Дозы и кратность введения антибиотиков при лечении бактериальных менингитов

Успех этиотропного лечения зависит также от выбора путей введения антибактериальных препаратов.
В зависимости от клинической ситуации оптимальным является сочетание следующих путей введения:

• при среднетяжелом неосложненном первичном гнойном менингите – в/мышечный (основной) + в/венный (дополнительный);

• при среднетяжелом неосложненном вторичном гнойном менингите – в/мышечный (основной) + в/венный (дополнительный);

• при тяжелом осложненном (ОН ГМ, ИТШ и др.) вторичном гнойном менингите – в/венный (основной) + в/мышечный (дополнительный) + в/артериальный (по показаниям) + эндолюмбальный (по показаниям);

• при угрозе развития или развитии нейрохирургических осложнейний – в/венный (основной) + в/артериальный (основной) + эндолюмбальный (по показаниям) + в/мышечный (дополнительный)

• Проведение этиотропного лечения предусматривает соблюдение основных его правил – адекватности дозы, длительности и непрерывности курса, сочетаемости антибиотика с другими препаратами, в том числе антибактериальными и др. Однако в клинической практике может возникнуть необходимость изменения схемы анитибиотикотерапии. Показаниями для смены этиотропных препаратов являются:

• отрицательная клиническая и лабораторная динамика, в том числе ликворологическая;

• появление признаков токсического воздействия препарата (осложнения антибактериальной терапии);

• появление гиперчувствительности к препарату.

Критериями завершения антибактериальной терапии являются:

• санация ЦСЖ (величина цитоза £100 кл в мкл, лимфоциты ³ 95%);

• отсутствие других, помимо основного заболевания, показаний для продолжения антибактериальной терапии.

• В том случае, когда, несмотря на антибактериальную терапию, в течение нескольких дней сохраняются лихорадка, угнетение сознания, появляются эпилептические припадки, нарастают признаки внутричерепной гипертензии или очаговые симптомы, показаны МРТ или КТ, способные выявит осложнения менингита (абсцесс мозга, субдуральная эмпиема, гидроцефалия, тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, инфаркт мозга).

Патогенетическая и симптоматическая терапия включает борьбу с гипоксией, противошоковую терапию, дезинтоксикационную терапию, борьбу с внутричерепной гипертензией, метаболическую и нейровегетативную защиту головного мозга, восполнение энерготрат организма.

• Антигипоксическая терапия (кислородная поддержка) при неосложненных формах заболевания заключается в ингаляции кислорода. В случае появления отека и набухания головного мозга (2 степень отека) – тахипноэ с ЧДД ³ 38-40 в 1 мин, длительностью более 2 часов, патологический тип дыхания, развиитие судорожного синдрома – показана интубация больного и перевод на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с парциальным давлением СО2 не ниже 25 м рт. ст. В случае развития комы, прежде всего, адекватная ИВЛ способствует восстановлению кровообращения и перфузионных процессов в головном мозге.
Для купирования судорожного синдрома применяются ГОМК (оксибутират натрия) до 200 мг/(кг·сут), диазепам до 80-100 мг/сут, при их неэффективности – натрия тиопентал, непрерывно в дозе 5-10 мг/(кг·сут) 0,5% раствора, до купирования судорожного приступа, с последующей поддерживающей дозой до 4 мг/(кг·сут) в течение 2 суток.

Противошоковая терапия ее цель поддержание нормальной гемодинамики, восстановление адекватного кровотока в органах, прежде всего в почках и легких. Это достигается инфузионной терапией в объеме 4-6 л при соотношении кристаллоидов и коллоидов 3:1, под контролем ЦВД, осмолярности и электролитного состава плазмы.

Обязательным является введение кортикостероидов в дозах 300-1000 мг/сут (в зависимости от тяжести состояния). Абсолютно обязательным является назначение гепарина (20-80 тыс. МЕ/сут в 4 введения) или фраксипарина (доза 0,2-0,6 мл/сут в зависимости от массы тела) в сочетании с ингибиторами протеаз – гордоксом (начальная доза 300-500 тыс.ЕД в/в со скоростью 50 тыс.ЕД/мин, затем каждый час 50 тыс.ЕД – все дозы рассчитываются исходя из массы тела или контрикалом (20-40 тысЕД/сут) под контролем коагулограммы и времени свертывания крови.

Дезинтоксикационная терапия проводится с целью купирования системного воспалительного ответа, коррекции реологических нарушений и расстройств микроциркуляции. С этой целью в объем инфузий, определяемого с учетом водно-электролитного баланса больного, включают полиионные растворы, реополиглюкин, гемодез, свежезамороженную плазму, альбумин, гепарин или фраксипарин, контрикал, трентал (в/в в суточной дозе до 0,3 г). Длительность курса определяется состоянием больного,. При неосложненных формах менингита длительность дезинтоксикационной терапии не превышает, как правило, 3-5 суток.

• Дегидратационная терапия направлена на купирование синдрома внутричерепной гипертензии и отека и набухания головного мозга, угрожающих жизни. Она проводится с использованием различных групп препаратов – осмодиуретиков, салуретиков, онкодегидротантов, глицерина.

Маннитол – препарат экстренной дегидротации, осмодиуретик, 10-15% раствор в/в из расчета 0,5-1 г/кг, первую дозу вводят капельно быстро (200 кпель в мин). Она составляет половину суточной, затем скорость введения уменьшается до 30 капель в мин. Действие препарата начинается через минуты, максимально – через 2-3 ч и заканчивается через 6-8 часов. В последующем каждые 4 часа в дозе 0,25г/кг (1/4 первоначальной дозы). Маннитол снижает ВЧД на 50-90%. Следует помнить о необходимости постоянного контроля за осмолярностью плазмы. При осмолярности плазмы выше 290 мосм/л осмодиуретики не используют (возможен феномен отдачи). Введение салуретиков показано через 2 ч после маннитола.

Глицерин назначается через зонд внутрь в дозе 1г/кг 2 раза в сутки, не обладает феноменом отдачи.

• Лазикс (группа салуретиков) является препаратом выбора для стартовой дегидратационной терапии (разовая доза 1-2 мг/кг) эффективен в сочетании с эуфиллином (в дозе 2 мг/кг 2 раза в сутки). Длительное и неконтролируемое применение приводит к потере натрия, гиповолемии, потере калия и хлора (из-за метаболического ацидоза на фоне массивной дегидротации).

• Введение растворов глюкозы, особенно гипертонических, противопоказано из-за усиления метаболического ацидоза в головном мозге. С другой стороны введение растворов, содержащих много свободной воды (5% раствор глюкозы) способствуют повышению ВЧД.

Метаболическая и нейровегетативная защита мозга направлена на купирование оксидантного стресса и восполнение энергодефицита мозговой и оболочечной ткани. С этой целью, вне зависимости от тяжести состояния, показано назначение антиоксидантной схемы «унитиол + витамин Е + витамин С», мексидол, реамберин, витаминов группы В, ноотропила (в/в до 4-6 г/сут и затем внутрь в дозах 1,8-2,4 г/сут). Для купирования расстройств микроциркуляции и улучшения агрегантных свойств крови назначают кавинтон (разовая доза 10-20 мг, 1-3 раза в сутки), трентал, актовегин (начальная доза 10-20 мл, затем 3-5 мл 1 раз в сутки).

Восполнение энерготрат организма и активация восстановительных процессов являются обязательным условием борьбы с белково-катаболитными нарушениями, всегда осложняющими течение тяжелых инфекционных, в том числе нейроинфекционных, заболеваний. Основной пособ восполнения энерготрат – налаживание адекватного энтерального и парентерального питания. Если в норме основной обмен составляет 1800-2000 ккал/сут, то при тяжелых инфекциях суточная потребность повышается до 40 ккал/кг, т.е. до 4800 ккал/сут в среднем. Обычный пищевой рацион, даже при условии дополнительного питания, не в состоянии перекрыть эти потребности. Поэтому в случае длительно сохраняющихся итальных нарушений (ИВЛ, вторичный менингит на фоне сепсиса, СПОН различного происхождения) показано назначение специальных парентеральных аминокислотных смесей (мориамина, полиамина, аминофузина, аминостерила и других), жировых эмульсий (интралипида и липофундина). Показано проведение терапии, направленной на уменьшение стресс-поражений слизистой желудка и ДПК (блокаторы гистаминовых Н2 рецепторов (циметедин, фамотидин и др.) или блокаторов Н+ -К+ -АТФ-азы (омепразол) с одновременным назначением обволакивающих средств и сорбентов.

Поиск по сайту: