помощью различных материалов (кости, хряща, фасции, вены, жира, роговицы, склеры, керамики, пластмассы, и др.) Восстановлению подлежат цепь слуховых косточек и барабанная перепонка.

Тимпанопластика показана при хронических гнойных средних отитах, реже при адгезивных средних отитах, травмах и аномалиях развития уха. Перед тимпанопластикой производят аудиологическое обследование, определяют тип тугоухости, резерв улитки, вентиляционную функцию слуховой трубы. С помощью прогностического теста – пробы с ваткой по Кобраку устанавливают возможный прирост остроты слуха после операции.

Различают 5 типов свободной пластики по Wullstein H.L., 1955

I тип – эндауральная мирингопластика при перфорации барабанной перепонки или реконструкция перепонки при ее дефекте.

II тип – мобилизованная барабанная перепонка или неотимпанальная мембрана укладываются на сохранившуюся наковальню при дефекте головки, шейки или рукоятки молоточка.

III тип – мирингостапедопексия. При отсутствии молоточка и наковальни трансплантат укладывается на головку стремени.

IV тип – экранизация окна улитки. При отсутствии всех слуховых косточек кроме основания стремени трансплантат укладывается на promontorium с образованием редуцированной барабанной полости, Слух улучшается за счет увеличения разницы давления на лабиринтные окна.

V тип – фенестрация горизонтального полукружного канала по Лемперту (Lempert D., 1938). Звукопроведение осуществляется через трансплантат, прикрывающий операционное окно полукружного канала.

Тимпанопластика предполагает и восстановление целостности барабанной перепонки – мирингопластику.

Противопоказания к производству тимпанопласгики:

• обострение хронического отита и особенно наличие лабиринт­ных, внутричерепных или септикопиемических осложнений;

• значительное поражение звуковоспринимающего аппарата;

• нарушение проходимости слуховой трубы.

Отосклероз дистрофическое заболевание уха, поражающее преимущественно костную капсулу лабиринта, проявляющееся клинически анкилозом стремени и прогрессирующей тугоухостью. Этим заболеванием страдает 1% населения земного шара, причем преимущественно женщины.

Патологоанатомическая сущность заболевания заключается в том, что здоровая кость в очаге поражения замещается вновь образованной порозной, губчатой --- спонгиозной костью, богатой сосудами. Отосклероз относят к наследственным моногенным болезням с аутосомнодоминантным типом наследования (по женск линии)

В зависимости от распространенности процесса различают тимпанальную, кохлеарную и смешанную формы. При тимпанальной форме происходи замуровывание основания стремени в окне преддверия, его подвижность нарушается, наступает анкилоз. Кохлеарная форма (более редкая) характеризуется распространением процесса на улитку, иногда на преддверие и полукружные каналы, а также на окно улитки и внутренний слуховой проход.

Клинически отосклероз проявляется прогрессирующим понижением слуха и ощущением шума в ушах,

I степень --- ] ощущение ушного шума больного почти не беспокоит и наличие этого симптома выявляется при активном опросе;

[II степень --- ] жалобы на шум в ушах на ряду с другими жалобами;

[III степень --- ] ощущение субъективного шума является ведущей жалобой больного.

улучшение остроты слуха при прибывании больного в шумной обстановке

При отоскопии обнаруживаются широкие наружные слуховые прохода, уменьшение или отсутствие секреции серы, понижение чувствительности кожи наружного слухового прохода и барабанной перепонки,повышенная подвижность барабанной перепонки, истончение барабанной перепонки.

При консервативном лечении с целью воздействия на обмен в костной ткани назначают внутрь препараты кальция

Применяют два вида хирургического вмешательства: операции на стремени и фенестрацию лабиринта (бокового полукружного канала). Предложенные основные способы операций на стремени условно разделяют на две группы: щадящие и радикальные. К первым относятся непрямая, прямая мобилизация, перфорация и фрагментация основания стремени, изоляция отосклеротического очага; ко вторым --- стапедэктомия и стапедопластика (часть анкилозированного стремени удаляют и заменяют протезом из синтетического материала, например, тефлоном.)

К профилактическим мероприятиям, направленным на предупреждение ухудшения отосклероза, относятся спокойный образ жизни избегание шумной обстановки), диета с ограничением содержания витамина D, умеренный климат (избегание близости моря, пребывания на солнце), беременность следует предупреждать. При значительном понижении слуха, когда речь собеседника не воспринимается или воспринимается плохо назначают ношение аппарата, который усиливает звуки речи.

Болезнь Меньера — заболевание внутреннего уха, обусловленное увеличением количества эндолимфы (водянкой лабиринта) и проявляющееся периодическими приступами системного головокружения, шумом в ушах, прогрессирующим Снижением слуха по нейросенсорному типу.

Этиология заболевания неизвестна, поэтому не существует метод спецнфической профилактики. При развитии болезни Меньера профилактические меропириятия должны быть направлены на прекращение приступов головокружении, которые, как правило, сопровождаются прогрессивным снижением слуховой функции и шумом в ушах. Для достижения этого используют комплекс консервативных методов лечения и хирургические методики. Кроме того,профилактические мероприятия должны включать обследование больного для определения психоэмоционального состояния и дальнейшей социальной адаптации и реабилитации большое значение в профилактике заболевания имеет исключение стрессовых ситуаций.

Поиск по сайту: