СРЕДСТВА, КОТОРЫЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ПРИ ПОВЫШЕННОЙ СЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА

При повышенной секреции желез желудка развивается синдром, связанный с увеличением продукции соляной кислоты обкладочными клетками, в результате чего происходит повышение активности пепсина – экскрета главных клеток слизистой оболочки желудка. Увеличение продукции соляной кислоты и повышение активности пепсина ведет к уменьшению продукции муцина – основному компоненту слизи, которая покрывает слизистую оболочку желудка и кишечника. Гиперацидность, увеличение активности пепсина и недостаточность муцина приводит к повреждению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (воспаление, эрозии, язвы) и содействуют развитию синдрома увеличения активности кислотно-пептического фактора.

Для патогенетической терапии больных с этим синдромом используют три подгруппы средств:

1. Средства, которые снижают функцию желез желудка или ингибиторы желудочной секреции: а) М-холиноблокаторы; бы) ганглиоблокаторы; в) транквилизаторы; г) Н2-гистаминоблокаторы; д) блокаторы протонной помпы.

2. Антацидные препараты, то есть препараты, нейтрализующие соляную кислоту.

3. Средства, которые оберегают слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки от кислотно-пептического действия и улучшающие репаративные процессы (пленкообразующие средства).

К средствам, которые снижают секреторную функцию желудка, относят, прежде всего, М-холиноблокаторы. Как правило, это препараты не избирательного действия: атропин и атропиноподобные препараты (платифиллин, метацин). Данные средства снижают базальную и ночную секрецию желудочного сока и соляной кислоты. Однако, следует сказать, что М-холиноблокаторы не избирательного действия в большей степени уменьшают сокращение желудка, его тонус, чем влияют на секрецию желез. Ограничение использования М-холиноблокаторов обусловлено и широким спектром эффектов, которые они вызывают, кроме влияния на ЖКТ (тахикардия, сухость слизистых оболочек, нарушения зрения). Поэтому М-холиноблокаторам не избирательного действия отводится в настоящее время второстепенная роль в лечении больных с язвенной болезнью, гастритом, эрозиями; их используют лишь в комплексе с другими препаратами. В то же время, большой интерес представляют созданные в 80-ые годы препараты, селективно блокирующие преимущественно М1-холинорецепторы желудка, в частности пирензепин (гастроцепин; Gastrocepinum; в таб. по 0,025). Это трициклическое соединение, которое является производным бензодиазепина. Все эффекты пирензепина имеют периферическое действие, поскольку гематоэнцефалический барьер для него непроницаем.

Фармакодинамика препарата: блокирование М1-холинорецепторов парасимпатических ганглиев желудка. Кроме того, пирензепин избирательно блокирует М1-холинорецепторы париэтальных клеток (G-клеток), которые продуцируют гастрин (самый сильный возбудитель секреции соляной кислоты). В отличие от атропина пирензепин (гастроцепин) не имеет атропиноподобного действия на сердце, гладкую мускулатуру желудка, ЖКТ, желчного пузыря, сосудов; подавляет базальную и стимулируемую пентагастрином и инсулином желудочную секрецию; цитопротекторно влияет на слизистую оболочку желудка. Препарат назначают по 50 мг 2 раза в день.

Ганглиоблокаторы (бензогексоний, пирилен, пентамин) снижают и общий объем желудочной секреции, и содержимое соляной кислоты в желудочном соке, но не избирательность их действия на вегетативные ганглии создает массу побочных эффектов. Поэтому ганглиоблокаторы используют лишь в исключительно тяжелых случаях язвенной болезни.

Транквилизаторы (диазепам) также могут снижать ночную секрецию желез желудка, однако, данную подгруппу с этой целью используют редко.

Новое слово в лечении язвенной болезни – созданное английскими фармакологами в конце 70-х годов новых антисекреторных препаратов, названных Н2-гистаминоблокаторами, то есть средств, блокирующих Н2 рецепторы гистамина. Гистамин, как показано в последнее время, играет ключевую роль в выработке соляной кислоты. Под его действием резко повышается секреция соляной кислоты.

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов являются одними из наиболее сильных лекарственных средств, подавляющих секреторную функцию желудка. Как известно, существуют два типа рецепторов гистамина. Н1-гистаминорецепторы, локализованные в мелких артериальных сосудах, бронхах, гладких мышцах кишечника, сердца. Средства, блокирующие данные рецепторы (димедрол, тавегил и др.), устраняют эффекты гистамина на соответствующие органы. Н2-гистаминорецепторы расположены в париетальных клетках слизистой оболочки желудка, в миометрии, а также в некоторых сосудах. Средства, блокирующие этот тип рецепторов, снижают секрецию желудочного сока. Больше всего Н2-гистаминоблокаторы подавляют базальную и ночную секрецию.

Выделяют пять поколений Н2-гистаминоблокаторов, представителем I-го поколение является циметидин (гистодил, тагамет; сimetidinum; в таб. по 0,2 и в амп. по 2 мл 10% раствора), синтезированный в 1975 году. Циметидин более эффективен при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, чем желудка.

В 1979 году за рубежом выпущен другой препарат этого класса, который принадлежит к II-му поколению Н2-гистаминоблокаторов, - ранитидин (зантак, ранисан; Ranitidini hydrochloridum; в таб. по 0,15 и 0,3). Препарат по своим фармакологическим эффектам аналогичен циметидину, но без антиандрогенного действия, а также более активен (в 5-10 раз) и имеет большую блокирующую активность и избирательность действия относительно Н2-гистаминорецепторов, чем циметидин. Ранитидин также менее токсичен.

Существуют препараты Н2-гистаминоблокаторы III-го поколения, в частности, фамотидин (квамател, гастросидин, ульфамид), синтезированный в 1984 году. В 1987 году появился низатидин – представитель IV поколения Н2-гистаминоблокаторов, позже – V поколение – роксатидин.

Н2–блокаторы являются самыми распространенными лекарственными препаратами, которые используются при лечении язвенной болезни. Это связано, прежде всего, с их способностью уменьшать секрецию соляной кислоты. Кроме того, Н2–блокаторы подавляют продукцию пепсина, увеличивают выработку желудочной слизи, повышают синтез простагландинов в слизистой оболочке желудка, увеличивают секрецию бикарбонатов, улучшают микроциркуляцию, нормализуют моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки. Н2–блокаторы также применяются при лечении широкого круга заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе: гастроэзофагальной рефлюксной болезни, острого и хронического панкреатита, диспепсии, респираторных рефлекс-индуцированных заболеваний, в том числе, рефлекс-индуцированной бронхиальной астмы, синдрома Золингера-Эллисона, хронического гастрита и дуоденита, пищевода Баррета и других кислотозависимых заболеваний.

Ранитидин имеет меньше типичных для циметидина побочных эффектов, а препараты следующих поколений — еще меньше. При этом активность фамотидина в 20-60 раз превышает активность циметидина и в 3-20 раз активность ранитидина. По сравнению с ранитидином фамотидин эффективнее повышает рН и снижает объем желудочного содержимого. Длительность антисекреторного действия ранитидина — 8-10 часов, а фамотидина — 12 часов. Н2–блокаторы IV-го и V-го поколений низатидин и роксатидин на практике мало, чем отличаются от фамотидина и не имеют перед ним существенных преимуществ, а роксатидин даже немного проигрывает фамотидину по кислотоугнетающей активности.

В результате побочных эффектов циметидин в настоящее время не применяется. Ранитидин, чья кислотоугнетающая способность немного проигрывает фамотидину (или хотя бы не превышает), имеет более широкий спектр побочных эффектов, также выходит из лечебной практики (ранитидина висмута цитрат, который используется для антихеликобактерной терапии является исключением). Другие однокомпонентные Н2–блокаторы также не имеют заметных преимуществ перед фамотидином, не получили широкого распространения в здравоохранении. Поэтому сегодня из Н2–блокаторов, с точки зрения практической гастроэнтерологии, актуален лишь фамотидин.

Н2–блокаторы проигрывают по целому ряду основных характеристик ингибиторам протонной помпы (ИПП), не превосходя их по другим. Однако ИПП имеют ряд недостатков, среди которых: высокий процент пациентов, которые имеют резистентность к тем или другим ИПП, возможность так называемого «ночного кислотного прорыва» и так далее. Из-за этого у ряда пациентов фамотидин оказывается приемлемее ингибиторов протонного насоса.

Ингибиторы Н+, К+–АТФазы

Омепразол (Omeprasolum; в капс. по 0,02) - является рацемической смесью двух энантиомеров, снижает секрецию кислоты за счет специфического ингибирования кислотной помпы париетальных клеток. При однократном назначении лекарственный препарат быстро действует и оказывает обратное угнетение секреции кислоты. Омепразол является слабой щелочью, концентрируется и конвертируется в активную форму в кислой среде канальциевых клеток пристеночного слоя слизистой оболочки желудка, где активизируется и ингибирует Н+,К+–АТФазу кислотной помпы. Лекарственный препарат имеет дозозависимое действие на последний этап синтеза кислот, подавляет как базальную, так и стимулированную секрецию независимо от стимулирующего фактора. Внутривенное введение омепразола предоставляет дозозависимое угнетение соляной кислоты у людей. Для того, чтобы достичь быстрого снижения внутрижелудочной кислотности, рекомендуется внутривенное введение 40 мг омепразола, после которого происходит быстрое снижение внутрижелудочной секреции, которое поддерживается в течение 24 часов.

Степень угнетения секреции кислоты пропорциональна площади под кривой (концентрация-время AUC) омепразола и не пропорциональна действительной концентрации лекарственного препарата в крови в данный момент времени. Во время лечения омепразолом тахифилаксия не отмечалась. Снижение секреции кислоты в желудке под действием ингибиторов протонного насоса или других кислотоингибирующих агентов приводит к повышению роста нормальной микрофлоры кишечника, что в свою очередь может приводить к небольшому увеличению риска развития кишечных инфекций, вызванных такими бактериями как Salmonella и Campylobacter.

Объем распределения у здоровых субъектов составляет 0,3 л/кг, похожий показатель определяется у пациентов с почечной недостаточностью. У пациентов пожилого возраста и у пациентов с почечной недостаточностью объем распределения несколько снижен. Показатель связывания омепразола с белками плазмы крови составляет около 95%. После внутривенного введения средний показатель полувыведения в терминальной фазе составляет от 0,3 до 0,6 л/мин. Во время лечения не наблюдаются изменения длительности периода полувыведения. Метаболизм омепразола полностью мосуществляется цитохромом Р-450 (CYP) в печенке. Метаболизм лекарственного препарата в основном зависит от специфического изофермента CYP2C19 (S-мефинитон гидроксилаза), который отвечает за образование основного метаболита гидроксиомепразола. Метаболиты влияют на желудочную секрецию кислоты. Около 80% от внутривенно введенной дозы выводится в виде метаболитов с мочой, а другая часть – с фекалиями. У пациентов со сниженной функцией почек экскреция омепразола не поддается каким-либо изменениям. Определяется повышение периода полувыведения у пациентов с нарушенной функцией печени, однако, кумуляция омепразола не происходит. Показание к применению: язва двенадцатиперстной кишки, язва желудка, рефлюкс-эзофагит, лечение синдрома Золингера-Элисона.

Побочные эффекты - омепразол в целом хорошо переносится. Сообщалось о побочных эффектах, однако, в большинстве случаев действительная связь между эффектом и лечением не была установлена.

Кожные покровы. - Кожные высыпания и кожный зуд. В отдельных случаях реакция фоточувствительности, мультиформная эритема, аллопеция.

Кожно-мышечная система - в отдельных случаях артралгия, мускульная слабость, миалгия.

Центральная и периферическая нервные системы: головная боль, гипонатриемия, головокружение, парестезии, сонливость, бессонница. В частных случаях у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями может наблюдаться депрессия, взволнованность, агрессивность и галлюцинации.

Желудочно-кишечная система: диарея, запор, абдоминальные боли, тошнота, рвота, метеоризм. В отдельных случаях сухость во роту, стоматит, гастроинтестинальный кандидоз.

Система печени: в частных случаях повышения активности печеночных ферментов, у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени (гепатит с/без желтухи, печеночная недостаточность) может развиться энцефалопатия.

Эндокринная система: в отдельных случаях гинекомастия.

Кровеносная система: в отдельных случаях лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз и панцитопения.

Другие: общее недомогание, реакция гиперчувствительности в виде крапивницы (редко), в отдельных случаях ангионевротический отек, лихорадка, бронхоспазм, интерстициальный нефрит, анафилактический шок.

В отдельных случаях может наблюдаться повышенное потовыделение, периферический отек, нарушение зрения, изменения вкусовых ощущений. Были сообщения о синдроме Стивенса-Джонсона и токсичного эпидермального некролиза, связь с приемом лекарственного препарата не установлена. Были сообщения о невовратимые нарушении функции зрения у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями на фоне внутривенных инъекций омепразола в больших дозах. Однако, причинная связь между ухудшением функции зрения и лечением омепразолом не была установлена.

Антацидные средства. В данную группу входят средства, нейтрализующие соляную кислоту и те, которые снижают кислотность желудочного сока. Это противокислотные препараты. Обычно это химические соединения со свойствами слабых лугов, они и нейтрализуют соляную кислоту в просвете желудка. Снижение кислотности имеет важное лечебное значение, поскольку от ее количества зависит активность пепсина и его функция переваривания на слизистую оболочку желудка. Оптимальная величина рН для активности пепсина находится в пределах от 1,5 до 4,0. При рН =5,0 пепсин неактивный. Поэтому желательно, чтобы антацид поднимал рН не выше 4,0 (оптимально, чтобы при приеме антацида рН желудочного сока был 3,0-3,5), что не нарушает переваривания еды. Обычно же рН желудочного содержания в норме колеблется в пределах 1,5-2,0. Болевой синдром начинает уменьшатся, когда рН становится больше 2.

Различают системный и несистемный антацид. Системный антацид - это средства, способные всасываться, а потому имеют эффекты не только в желудке, но и способные привести к развитию алкалоза в организме в целом. Несистемный антацид не всасывается, а потому способные нейтрализовать кислотность лишь в желудке, не влияя на кислотно-основной состояние организма.

К антациду относятся натрий гидрокарбонат (сода питьевая), кальций карбонат, алюминий и магний гидроокись, магний окись. Обычно эти вещества используют в разных врачебных формах и в разных сочетаниях.

К системному антациду относят натрий гидрокарбонат и натрий цитрат, все другие вышеперечисленные средства - к несистемным.

Натрий гидрокарбонат (сода питьевая) - соединение, хорошо растворимое в воде, быстро реагирующее в желудке с соляной кислотой. Реакция протекает с образованием хлорида натрия, воды и углекислого газа. Препарат действует практически мгновенно. Несмотря на то, что натрию карбонат действует быстро, его эффект короткий и слабее, чем у другого антацида. Углекислота, которая образуется в процессе реакции, растягивает желудок, вызывая вздутие, отрыжку. Кроме того, прием этого препарата может сопровождаться синдромом "отдачи". Последний заключается в том, что быстрое повышение рН в желудке приводит к активации париетальних G-клеток центральной части желудка, которые продуцируют гастрин. Гастрин же стимулирует секрецию соляной кислоты, и это ведет к развитию гиперацидности после прекращения действия антацида. Обычно синдром "отдачи" развивается через 20-25 минут. В результате хорошей всасываемости из ШКТ натрия гидрокарбонат способен вызывать системный алкалоз, который клинически будет оказываться снижением аппетита, тошнотой, рвотой, слабостью, болями в животе, спазмами и судорогами мышц. Это достаточно опасное осложнение, которое требует немедленной отмены препарата и помощи больному. Ввиду тяжести указанных побочных эффектов, натрия гидрокарбонат как антацид используется крайне редко.

Несистемный антацид, как правило, нерастворимые, действуют в желудке долго, не всасываются, более эффективные. При их употреблении организм не теряет ни катионы (водорода), ни анионы (хлора), и не происходит изменений кислотно-щелочного состояния. Действие несистемного антацида развивается медленнее, но длится дольше.

Алюминий гидроксид (алюминий гидроксид; Aluminii hydroxydum) - препарат с умеренной силой антацидного действия, действует быстро и эффективно, значительный эффект проявляет приблизительно через 60 минут.

Препарат связывает пепсин, снижает его активность, подавляет образование пепсиногена и увеличивает выделение слизи. Один грамм гидроксида алюминия нейтрализует 250 мл децинормального раствора соляной кислоты к рН = 4,0. Кроме того, препарат предоставляет вяжущий, обволакивающий и адсорбирующий эффекты. Побочные эффекты: не все больные хорошо переносят вяжущий эффект препарата, который может проявляться тошнотой; прием препаратов алюминия сопровождается запорами, потому содержащие алюминий препараты комбинируют с препаратами магния. Гидроксид алюминия способствует выведению из организма фосфатов. Препарат показан при заболеваниях с повышенной секрецией желудочного сока (соляной кислоты): язва, гастрит, гастродуодениты, пищевые отравления, метеоризм. Назначают гидроксида алюминия внутрь в виде 4% водной суспензии по 1-2 чайных ложки на прием (4-6 раз в сутки).

Магний оксид (Magnesii oxydum; порошок, гель, суспензия) - паленая магнезия - сильное антацидное средство, активнее гидроксида алюминия, действует быстрее, дольше и имеет слабительный эффект. Каждый из перечисленного антацида имеет как преимущества, так и недостатки. В связи с этим используют их комбинации. Комбинация алюминия гидроокиси в форме специального сбалансированного геля, магний окисид и D-сорбит позволила получить один из наиболее распространенных и эффективных, в настоящее время, антацидных препаратов - АЛЬМАГЕЛЬ (Almagel; 170 мл; препарат получил название от слов al-алюминий, ma-магний, gel-гель). Препарат предоставляет антацидное, адсорбирующее и обволакивающее действие. Гелеобразная врачебная форма способствует равномерному распределению ингредиентов по поверхности слизистой оболочки и удлинению эффекта. D-сорбит способствует желчеотделению и имеет слабительный эффект.

Показание к применению: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острые и хронические гиперацидные гастриты, гастродуодениты, эзофагиты, рефлюкс-эзофагит, синдром Золингера-Елисона, изжога беременных, колит, метеоризм и др.

Существует препарат АЛЬМАГЕЛЬ-А, в котором дополнительно в составе альмагеля есть и анастезин, это обеспечивает как местноанестезирующее действие, так и подавляет секрецию гастрина.

Альмагель применяют обычно за 30-60 минут до еды, а также на протяжении часа после еды. Препарат назначают индивидуально в зависимости от локализации процесса, кислотности желудочного сока и так далее Похожие на альмагель препараты: - гастрогель; - фосфалюгель содержит алюминий фосфат и коллоидные гели пектина и агар-агара, которые связывают и будут сорбировать токсины и газы, а также бактерии, снижают активность пепсина; - мегалак; - миланта содержит гидроксид алюминия, окисид магния и симетикон; - гастал - пилюли, в состав которых входят: 450 миллиграмм алюминия гидроксида - магний карбонат гель, 300 миллиграмм магния гидроксида.

В настоящее время наиболее популярным препаратом из группы антацидных средств является препарат маалокс (Maalox). В состав препарата входят алюминий гидроксид и магний оксид. Маалокс выпускается в виде суспензии и в пилюлях; 5 мл суспензии маалокса содержат 225 миллиграмм алюминия гидроксида, 200 миллиграмм магния оксида и нейтрализует 13,5 ммоль соляной кислоты; в пилюлях содержится по 400 миллиграмм алюминия гидроксида и магния оксида, потому они владеют высшей кислотонейтрализуючою активностью (до 18 ммоль соляной кислоты). Еще более активный маалокс-70 (к – 35 ммоль соляной кислоты).

Препарат показан при гастритах дуоденитах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагите рефлюкса.

Поиск по сайту: