Герпетические менингиты и энцефалиты

• Этиология Нейропатогенными для человека являются 6 представителей семейства Herpersviridae: вирус простого герпеса 1 типа (ВПГ 1), вирус простого герпеса 2 типа (ВПГ 2), вирус varicella-zoster (BV-Z), вирус Эпштейна-Барр (ЭБВ) и неклассифированный вирус герпеса человека 6 типа (ВЧГ 6), вызывающий розеолу детскую или ложную краснуху, протекающую с поражением ЦНС в виде судорожного синдрома.

• Патогенез Основными путями передачи вирусов являются контактный, перинатальный, внутриутробный, воздушно-капельный (BV-Z, ЭБВ), половой, гемоконтактный, трансплантационный и др. Значимость каждого из путей передачи различна и зависит от вида вируса. Для первичного инфицирования ВПГ 1 необходима непосредственная инокуляция на слизистые оболочки, в эпителии которых вирусы размножаются. В последующем вирус гематогенно или лимфогенно мигрирует из очага первичной локализации в нервные ганглии, что обусловленно высокой нейротропностью герпесвирусов. В ЦНС ВПГ-1 проникает периневрально по аксонам тройничного нерва и обонятельным луковицам. В дальнейшем инфекция приобретает латентное течение, обусловленно бессимптомной генерацией вирусов в нейронах.

• Клиническая картина

Заболевание в 70% случаев характеризуется острым началом с высокой лихорадкой, на фоне которой быстро развивается судорожный синдром с возможной потерей сознания.

Типичные герпетические высыпания на коже при этом чаще всего отсутствуют. Отмечается постоянно нарастающая головная боль, рвота, повышенная сонливость. Уже на 2-4 сутки появляются признаки нарушения сознания в виде спутанности с отсутствием ориентации во времени и пространстве, могут развиться зрительные и слуховые галлюцинации, делирий. У ряда больных возникают различные нарушения высших корковых функций (афазия, апраксия, агнозия), двусторонние стволовые симптомы.

• Наряду с общеинфекционными, общемозговыми и очаговыми симптомами практически всегда оперделяются менингеальные симптомы, коррелирующие с ликворологическими изменениями (умеренный лимфоцитарный плеоцитоз с числом клеток до 200-800 в 1 мкл и увеличение содержания белка до 1 г/л и выше).

При КТ головного мозга уже к концу первой недели заболевания в веществе мозга выявляются как очаги пониженной плотности с локализацией в лобно-височных и теменных долях (зоны вирусного поражения), так и очаги повышенной плотности (зоны кровоизлияния). Патоморфологические изменения, наблюдаемые при ВПГ-1 энцефалите, характеризуются как некротические. Летальность при этой патологии составляет 15-25%, а без противовирусной терапии – 70%.

Выздоровление характеризуется регрессом неврологической симптоматики лишь с 3-4 недели от начала этиотропной терапии заболевания период реконвалесценции может продолжаться довольно долго – от 3-6 месяцев до нескольких лет. Следует отметить, что скорость санации ликвора в случае менингоэнцефалита, вызванного ВПГ 1 типа, не соответствует клинической картине соматического, в том числе неврологического выздоровления.

Лабораторная диагностика герпетических инфекций предусматривает проведение комплекса тестов, ПЦР –диагностика

Этиотропная терапия вирусных менингитов (менингоэнцефалитов)
Герпетические менингоэнцефалиты.

• Препаратом выбора является ацикловир (зовиракс, виролекс).

• Важнейшим условием эффективности ацикловира является его раннее назначение (как минимум, до развития коматозного состояния). Промедление с началом специфической противовирусной терапии приводит к формированию в веществе мозга необратимого некроза, следствием чего бывают летальный исход или стойкие остаточные явления.

• В связи с этим, учитывая, что точная диагностика герпетического энцефалита на основании клинических данных практически невозможна, а подтверждение герпетической этиологии энцефалита требует времени, лечение ацикловиром следует начинать при малейшем подозрении на герпетическую природу энцефалита, т.е. практически в каждом случае тяжело текущего острого энцефалита неясной этиологии.

• Только исключив герпетическую инфекцию (например, с помощью ПЦР), лечение прекращают. Ацикловир назначают внутривенно капельно каждые 8 часов в суточной дозе 30-45 мг/кг (со скоростью инфузии не более 20-30 капель/мин). Продолжительность курса лечения должна составлять 10-14 дней.

• В процессе лечения обязателен контроль за уровнем креатинина, мочевины, трансаминаз крови. В случае появления признаков почечно-печеночной недостаточности кратность введения сокращается до 2-1 раз в сутки. Учитывая высокую терапевтическую эффективность ацикловира особенно на ранних стадиях заболевания, лечение целесообразно начинать, не дожидаясь вирусологического подтверждения диагноза.

• Показаниями для завершения лечения ацикловиром являются отрицательные результаты ПЦР-исследования ЦСЖ и разрешение и (или) стабилизация невротических нарушений.

• Не менее эффекивным противогерпетическим препаратом является видарабин, позволяющий снижать летальность с 75 до 40%. При тяжелых формах герпетического поражения ЦНС рекомендуется комбинированное использование ациловира и видарабина по следующей схеме: ацикловир вводится по 35 мг/кг 3 раза в сутки через день, видарабин – по 15 мг/кг 2 раза в сутки через день. Общий курс лечения составляет в среднем 10 дней.

• Цитомегаловирус – специфическими противовируснымипрепаратами для лечения являются – ганцикловир и фоскарнет.

• Ганцикловир В/В капельно в сут.дозе 10-15 мг/кг в 3 приема в течение 2-3 недель. Затем внутрь по 6 мг/кг в сутки, 5 дней в неделю в течение нескольких месяцев. Фоскарнет в/в 3 раза в день в сут.дозе 20 мг/кг, длительность курса та же.

• Ветряночный менингоэнцефалит – назначают ацикловир или зовиракс по 800 мг 5 раз в день в течение недели. Наилучший эффект наблюдается в том случае, если терапия начата не позднее 3-х суток от начала заболевания.

• Специфическая терапия коревых и краснушных менингоэнцефалитов сводится к назначению относительно больших доз глюкокортикостероидов (до 100 мг преднизолона в сутки) под прикрытием антибиотиков.

• Нейроспид Продолжительность латентного периода от 2-3 недель до многих лет. В большинстве случаев манифистирует общеинфекционными симптомами – лихорадка, ангина, увеличение лимфоузлов, печени, селезенки в отсутствии определенных изменений крови. Это состояние длится 1-3 нед. И заканчивается спонтанной ремиссией.

• ВИЧ На ранней фазе ВИЧ – инфекции в первые 3-4 недели после инфицирования (еще до сероконверсии) возникает острый серозный менингит с лимфоцитарным плеоцитозом до 200 клеток в 1 мкл, нормальным содержанием глюкозы. Клинически, как обычно поражаются 5,7, 8 пары черепных нервов.

В тяжелых случаях – менингоэнцефалит с эпиприпадками, угнетением сознания. Одновременно выявляются лимфоаденопатия, фарингит, спленомегалия, макулопапулезная сыпь, крапивница, как правило, на этой стадии менингит заканчивается полным выздоровлением. Диагностика затруднена тем, что серореакции отрицательны, в связи с этим, больные перенесшие серозный менингият из групп риска необходимо повторное обследование.

• Нейросифилис

• Классификация включает следующие формы:

• 1.асимптомный менингит

• 2.сифилитический менингит

• 3.менинговаскулярный сифилис

• 3.1. церебральный (менингит, инсульт)

• 3.2. спинальный (менингомиелит, инсульт)

• 4. паренхиматозный нейросифилис

• 5. гуммозный нейросифилис

•

Асимптомный нейросифилис состояние при котором клинических поражений нервной системы нет, а диагноз устанавливается только на основании воспалительных и серологических изменений в ЦСЖ. Воспалительные изменения ЦСЖ наиболее часто обнаруживаются в течение первых 12-18 мес с момента заражения. Манифестный нейросифилис развивается почти у всех больных, изменения ЦСЖ у которых сохраняются более 5 лет. В то же время, если в течение 2 лет у больного латентным сифилисом, не получающего лечения, воспалительных изменений в ЦСЖ нет, развитие манифестного нейросифилиса в данном случае маловероятно. В отсутствие лечения возможно прогрессирование асимптомного менингита в манифестный нейросифилис, а возможно и спонтанная санация ликвора.

Сифилитический менингит Заболеваемость сифилитическим менингитом максимальна в первый год болезни. Выделяют три клинические формы: острая сифилитическая гидроцефалия, острый базальный сифилитический менингит, острый сифилитический менингит с очаговой неврологической симптоматикой (сифилитический менингит конвекситальной поверхности полушарий большого мозга). Наиболее распространенным проявлением является синдром асептического менингита. Часто встречается поражение черепных нервов (40% случаев) и повышение ВЧД. В 20% случаев отмечается развитие нейросенсорной тугоухости, слух ухудшается в течение 1-2 нед. Вестибулярные расстройства редки. При этом никаких других симптомомв, характерных для сифилиса, обнаружить не удается, а ЦСЖ интактна.

Лечение нейросифилиса эффективна, если концентрация пенициллина в ЦСЖ достигает трепонемоцидного уровня (0,018 мкг/мл) и поддерживается на этом уровне перманентно. Существует два способа пенициллинотерапии. Внутривенное введение натриевой соли бензилпенициллина – 12 000 000 – 24 000 000 ЕД в сутки (по 2 000 000 –4 000 000 ЕД каждые 4 часа) в течение 10-14 дней с последующим в/м введением 2 400 00 ЕД ретарпена (экстенциллин, бензатин-бензилпенициллин) 1 раз в неделю в течение 3 нед. По последним данным (по приказу) – доза по 12 млн. х 2 раза в сутки.

В/м введение новокаиновой соли бензилпенициллина (прокаин- бензилпенициллин) 2 400 00 ЕД в сутки в сочетании с пробенецидом (500 мг внутрь 4 раза в сутки) в течение 10-14 дней с последующим в/м введением 2 400 000 ЕД бензатин- бензилпенициллина 1 раз в неделю в течение 3 нед.

При аллергии на пенициллин рекомендуется проведение десенсибилизации либо назначение 1 г цефтриаксона 1 раз в сутки в/м в течение 3 нед. Для оценки эффективности применяемой терапии люмбальную пункцию проводят сразу после окончания курса пенициллинотерапии, затем каждые 3 мес после окончания антибиотикотерапии, а затем каждые 6 мес до полной санации ЦСЖ.

Поиск по сайту: