Образец оформления амбулаторной карты

Первичный осмотр больного.

1. Паспортная часть. Ф.И.О. Иванов Дмитрий Сергеевич. Дата рождения: 11.06.67г. Место жительства: ул. Зеленая, д.25 кв.37. Место работы и профессия: завод “Коммаш”, слесарь.

2. Дата посещения врача (фельдшера). 15.12 98г.

3. Жалобы больного и краткий анамнез его болезни. Жалобы на острые боли в пояснице, иррадиирующие в левую ногу по задней поверхности до стопы, усиливающиеся при движениях и физической нагрузки, чувство ползанья мурашек по задне-наружной поверхности голени и стопы слева. Заболеванием страдает 5 лет, обострения редкие, последнее обострение 14.12.98г: после поднятия тяжестей на работе появились острые боли в пояснице и как током прострелило в левую ногу.

4. Объективное исследование больного.

Неврологический статус: ЧМН в норме, движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника ограничены - достает до в/3 (верхней трети) голеней, сила в конечностях достаточная, в пробе Ромберга устойчив, координационные пробы выполняет удовлетворительно, походка антальгическая, сухожильные рефлексы Д=S, болезненность при пальпации поясничных остистых отростков и паравертебральных точек слева, симптом Нери (+) умеренно, симптом Ласега (+) под углом 65° слева, антальгический сколиоз выпуклостью вправо, чувстви­тельность сохранена, вегетативные функции не нарушены, АД 130/70, менингеальных симптомов не выявлено ВКФ без изменений.

5. Клинический диагноз.

ДЗ: Вертеброгениая люмбоишалгия слева с умеренным болевым синдро­мом и мышечно-тоническими проявлениями

6. Обследование больного:

1) ФЛГ грудной клетки.

2) Р-графия поясничного отдела позвоночника в 2-х проекциях.

3) Общий анализ крови.

4) Сахар крови.

5) Общий анализ мочи.

7. Лечение больного:

1) Жесткая постель (щит).

2) Пирабутол по 1 таб 3 раза в день.

3) Диклофенак 3,0 в/м № 10.

4) Витамины В_№6% - 3,0 в/м № 10 чередовать с витамином Вт₁₂ 1000 в/м № 10.

5) Никотиновая кислота 1% - 2,0 в/м № 10.

6) УФО № 3, затем ДЦТ №7 на поясничную область.

8. Трудоспособность:

Б/л (больничный лист) с 15 12. по 18 12.98г.

9. Явка:1812.98г.

10. подпись врача (фельдшера).

Повторные осмотры больного.

18.12.98г. Больной отмечает улучшением, несколько уменьшились боли в пояс­нице и в левой ноге, исчезло чувство ползанья мурашек по задне-наружной поверхности голени и стопы слева.

Обь-но: ЧМН в норме, движения ограничены - достает до с/3 голеней, походка осторожная, сухожильные рефлексы Д=S, незначительная болезненность при пальпации поясничных остистых отростков и пара-вертебральных точек слева, симптом Нери слабо положительный, симптом Ласега (+) под углом 70°, анальгический сколиоз слегка, чувствительность сохранена.

Лечение продолжать + экстракт алоэ 1,0 п/к №30.

Б/л. с 19.12. по 23.12.98г.

Явка 23.12.98г.

Подпись врача (фельдшера).

23.12.98г. Состояние больного улучшилось: боли в пояснице и левой ноге уменьшились и приняли тупой характер.

Обь-но: ЧМН в норме, движения ограничены - достает до н/3 голеней, походка осторожная, сухожильные рефлексы Д=S, симптом Ласега (+) под углом 75°, чувствительность сохранена.

Лечение продолжать + парафиновые аппликации на поясничную область и левую ногу, после них массаж поясничной области и левой ноги.

Б/л. с 24.12 по 28.12.98г.

Явка 28.12.98г.

Подпись врача (фельдшера).

28.12.98г. Состояние больного значительно улучшилось: боли в пояснице ис­чезли, боли в ноге незначительные, тупые при ходьбе.

Объективно - ЧМН в норме, движения ограничены слегка, походка почти нормальная, сухожильные рефлексы Д=S, симптом Ласега (±) - сомнительный, чувствительность сохранена.

Лечение продолжать.

Б/л. с 29.12 по 31.12.98г.

Явка 31.12.98г.

Подпись врача (фельдшера).

31.12.98г. Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет, боли в пояснице и левой ноге полностью исчезли.

Обь-но: ЧМН в норме, движения в полном объеме, сухожильные рефлексы Д=S, симптомы натяжения (-) с обеих сторон, чувствительность сохранена.

Лечение закончить.

Трудоспособен с 01.01 99г.

Подпись врача (фельдшера).

Поиск по сайту: