Обезболивание родов

Поскольку боль истощает организм роженицы и нарушает нормальное течение родов, она должна быть устранена.

К медикаментозному обезболиванию родов предъявляются следующие требования:

- полная безопасность метода обезболивания как для матери, так и для плода;

- отсутствие угнетающего влияния на родовую деятельность;

- укорочение родового акта;

- предупреждение и устранение спазма мускулатуры шейки матки и нижнего маточного сегмента;

- достаточный болеутоляющий эффект;

- сохранение сознания роженицы;

- отсутствие вредного влияния на лактацию и течение послеродового периода;

- доступность метода обезболивания.

Схематическая последовательность действия при обезболивании родов.

1.В начале родовой деятельности при относительно малоболезненных схватках для снятия напряжения и страха назначают транквилизаторы (триоксазин–0,6 г, седуксен 0,01 г).

2. При развитии регулярной родовой деятельности и появлении выраженной болезненности схваток используют сочетанное или самостоятельное применение ингаляционных или наркотических анальгетиков в сочетании с седативными и спазмолитическими средствами (закись азота ингаляционно, внутривенные инъекции анальгина, баралгина, но-шпы, папаверина). Возможно применение акупунктуры, электроаналгезии.

3.При отсутствии эффекта или наличии специальных показаний применяется длительная перидуральная анальгезия (ДПА).

ДПА имеет ряд достоинств, к которым относятся высокая эффективность (полноценное обезболивание достигается в 90-95 % случаев), простота применяемого инструментарии, возможность сохранить сознание больной, наличие симпатической блокады, улучшающей кровоснабжение матки и почек, отсутствие угнетающего влияния на родовую деятельность и состояние внутриутробного плода и новорожденного. ДПА показана для обезболивания как нормальных родов (при отсутствии эффекта от других способов обезболивания), так и для патологических родов (осложненных гестозами, заболеваниями паренхиматозных органов, сердечно-сосудистой системы).

4.Ингаляционные методы обезболивания. С целью обезболивания родов в настоящее время применяют закись азота, трилен, метоксифлуран в смеси с кислородом при помощи наркозных аппаратов типе НАПП. Кроме того, трилен и метоксифлуран могут быть применены в смеси с воздухом с помощью портативных аналгезиров.

5. Обезболивание с помощью наркотических анальгетиков. Единственным препаратом, относящимся к наркотическим анальгетикам, нашедшим применение в родах, является промедол. При этом следует помнить, что промедол угнетает дыхательные центры плода, поэтому применять его можно не позже, чем за два часа до рождения плода. Применяют промедол внутривенно или внутримышечно, самостоятельно или в сочетании с другими препаратами. Например: промедол 20 – 40 мг, реланиум (или седуксен) – 10 мг, изоверин – 50мг; промедол – 20 – 40 мг, димедрол – 20 м, но-шпа – 40мг.

6. Лечебный акушерский наркоз. Показаниями к леченому наркозу являются затяжные роды, дискоординация родовой деятельности, утомление роженицы. После внутримышечной премедикации промедолом (10-20 мг), димедролом (10 мг) и атропином (0,5 -1 мг) внутривенно вводят ГОМК в дозе 50-60мг/кг. Возможно применение седуксена(10 мг) и барбитуратов в дозе 3-5 мг/кг.

Тесты для самоконтроля

глава 13.Физиология послеродового периода.

С рождением последа заканчиваются роды и начинается послеродовый (или пуэрперальный) период. Женщина в послеродовом периоде называется родильницей. Послеродовый период в среднем продолжается 6—8 недель. В свою очередь в нем принято выделять:

- ранний послеродовый период - первые 2 часа после родов,

- поздний послеродовый период - до 8 недель после родов.

Ранний послеродовый период родильница проводит в родильном зале под наблюдением врача и акушерки, следующие 5-7 дней – в послеродовом отделении родильного дома, далее – дома, под амбулаторным наблюдением врача и акушерки женской консультации.

Внутренняя поверхность матки в послеродовом периоде представляет собой обширную раневую поверхность, доступную воздействию микрофлоры собственного организма и окружающей среды. Послеродовый период чрезвычайно опасен для родильницы возможностью развития восходящей инфекции, которая быстро распространяется в организме и принимает генерализованный характер. Особенности иммунной защиты, связанные с беременностью и выражающиеся в понижении иммунной резистентности и реактивности, стрессовое состояние после перенесенных родов, родовой кровопотери, обусловливают тяжелое течение послеродовой инфекции. Поэтому в первые дни послеродового периода родильница нуждается в специальном уходе, пребывание ее в родильном стационаре должно быть обязательным. Выявление и лечение послеродовых осложнений облегчается пребыванием женщины в родильном стационаре.

В послеродовом периоде частично или полностью исчезают изменения в организме женщины, возникшие в связи с беременностью и родами. В этом периоде проявляется лактационная функция молочной железы и происходит перестройка функций ряда систем и органов в связи с лактацией. Наибольшим изменениям подвергаются половые органы и молочные железы.

Обратное развитие половых органов.

Матка.

Матка сразу после родов значительно уменьшается в размерах благодаря резкому сокращению ее мускулатуры, которое является основным механизмом остановки кровотечения после родов. При нормальной сократительной функции послеродовой матки за сравнительно короткий промежуток времени полый мускул приобретает плотную консистенцию, стенки его утолщаются до 1,5—2,5 см. Спиралевидные артерии матки подвергаются сдавлению и деформации вследствие смещения мышечных волокон; резко нарушается кровообращение. Кровотечение из матки почти полностью прекращается; небольшие кровянистые выделения обычно продолжаются, однако содержание форменных элементов в них меньше, чем в венозной крови. Внутренняя поверхность матки представляет собой рану с обрывками децидуальной ткани и мелкими пристеночными тромбами, которые являются дополнительным фактором, обеспечивающим гемостаз.

К концу 1-х суток после родов дно матки находится на уровне пупка, на 5-6 день – на середине расстояния между лоном и пупком, на 10-12й день матка опускается в малый таз и дно ее исчезает за лоном. Ежедневные наблюдения за родильницами показывают, что длина матки, измеряемая сантиметровой лентой от верхнего края лонного сочленения до ее дна, ежедневно закономерно уменьшается на 1—1,5 см и ко времени выписки родильниц из родильного дома не превышает 3—4 см.

Сравнительно быстро исчезает избыток мышечной ткани этого органа. Если к началу послеродового периода вес матки достигал 1000—1200 г, то уже через 6—7 недель он не превышает 50—70 г. Мышечные клетки, стенки сосудов, нервные структуры и соединительная ткань подвергаются распаду и перерождению. Для мышечных клеток характерно жировое перерождение. Вновь возникшие белковые и жировые образования утилизируются организмом и служат исходным материалом для синтеза молока. В основе процессов обратного развития матки лежат нейро-гормональные влияния; нарушение кровообращения имеет важное, но вспомогательное значение.

Следует отметить, что послеродовая матка очень подвижна. Наполнение мочевого пузыря и нижнего отдела кишечника значительно смещают ее вверх. Каждые 100 мл мочи в мочевом пузыре смещают матку вверх на 1 см. Поэтому определение высоты стояния дна матки над уровнем лонного сочленения следует проводить в одно и то же время (лучше утром), после опорожнения мочевого пузыря и нижнего отдела кишечника. К концу первой недели вес матки уменьшается до 500—600 г, второй — до 350 г, третьей —до 200 г. Послеродовая матка сохраняет периодический ритм сокращения в период обратного развития. Эти сокращения значительно усиливаются во время кормления ребенка грудью, у повторнорожавших могут сопровождаться болевыми ощущениями. Замедленное обратное развитие получило название субинволюции матки. При значительном замедлении инволюции нередко приходится прибегать к применению средств тономоторного действия: питуитрина, окситоцина, метилэргометрина, эргометрина, препаратов спорыньи и т.п.

Наряду с исчезновением значительной массы миометрия в слизистой оболочке матки происходят созидательные процессы. В первые дни после родов подвергаются про-теолизу обрывки децидуальной ткани и сгустки крови. Раневая поверхность матки выделяет раневой секрет. Выделения из матки получили название лохий. Лохи состоят из кровяной сыворотки, форменных элементов крови, остатков распадающейся децидуальной оболочки. В первые 2—3 дня лохии имеют кровянистый характер (1осhia rubra), затем кровянисто-серозный (lochia rubroserosa); на 7—9-й день после родов они становятся серозными (lochia serosa). С 10 – 12 дня, когда эпителизация эндометрия заканчивается, лохии становятся совершенно светлыми, без примеси крови. К 6-й неделе послеродового периода выделение лохий прекращается. К этому времени полностью завершается регенерация всей слизистой оболочки матки, в том числе и плацентарной площадки. Таким образом, характер лохий отражает степень уменьшения раневой поверхности матки, которая покрывается цилиндрическим покровным эпителием. В базальной части децидуальной оболочки после отхождения последа сохраняются железы, выстланные цилиндрическим эпителием, разрастание которого приводит к эпителизации раны и превращению ее в типичную для состояния вне беременности слизистую оболочку матки. Поверхность полости матки вне плацентарной площадки полностью эпителизируется к 11 — 14-му дню, в области плацентарной площадки - к концу 3-й недели. В течение первых 7—9 дней полностью эпителизируются мелкие повреждения шейки матки, влагалища и промежности.

Мышечная ткань перешейка и шейки матки после родов дряблая, через канал шейки матки может свободно проходить рука. Влагалищная стенка перерастянута, складки почти полностью отсутствуют, половая щель зияет. На слизистой оболочке влагалища могут быть ссадины, трещины и различной величины раны (разрывы).

Восстановление тонуса мышцы шейки матки происходит сравнительно медленно. К концу суток канал шейки проходим для 3—4 поперечных пальцев, края ее дряблые. Формирование шейки матки происходит изнутри кнаружи, раньше всего сокращается внутренний зев, поэтому канал шейки матки приобретает воронкообразную форму. В целом шейка формируется как орган к концу 3— 4-х суток, однако ее канал остается в достаточной степени открытым. Его полное закрытие в области внутреннего зева происходит только к 10—12-му дню, к этому времени завершается полностью формирование шейки матки. Но полное закрытие наружного зева происходит несколько позднее – к конце 2 – 3 недели после родов. При невосстановленной целости шейки в случае имевших место разрывов (осмотр шейки матки и восстановление ее целости после каждых родов обязательны) наружный зев ее может остаться слегка раскрытым на всю жизнь и явиться причиной возникновения хронических воспалительных процессов, железисто-мышечных дистрофий и предраковых состояний.

Фаллопиевы трубы

Во время беременности и родов трубы гипертрофированы и удлинены за счет усиленного притока крови и отека. В послеродовом периоде гиперемия и отек постепенно исчезают. Трубы вместе с сокращающейся маткой постепенно опускаются в полость малого таза и к концу 10 дня принимают обычное горизонтальное положение.

Яичники.

В послеродовом периоде в яичниках заканчивается регресс желтого тела, начинаются гормональная перестройка, которая в последующем приводит к созреванию фолликула. В послеродовом периоде выделяется большое количество пролактина, поэтому у кормящих женщин менструации отсутствуют, отсутствует созревание фолликула и овуляция. Послеродовая (лактационная) аменорея обусловливает наличие так называемой послеродовой стерильности (физиологическое, преходящее бесплодие). Лактационная аменорея может продолжаться весь период кормления грудью, а может продолжаться определенный промежуток времени (2-6 месяцев). У некормящих женщин менструальный цикл восстанавливается значительно раньше – на 6-8 неделе после родов.

Первые 1-2 менструальных цикла, как правило, имеют ановуляторный характер, в последующем созревает полноценный фолликул, происходит овуляция, восстанавливается фертильность (способность к зачатию).

Влагалище.

Полной инволюции влагалища не происходит. Оно остается более емким, поперечная складчатость с каждыми родами уменьшается, вплоть до полного исчезновения, половая щель полностью не смыкается.

Мышцы тазового дна.

Мышцы и фасции тазового дна подвергаются значительному растяжению при рождении плода. В отдельных участках отмечается расхождение мышечных пучков, разрывы их, что ведет к ослаблению функции опоры, которую они выполняют для внутренних органов. Особенно это относится к медиальным ножкам леваторов, которые расходятся своими дистальными концами, что приводит к расширению, зиянию входа во влагалище, образуются «грыжевые ворота» тазового дна. Большинство повреждений полностью не восстанавливается. Для предупреждения возможных в дальнейшем опущений стенок влагалища, матки, органов брюшной полости, необходимо восстановить грубые нарушения – разрывы промежности, вульвы, стенок влагалища в раннем послеродовом периоде. В позднем послеродовом периоде с этой целью назначают систематические гимнастические упражнения, направленные на восстановление и укрепление тонуса мышц промежности, тазового дна и передней брюшной стенки.

Тем не менее, как правило, к концу 12-14 дня тонус мышц тазового дна восстанавливается.

Передняя брюшная стенка.

Глубжерасположенные мышечные и фасциальные слои сокращаются лучше, чем поверхностные, и на коже образуются многочисленные складки. Рубцы беременности уменьшаются и приобретают блестящий, белесоватый оттенок. Постепенно уменьшается пигментация белой линии живота.

Для лучшего сокращения мускулатуры передней брюшной стенки и лучшего оттока жидкости по лимфатическим путям производят бинтование живота широким вязаным бинтом, одним туром охватывающим живот родильницы от лона до пупка, бинт плотно прилегает к стенкам живота и скрепляется металлическими крючками или большими булавками. В современных условиях с этой целью с успехом применяют специальные послеродовые бандажи из эластической ткани.

Молочные железы.

В послеродовом периоде начинает функционировать молочная железа. Еще с первых недель беременности в молочной железе, под действием гипофизарных и половых гормонов, происходит разрастание железистого эпителия, отдельные дольки железы становятся более плотными и отчетливо определяются. Из железы можно выдавить мутноватую белковую жидкость. Однако истинный секрет молочной железы - молоко - появляется лишь после полного исчезновения тормозящего влияния плацентарных половых гормонов на пролактиновую функцию гипофиза. Уже через 20-30 минут после родов в молочных железах матери содержится от 1 до 8-10 мл молозива.

В послеродовом периоде под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам, в результате сложных рефлекторных и гормональных воздействий начинается секреция сначала молозива, затем молока. Большую роль в становлении лактационной функции молочной железы в послеродовом периоде отводят пролактину – гормону аденогипофиза. Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников, а также рефлекторное воздействие при акте сосания.

Секреторные клетки молочной железы выделяют молоко в железистые трубки, которые, подобно дереву, сливаются в объединяющие их протоки. Каждая крупная железистая доля молочной железы имеет проток с выходным отверстием в область соска. В соске образуется скопление большого числа выходных отверстий, которые окутаны мышечно-соединительнотканным кольцом. Он представляет собой сфинктер, препятствующий свободному истечению молока из железы.

Молозиво – густая желтоватая жидкость, имеющая щелочную реакцию. Цвет молозива зависит от окраски входящего в его состав жира, богатого каротиноидами. Молозиво содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозивные тельца – это округлые клетки с бледноокрашенным ядром и многочисленными жировыми включениями. Предполагается, что молозивные тельца – это лейкоциты, содержащие фагоцитированные капельки эмульгированного жира. Для молозива характерно высокое содержание белков (в 3-6 раз выше, чем в зрелом молоке) в виде лактоальбумина, который содержит незаменимые аминокислоты таурин и цистин. Молозиво и молозивное молоко на 3-4 день после родов богаты минеральными солями, витаминами (А, Е, К), количество жиров в нем меньше, чем в зрелом молоке, но они содержатся в виде полиненасыщенных форм, которые легче усваиваются кишечником новорожденного. Важное значение для становления иммунной системы новорожденного имеет также высокое содержание натрия и цинка. Молозиво выделяется из сосков молочной железы в первые дни послеродового периода (до 3-х суток). На 3-4 сутки образуется переходное молоко, на 2-3 неделе послеродового периода молоко приобретает постоянный состав и называется зрелым молоком.

Процессы обратного развития происходят и в других отделах половых органов: связочном аппарате, сосудистой системе, параметрии.

Клиническое течение и ведение послеродового периода.

Важными показателями нормального течения послеродового периода являются температура и пульс родильницы. Однако необходимо помнить, что в послеродовом периоде наблюдается два «физиологических» подъема температуры, которые нельзя относить за счет развития инфекции, если другие признаки ее отсутствуют. Первое из этих повышений наблюдается в течение первых суток, чаще первых 12 часов после родов, и объясняется перенапряжением в родах вегетативного отдела центральной нервной системы и некоторого нарушения механизмов терморегуляции организма родильницы. Второе повышение температуры – на 3-4-й день послеродового периода. Температура повышается на 0,1—0,3°, наблюдается у 40—60% родильниц и связана с приливом молока в молочные железы. Более высокая температура (37,6—37,8°) указывает на развитие воспалительного процесса в матке (эндометрит). Повышение температуры может быть также обусловлено задержкой выделений из матки (лохий) и всасыванием продуктов белкового и бактериального распада (резорбционная лихорадка). При задержке лохий необходимо назначить средства тономоторного действия (питуитрин, окситоцин), пузырь со льдом на нижний отдел живота.

Для своевременной диагностики возможных осложнений всем родильницам на 3 сутки после физиологических родов производится осмотр шейки матки в зеркалах, забор выделений из цервикального канала и влагалища на степень чистоты содержимого, производится УЗИ матки. Производится повторный общий анализ крови, общий анализ мочи. Биохимические исследования производятся по показаниям.

УЗИ является информативным методом контроля инволюции матки после родов, при этом определяют ее размеры, состояние полости, форму и положение. Наиболее часто используют измерение длины тела матки (расстояние от области внутреннего зева до наружной поверхности дна), переднезаднего размера (расстояние между наиболее удаленными точками передней и задней поверхности матки перпендикулярно к продольной оси), ширины (расстояние между наиболее удаленными точками боковых поверхностей тела матки перпендикулярно к продольной оси).

Полость матки при нормальном течении послеродового периода визуализируется как щелевидное образование, несколько расширяющееся в нижней трети. Иногда содержащее незначительное количество однородных структур, свидетельствующих о наличии кровяных сгустков. При нормальном течении пуэрперального периода к 7 суткам полость матки обычно освобождается от эхоструктур или же четко не визуализируется. Обычно матка занимает срединное положение и слегка ротирована вокруг продольной оси вправо. При продольном сканировании на 3 сутки матка обычно шаровидной формы, на 5-е – овоидной, а к концу 7 суток – грушевидной.

Для ультразвуковой картины гемато- и лохиометры характерна шарообразная форма матки и расширение ее полости, содержащей разнородные эхоструктуры (чередование включений средней плотности с эхонегативными участками). Задержавшаяся плацентарная ткань при УЗИ выглядит как образование средней эхоплотности, окруженное тонкой линией – «венец». При эндометрите УЗИ матки обнаруживает субинволюцию ее, умеренную задержку лохий, иногда с расширением полости, утолщение внутреннего слоя матки (эндометрия).

При подозрении на задержку лохий в матке, субинволюцию, возникает необходимость влагалищного исследования и расширения канала шейки при спазме внутреннего зева.

В послеродовом периоде у родильниц превалирует ваготония, которая проявляется замедлением пульса - брадикардией. Частота пульса может снижаться до 60 ударов в минуту и более при удовлетворительном наполнении. Показатель пульса выше 80 ударов в минуту может указывать на имевшую место патологическую кровопотерю, развитие инфекционного процесса или явления тиреотоксикоза. Брадикардия является хорошим прогностическим признаком. У большей части родильниц несколько снижается артериальное давление.

Следует обратить внимание на особенности функции смежных органов - желудочно-кишечного тракта и мочевыделительных органов. В первые 2—3 недели после родов восстанавливается тонус мочеточников. Функция мочевого пузыря в первые дни после родов у большей части родильниц нарушена: отсутствуют позывы на мочеиспускание, в лежачем положении не происходит произвольного мочеиспускания. Переполнение мочевого пузыря может резко изменять положение матки и нарушать процессы обратного развития. Нарушение мочеиспускания в раннем послеродовом периоде возникает в результате отека или травмы тканей в области сфинктера мочевого пузыря и уретры. Эти явления обычно проходят в ближайшие 2—4 дня. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания показана катетеризация мочевого пузыря. Моторная функция кишечника в послеродовом периоде также снижена, что сказывается отсутствием самостоятельной дефекации у большей части женщин в первые дни после родов. Опорожнение нижнего отдела кишечника происходит после очистительной клизмы.

Питание родильницы до 3—4-го дня после родов должно быть калорийным и не содержать большого количества клетчатки, так как процессы ее бактериального распада могут вызвать вздутие живота. После нормальных родов женщине разрешают вставать через 8 - 12 часов, ей назначают общий стол. Следует избегать приема алкоголя, лука, чеснока и некоторых медикаментов (хинин), которые сравнительно легко проникают в молоко и изменяют его вкусовые качества, а попадая в организм ребенка, могут вызывать нежелательные последствия.

Впервые новорожденного прикладывают к груди в родильном зале, через 20-30 минут после его рождения. Это способствует колонизации организма новорожденного микрофлорой матери, а не обслуживающего медицинского персонала. С первыми каплями молозива новорожденный получает достаточно большое количество иммуноглобулинов, которые являются факторами иммунной защиты его организма от полученной микрофлоры.

После профилактики гонобленорреи и обработки пуповинного остатка, новорожденного укладывают на живот матери, головка его должна находиться между молочными железами. Здоровый доношенный новорожденный сразу отыскивает сосок и начинает сосать. Некоторые дети «отдыхают» в течение 20-309 минут, после чего самостоятельно отыскивают сосок матери. Если через 30-40 минут ребенок не сосет, ему нужно помочь.

При прикладывании ребенка к груди сразу после родов молозиво вырабатывается в течение 12-24 часов. На протяжении 30-34 часов молочная железа наполняется молозивом высокой плотности. Кормление новорожденного в эти первые часы его жизни требует концентрированной пищи, так как незрелые почки не в состоянии справиться с большими объемами жидкости. В последующем новорожденного кормят «по требованию», таким образом, здоровый новорожденный сам вырабатывает необходимый именно ему индивидуальный режим грудного вскармливания. С этой целью в современных родильных домах практикуется принцип совместного пребывания матери и ребенка с первых часов после рождения.

Кормление является важным фактором рефлекторного воздействия на лактацинонную функцию железы и должно начинаться в пределах первой половины суток после родов. У новорожденного это подкрепляет сосательный безусловный рефлекс. Количество получаемого молока определяется контрольными взвешиваниями, которые проводятся до и после кормления.

Перед каждым кормлением мать должна вымыть руки с мылом, обмыть молочные железы водой с мылом, затем обработать сосок собственным молоком. После кормления грудь обмывают водой с мылом, обрабатывают, при необходимости антисептиками в виде пудры или спиртовых растворов. Родильницам рекомендуется делать ежедневные воздушные ванны для молочных желез после каждого кормления, носить лифчики,, слегка приподнимающие молочные железы.

Усиленное рациональное питание, занятия физкультурой способствует более быстрому становлению лактации, а грудное вскармливание «по требованию» новорожденного – полному опорожнению молочной железы и профилактике мастита.

Постепенно уменьшается дряблость тканей передней брюшной стенки, однако stria gravidarum и расхождение прямых мышц живота свидетельствуют о перенесенной беременности. Дозированная (лечебная) гимнастика ускоряет восстановление тонуса мышц и функцию кишечника.

В раннем послеродовом периоде необходимо проводить асептический уход за половыми органами родильницы. Наличие раневой поверхности в родовых путях и истечение лохий является благоприятной средой для попадания микроорганизмов из области наружных половых органов. У части женщин ко времени родов имеет место значительное бактериальное загрязнение влагалища, что способствует более быстрому попаданию микроорганизмов в матку.

В родах и раннем послеродовом периоде мы лишены возможности влиять на распространение микроорганизмов из влагалища в полость матки, но можно обеспечить условия, при которых микрофлора области наружных половых органов не должна попадать в родовые пути. С этой целью проводится туалет (обмывание) наружных половых органов 2—3 раза в день. Для подмывания пользуются слабо дезинфицирующими растворами (раствор марганцовокислого калия 1: 10000; раствор формалина - 1 столовая ложка на 1 л воды). После опорожнения мочевого пузыря и нижнего отдела кишечника родильницу укладывают на подкладное судно и приступают к обмыванию наружных половых органов. С помощью ватного шарика снимают выделения на коже наружных половых органов, промежности и верхних отделах внутренних поверхностей бедер. Обмывание начинают с поверхностей, находящихся дальше от анального отверстия; область ануса обмывают в последнюю очередь. Сухим ватным шариком удаляют раствор с поверхности кожи, меняют подкладную пеленку и клеенку, которые предохраняют постельные принадлежности от загрязнения лохиями. На область наружных половых органов кладут ватно-марлевую прокладку, которая впитывает вытекающие лохии. Прокладку меняют тем чаще, чем больше выделений.

Одним из важных элементов ведения раннего послеродового периода является организация режима дня родильницы, проведение санитарно-просветительной работы и обучение молодых матерей элементам ухода за новорожденным. Для этой цели в родильных домах организованы школы матерей, где проводят 3 - 4 занятия педиатр и лечащий врач акушер-гинеколог.

Питание родильницы, кормящей ребенка грудью, должно полностью восполнять энергетические потери организма на образование молока и включать животные белки (не менее 100—150 г), жиры (растительные и животные), углеводы и витамины. Однако калорийность суточного рациона не должна превышать 3000—3200 больших калорий. Молоко матери является единственным источником получения необходимых для развивающегося ребенка пластических веществ и богатых энергией соединений на протяжении первых 3 - 4 месяцев. Поэтому питание матери должно быть полноценным и разнообразным.

Критерии, допускающие выписку родильницы из стационара (по К. В. Воронину и соавт).

1. Удовлетворительное состояние и самочувствие.

2. Нормальная температура тела в течение последних 3-х суток.

3. Нормальные характеристики пульса (частота, ритм, наполнение).

4. Равномерно мягкие молочные железы (гипогалактия и агалактия не являются показанием для задержки родильницы в стационаре).

5. Заживление швов или ранений мягких родовых путей.

6. Сформированная шейка матки, пропускающая в области внутреннего зева не более 1 поперечного пальца.

7. Тело матки не более 10-12 см длиной, безболезненное, подвижное.

8. Отсутствие уплотнений и болезненности в области придатков матки и клетчаточных образований малого таза.

9. Лохи серозные, без запаха.

10. Отсутствие патологических данных в общих анализах крови и мочи.

В ближайшие дни после выписки родильницы из родильного дома ребенок берется на учет детской консультации и за ним устанавливается медицинское наблюдение. Общегигиенические мероприятия матери должны сводиться к регулярному обмыванию поверхности тела (душ) до времени полной эпителизации раневой поверхности матки (конца 3-й недели); в дальнейшем разрешается ванна.

Половая жизнь разрешается не ранее 6—8-й недели послеродового периода, когда заканчивается инволюция внутренних половых органов. Следует отметить, что восстановление менструальной функции и возможность наступления беременности в послеродовом периоде имеют индивидуальные особенности. У кормящих матерей лактационная аменорея продолжается в течение 4 - 7 месяцев, а у некоторых женщин на протяжении всего времени кормления. Следует также учитывать, что небольшая часть кормящих женщин начинает менструировать к концу послеродового периода. С возникновением менструальной функции появляется возможность наступления беременности. А так как овуляция предшествует менструации, то беременность может наступить без менструации.

Родильницы за время пребывания в родильном доме должны получить рекомендации в отношении современных средств контрацепции, им должны вручаться памятки по данному вопросу.

При значительной дряблости передней брюшной стенки необходимо рекомендовать ношение послеродового бандажа и продолжать заниматься лечебной гимнастикой, комплекс который должен быть освоен в родильном доме. Игнорирование этих рекомендаций приводит к образованию отвислого живота и опущению внутренних органов.

Тесты для самоконтроля.

глава 14. Беременность и роды при Тазовых предлежаниях плода.

Классификация тазовых предлежаний плода.

Тазовыми предлежаниями называются продольные положения плода, при которых у входа в малый таз находится тазовый конец плода, в то время как головка плода находится в области дна матки. Различают несколько видов тазовых предлежаний плода.

В зависимости от взаиморасположения частей плода предлежания тазовым концом делят на: ягодичные (сгибательные) и ножные (разгибательные). Ягодичные поразделяются на полные (смешанные ягодичные предлежания) и неполные (чисто ягодичные предлежания).

Полные (смешанные) ягодичные предлежания – такие, при которых ножки плода согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Ко входу в малый таз предлежат ягодички и стопки плода.(рис.94 стр 95 Малиновский).

Неполные (чисто ягодичные) предлежания – такие, при которых ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, но разогнуты в коленных. Над входом в малый таз определяются только ягодички плода. (рис.93 стр 95 Малиновский)

Среди ножных предлежаний различают несколько вариантов:

-полные ножные предлежания – предлежат обе ножки плода, разогнутые в тазобедренных и коленных суставах (рис 95 стр 95 Малиновский);

-неполные ножные предлежания – предлежит одна ножка, разогнутая в в тазобедренном и коленом сочленениях, а другая, согнутая в тазобедренном суставе, лежит выше(рис 96 стр 95 Малиновский).

-коленные предлежания – ножки разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, предлежат колени плода.

Частота. Частота тазовых предлежаний колеблется в зависимости от срока беремености. Так, при сроке беременности 34 недели частота достигает 5%, при доношенной беременности – 3%.3 из 4 случаев тазового предлежаний заканчиваются переворотом на головной конец к сроку родов.

Этиология.

Диагноз тазового предлежания ставится с 36 недель беременности, така как в этом сроке отмечается стабилизация положений плода в полости матки. Среди причин тазового предлежания плода выделяют следующие.

Преждевременные роды – одна из наиболее частых причин родов в тазовом предлежании плода.

Факторы, препятствующие спонтанному повороту плода до начала родов: ножные предлежания с разогнутыми ножками, маловодие, врожденные аномалии матки (двурогая матка, седловидная и т.д.), короткая пуповина, внутриутробная смерть плода.

Гидроцефалия внутриутробного плода (крупная головка такого плода лучше размещается в области дна матки), предлежание плацнты, анатомическое сужение таза матери.

Повышенная подвижность плода в полости матки: многоводие, перестянутая брюшная стенка матери из-за частых родов.

Диагностика.

Диагностика тазовых предлежаний производится на основании пальпации (наружной и внутренней), аускультации сердечных тонов плода, ультразвукового исследования.

Первый прием акушерского исследования (прием Леопольда- Левицкого) позволяет определить в дне матки головку плода: большую, круглую, плотную часть, с четкими контурами.

Третий прием Леопольда позволяет найти в области входа в таз тазовый конец плода: объемную, мягкую, без четких контуров часть плода.

Аускультация сердечных тонов плода: при тазовом предлежании место наилучшего выслушивания плода находится выше пупка, слева или справа в зависимости от позиции.

При бимануальном исследовании над входом в малый таз определяется неопределенной формы предлежащая часть плода, без швов и родничков. После отхождения околоплодных вод возможно определение двух седалищных бугров, копчика, остистых отростков крестца, ануса, одной или двух ножек стоп плода. Анус отличается от ротика плода по наличию эластического сфинктера, отсутствию краев десен, появлению мекония на пальце после исследования. Паховые впадины отличаются от подмышечных областей отсутствием ребер. Ножка отличается от ручки длиной пальцев (на ручке длиннее), отсутствием противопоставления большого пальца остальным, и наличием пяточной кости.

Течение и ведение беременности при тазовых предлежаниях.

Основными осложнениями в течение беременности при тазовых предлежаниях плода являются: дородовое излитие околоплодных вод, преждевременные роды.

Изменение предлежания плода возможно при беременности с помощью наружного поворота плода. Кроме того, для спонтанного поворота плода на головку при беременности рекомендуют коррегирующую гимнастику. Беременным с тазовым предлежанием плода назначают специальную диету, направленную на профилактику крупного плода.

Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях плода.

1 момент родов – вставление тазового пояса плода во вход в малый таз. Ягодички плода устанавливаются во входе в малый таз своим поперечным размером (linea intertrochanterica) в одном из косых размеров первой плоскости таза. При этом одна из ягодичек плода опускается несколько ниже во вход в таз, т.е. становится проводной точкой. Как правило, проводной точкой становится передняя ягодичка плода. Именно на ней развивается родовая опухоль в процессе родов. (рис. 137 стр 203 Бодяжина)

2 момент родов – внутренний поворот ягодичек плода. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую, и завершается на выходе таза. При этом ягодицы плода устанавливаются своим поперечным размером в прямом размере плоскости выхода таза так, что передняя ягодичка обращена в лонному сочленению, а задняя – к крестцу.

3 момент – врезывание ягодичной части плода. В начале передняя подвздошная кость плода фиксируется к нижнему краю лонного сочленения, образуется точка фиксации, вокруг которой происходит сильной боковое сгибание позвоночника плода, в результате чего первой рождается задняя ягодица плода, затем весь тазовый конец плода. При смешанном ягодичном предлежании ножки плода рождаются вместе с ягодицами. При чисто ягодичном предлежании ножки пода рождаются после рождения туловища. После рождения тазового конца в несколько потуг туловище рождается до пупка, а затем до нижнего угла лопаток, поворачивается спинкой кпереди.(рис. 138 стр 204 Бодяжина)

4 момент – рождение плечиков. Плечики вступают своим поперечным размером в косой размер таза (тот же, через который проходили ягодицы). Постепенно опускаясь в полость таза, производят внутренний поворот и переходят в прямой размер выхода таза. Переднее плечико подходит под симфиз и фиксируется к нижнему краю лонного сочленения. Происходит вращение вокруг точки фиксации и первым рождается заднее плечико, а затем и весь плечевой пояс. (рис. 139 стр 204 Бодяжина).

5 момент – рождение головки плода. Головка вступает в таз стреловидным швом в поперечном или в одном из косых размеров 1 плоскости. Функционирующим размером является малый косой размер. По мере опускания головки в полость малого таза головка совершает внутренний поворот, устанавливаясь стреловидным швом в прямом размере выхода. При этом затылок плода поворачивается вперед, к лону, а личико плода поворачивается кзади, к крестцу. Подзатылочная ямка фиксируется к нижнему краю лонного сочленения и начинается вращение вокруг точки фиксации: последовательно рождаются подбородок, рот, нос, лоб и темя плода.(рис. 140 сьр 204 Бодяжина)

Типичные осложнения в родах при тазовых предлежаниях плода.

В первом периоде родов типичными осложненими являются раннее излитие околоплодных вод, выпадение петель пуповины ввиду отсутствия плотного пояса соприкосновения. Для профилактики подобных осложнений в первом периоде родов при тазовом предлежании плода назначают строгий постельный режим. Роженицу укладывают на бок, куда обращена спинка плода. Необходимо строго следить за сердцебиением плода, динамикой родовой деятельности, продвижением предлежащей части плода по родовому каналу. Проводится терапия, направленная на улучшение маточного и маточно-плацентарного кровотока с целью профилактики нарушений сократительной деятельности матки и профилатики внутриутробной гипоксии плода.

Во втором периоде родов, когда головка плода вступает в полость малого таза, наступает момент, чрезвычайно опасный для плода. В это время головка плода неизбежно придавливает проходящую тут же пуповину. Плоду грозит асфиксия. Придавливание пуповины должно продолжаться не более 4-4,5 минут, за которые должен родиться плечевой пояс и головка. Если придавливание пуповины опускающейся головкой продолжается более 5 минут, у плода развивается асфиксия, вплоть до интранатальной смерти его. Для благополучного рождения последующей головки плода при тазовом предлежании необходимо, чтобы головка оставалась в состоянии сгибании все время родов. Разгибание головки означает, что рождение ее должно произойти большим размером, что задерживает продвижение головки по родовому каналу. Задержка продвижения головки плода при тазовом предлежании является одним из важнейших факторов, осложняющих течение родов. Частота перинатальной смертности плода при тазовых предлежаниях составляет 8-10% и не зависит от количества родов в анамнезе. При этом возможны асфиксия плода, внутричерепные кровоизлияния. Кроме того, возможны травмы конечностей, суставов, нервных стволов туловища при извлечении головки или

тазового пояса, например разрывы, растяжения, гематомы грудиноключично-сосцевидной мышцы.

Помимо этого ручка (или обе ручки плода) могут запрокидываться, что приводит к увеличению объема плечевого пояса, и задержке рождения плечиков и головки. Различают три степени запрокидывания ручки (или ручек) плода:

1 степень – ручка (или обе ручки) находятся на личике плода;

2 степень – ручка (или ручки) находятся на линии уха плода;

3 степень – ручка (или обе ручки) плода запрокидываются до области затылка плода. (рис. 141 стр 205 Бодяжина).

Классическое ручное пособие в родах при тазовом предлежании плода.

В случае запрокидывания ручки (или ручек) плода для ускорения родов применяется классическое ручное пособие по освобождению запрокинувшихся ручек плода. Пальцы правой руки акушера (если спинка плода повернута влево) или левой (если спинка плода повернута вправо) вводят во влагалище по задней его стенке, идя по спинке плода доходят до подмышечной впадины, затем до локтевого сгиба. Другой рукой акушер в это время поднимает ножки плода вперед и в сторону. Внутренней рукой акушер надавливает на локоть плода так, чтобы, совершив умывательное движение, опустилась к выходу из влагалища. рис 295 стр 509 Бодяжина) Если передняя ручка плода также запрокинута, совершают поворот туловища плода на 180 градусов так, чтобы передняя ручка стала задней. (рис296 стр 509 Бодяжина).

Затем процесс освобождения ручки повторяется снова. Чаще всего интранатальная смерть плода при тазовых предлежаниях происходит именно на этой стадии, при нарушении биомеханизма родов. Быстро развивается асфиксия из-за сдавления пуповины головкой плода. В связи с опасностью развития асфиксии рождение головки плода должно производится очень быстро и бережно, без применения значительной силы, которая может скорее повредить плоду, чем оказать помощь в ускорении родов. Четкое знание биомеханизма родов в таких случаях необходимо для правилльного ведения родов.

Довольно часто опускание последующей головки и рождение ее происходят без осложнений. Но иногда этот процесс нарушается, и рождение головки плода задерживается из-за разгибания ее.

Если головка плода разогнулась, применяется способ Морисо-Левре-Лешапель.

Туловище плода располагается верхом на предплечье правой руки акушера, указательный палец этой руки вводится по задней стенке влагалища до головки плода и вводится в ротик плода. Нажимая на нижнюю челюсть, акушер стремится согнуть головку плода. Указательный и третий палец левой (наружной) руки акушера располагаются на плечиках плода. Затем согнутая головка плода выводится, тракции совершаются соответственно биомеханизму родов. Направление тракций сначала вниз, пока подзатылочная ямка не фиксируется к нижнему краю лона, затем вверх, вращая вокруг точки фиксации.(рис. 297 стр 510 Бодяжина).

Ручное пособие при чисто ягодичных предлежаниях плода (пособие по Цовьянову № 1).

Метод ведения родов при чисто ягодичных предлежаниях плода, предложенный Цовьяновым Н.А.широко используется в Украине для уменьшения частоты мертворождений в родах. Метод основан на сохранении правильного членорасположения плода во время родов, и предотвращении осложнений, связанных с разгибанием головки плода или ручек. Обхват плода при чисто ягодичном предлежании, когда ножки его вытянуты вдоль туловища и прижимают скрещенные ручки к груди значительно больше, чеи обхват головки плода (42 см, тогда как окружность головки 32-34 см), поэтому рождение плода происходит без осложнений. При этом головка плода остается согнутой, так как скрещенные ручки фиксируют подбородок прижатым к грудине.

Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании заключается в следующем. Сразу после рождения ягодиц плода их захватывают руками таким образом, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу ножках, остальные пальцы обеих рук – вдоль крестца. Такое положение пальцев предупреждает преждевременное выпадение ножек плода, свисание туловища вниз. Рождающееся туловище направляют вверх по направлению оси родового канала.По мере рождения туловища плода акушер старается держать руки прижатыми к половой щели роженицы, стараясь при этом бережно прижимать ножки плода к его туловищу большими пальцами, остальные пальцы одновременно передвигая по спинке плода по направлению к половой щели матери.(рис. 143 стр 207 Бодяжина).Это необходимо для того, чтобы ножки плода не выпадали прежде, чем родится плечевой пояс плода.При прорезывании плечевого пояса ручки плода рождаются сами.Если этого не происходит, то применяют следующий простейший прием. Не меняя положения рук, акушер переводит плечики плода в прямой размер выходя таза и отклоняет туловища плода вниз (кзади). При этом передняя ручка выходит из-под лонной дуги. Затем туловище плода поднимают вверх (кпереди) и над промежностью рождается задняя ручка.

Одновременно с рождением задней ручки рождаются пятки плода, в половой щели показывается подбородок и рот плода.Таким образом головка остается согнутой до конца родов, при нескольких сильных потугах происходит ее рождение, при этом туловище плода следует направлять кверху (вращение вокруг точки фиксации). Если спонтанное рождение головки плода все-таки задерживается, головку освобождают приемом Морисо-Левре-Ле-Шапель.

Ручное пособие при ножных предлежаниях плода (пособие по Цовьянову №2).

Частота осложнений в родахпри нржных предлежаниях плода значительно выше при чисто ягодичных и смешанных ягодичных предлежаниях.

Осложнений развиваются в связи с тем, что рождающиеся ножки плода не могут расширить родовые пути для спонтанного рождения объемного плечевого пояса и головки. Ручки плода при этом запрокидываются, а головка – разгибается, процесс рождение плода останавливается.Достаточно часто головка плода ущемляется в шейке матки.

Для предупреждения этого осложнения необходимо добиться, чтобы к моменту родения плечевого пояса шейка матки была бы раскрыта полностью. С этой Целью Цовьянов Н. А предложил прием, с помощью которого ножки плода удерживаются во влагалище до тех пор, пока не наступит полного раскрытия маточного зева.

После уточнения диагноза ножного предлежания путем вагинального исследования. Акушер прикрывает наружные половые органы матери стерильной салфеткой и ладонью, прижатой к вульве, задерживает ножки плода во влагалище. При этом плод как-бы садится на корточки, что приводит к образованию смешанного ягодичного предлежания и расширению маточного зева. Дальнейшее продвижение плода по родовому каналу приводит к раздражению крестцового сплетения и возникновению потуг, т.е. одновременных сокращений мускулатуры матки и передней брюшной стенки. На полное раскрытие маточного зева указыфвает сильной выпячивание промежности напирающими ягодицами, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги и стояние контракционного кльца на 10-12 см выше лона. Под давлением опускающихся ягодиц ножки плода показывают в половой щели, несмотря на противодействие, оказываемое акушером. При наличии этих признаков, акушер убирает ладони и в дальнейшем принимает роды, как описано выше, следуя биомеханизму родов.

Тесты для самоконтроля.

1.Полное ягодичной предлежание это:

-*ножки плода согнуты в коленях и в тазобедренных суставах

-ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, но разогнуты в коленях

-ножки и ручки плода согнуты, головка разогнута.

2.Какие из перечисленных факторов могут быть ответственны за развитие тазового предлежания плода?

токсикоз беременных

*преждевременные роды

большое количество влагалищных исследований в рдах.

3.Сердечные тоны плода при тазовом предлежании лучше всего выслушиваются:

* выше пупка

ниже пупка.

4. 1 акушерский прием при тазовом предлежании показывает:

-*большую, крупную, круглую и баллотирующую часть в области дна матки

-широкую, мягкую часть плода с нечеткими контурами в области дна матки.

5. При вагинальном исследовании при тазовом предлежании можно найти:

-нечеткую предлежащую часть без швов и родничков

-круглую, плотную, баллотирующую предлежащую часть.

6.1 момент родов при чисто ягодичном предлежании это:

-*вставление ягодиц плода

-внутренний поворот ягодиц плода

-сгибание ягодиц.

7.2 момент родов:

-*внутренний поворот ягодиц плода

-внутренний поворот туловища плода

-разгибание ручек плода.

8.3 момент родов это:

-*прорезывание ягодиц плода

внутренний поворот ягодиц

рождение плечиков плода.

9.4 момент родов это:

-*рождение плечиков плода

рождение головки плода

рождение туловища плода.

10.Метод Цовьянова №2 это:

сохранение нормального членорасположения плода

задержка ножек плода во влагалище до полного раскрытия маточного зева.

Поиск по сайту: