Лікарняні каси

В умовах хронічного дефіциту бюджетних коштів у галузі охорони здоров'я все більш актуальним стає пошук позабюджетних джерел її фінансування. Зі всього спектра сучасних можливостей найбільший інтерес викликає створення лікарняних кас (ЛК), які покликані забезпечити якісне та доступне лікування пацієнтів – членів ЛК. У багатьох регіонах України вже є досвід створення ЛК та певні результати їх діяльності.

Якщо ми заглянемо в історію вітчизняної страхової медицини, то переконаємося, що страхова медицина формувалася на основі лікарняних кас, які були організовані на промислових підприємствах. Метою їх створення було і є залучення коштів населення на добровільній основі для забезпечення членів лікарняних кас медикаментами за умови надання амбулаторно-поліклінічної допомоги, лікування в умовах стаціонару, проведення діагностичних обстежень.
Вітчизняне медичне страхування зародилося в південній частині України в кінці 80-х – на початку 90-х років XIX ст. У цей час прогресивна частина підприємців Одеси почала страхувати своїх робітників від нещасних випадків на виробництві у приватних загальнострахових товариствах. Згодом страхування поширилося на всі промислові центри Херсонської губернії. З часом виявилося, що така комерційна форма добровільного страхування у приватних страхових компаніях загалом невигідна. Тому серед підприємців виникла ідея активної підтримки фабричної інспекції, до компетенції якої входили соціальні питання на виробництві, запровадження власного добровільного взаємного страхування на некомерційній основі.

Першим промисловим підприємством в Україні, де в 1870 р. була створена лікарняна каса, став адміралтейський завод «Россуд» у м. Миколаєві. Саме тут підприємці уклали першу в Україні угоду для надання медичної допомоги з Миколаївським військово-морським шпиталем. Згідно з угодою про медичне забезпечення робітникам заводу надавалася медична допомога у разі нещасних випадків, а відшкодування витрат здійснювалося через лікарняну касу за рахунок підприємства.
У кінці XІX та на початку XX ст. запровадження медичного страхування як частини системи соціального страхування стало невід'ємною частиною вимог політичного робітничого руху в Україні. Після революційних подій 1905 р. Царський уряд почав розробку закону про соціальне страхування й одночасно, не чекаючи прийняття цих законів, дозволив робітникам організовувати лікарняні або ощадні каси забезпечення. Нормативна база та статут про діяльність лікарняних кас були затверджені прийнятим у 1912 р. законом «Про соціальне страхування на випадок хвороби». Джерелами фінансування лікарняних кас стали внески робітників (членів лікарняних кас) та виплати промисловців.

У 1913 р. завдяки внесеним доповненням до статуту адміністрація ЛК отримала право організовувати лікарні, амбулаторії, санаторії, аптеки. Взаємовідносини ЛК з лікарями будувалися на договірній основі або шляхом зарахування спеціалістів на постійну роботу. У ці роки спостерігалася тенденція до збільшення кількості ЛК та їх об'єднань. Спілки ЛК були менш залежні від підприємців, мали у розпорядженні значно більші статутні та резервні кошти, організовували надання амбулаторної та стаціонарної допомоги, екстреної медичної допомоги.
Таким чином, можна говорити про створення в дореволюційній Україні власної системи страхової медицини.

У перші роки існування радянської держави система страхової медицини була збережена. Більше того, вийшли Декрети Ради народних комісарів, направлені на укріплення матеріального та юридичного становища ЛК, котрими керувалися і в Україні. За роки громадянської війни і розрухи, коли державна, земська і міська медицина майже повністю занепали, страхова медицина досить ефективно продовжувала функціонувати. Згодом у процесі одержавлення страхових організацій ЛК в Україні були повністю ліквідовані. У 1933 р. система соціального страхування втратила самостійність унаслідок передання питань страхування до компетенції профспілок та поступово позбулася складової медичного страхування.

Сьогодні ЛК отримали друге дихання як громадські об'єднання, що готові самостійно на засадах громадсько-солідарної участі забезпечувати доступною і якісною медичною допомогою своїх членів. Створення ЛК у вигляді самостійних структур визначає можливості контролю за використанням коштів та якістю медичного обслуговування.
В Україні створено більше 200 ЛК, які об'єднують близько одного мільйона громадян і діють в усіх областях України. У своїй діяльності ЛК використовують страхові технології, що значно знижує фінансові затрати населення під час звернення за медичною допомогою.

У дефінітивному аспекті лікарняну касу можна визначити як недержавну, неприбуткову громадську організацію, з індивідуальним чи колективним членством, яка створена для сприяння охороні здоров’я і захисту прав пацієнтів, об’єднує на добровільній основі юридичних і фізичних осіб з метою забезпечення якісної, доступної додаткової медичної допомоги, що фінансується на підставі солідарно накопичених коштів в межах затверджених цільових комплексних медичних програм.

Основна ознака, що вигідно відрізняє лікарняну касу від страхових компаній, міститься в тому, що вона є неприбутковою громадською організацією. Всі кошти, зібрані до лікарняної каси, витрачаються для допомоги її членам, тоді, як страховій організації треба утримувати себе, сплачувати податки та формувати чималий прибуток. Але в інституціоналізації та функціонуванні цієї форми АСЗ є й відповідні недоліки, головний з яких полягає в тому, що ніхто не несе відповідальності за якість послуг і результат лікування, що отримані в лікарняній касі. Пацієнт не може особисто обирати лікаря, який його лікуватиме, а результат лікування не стоїть на контролі лікарняної каси. В цьому плані державна та приватна страхова медицина має значні переваги, адже компанія, що працює у страховій медицині повністю відповідає за сервісне обслуговування: людина не повинна стояти в черзі, людина сама може обирати лікаря та час прийому. Крім того, компанія сама розшукує та рекомендує медичних професіоналів, якість послуг яких підтверджує експертна комісія.

Серед усіх існуючих на сьогодні в Україні ЛК та їх об'єднань провідні позиції за кількістю членів організації, розміром надходжень членських внесків та кількістю випадків лікування займає благодійна організація «Лікарняна каса Житомирської області».
Ця організація була створена з урахуванням досвіду діяльності ЛК інших регіонів країни. Організаційно-правовою основою функціонування обласної ЛК стала громадська (благодійна) неприбуткова членська організація, яка об'єднує інтереси юридичних та фізичних осіб з питань охорони здоров'я. Статутна діяльність ЛК базується виключно на основі Закону України «Про благодійництво та благодійні організації». Засновниками Житомирської ЛК, що офіційно зареєстрована 27 липня 2000 р., стали такі громадські об'єднання: Товариство Червоного Хреста, Обласний комітет галузевої профспілки та Асоціація медичних сестер області. В структуру управління обласної ЛК увійшли: конференція (як вищий колегіальний орган ЛК), президент, правління, наглядова рада, ревізійна комісія. Координуючі та організаційно-методичні функції в районах і містах області виконують лікарі-експерти (керівники філій ЛК), призначені правлінням ЛК за погодженням з головними лікарями центральних міських та районних лікарень.
Відповідно до відпрацьованого «Положення про порядок використання членських внесків на покращення медичного забезпечення членів ЛК», лікарняна каса у випадку захворювання забезпечує хворого ліками та виробами медичного призначення і гарантує проведення лабораторних та інструментальних досліджень. Положенням передбачено надання невідкладної медичної допомоги, стаціонарного та амбулаторно-поліклінічного лікування.

Вступний внесок сплачується у розмірі 3 грн, надалі щомісячно – по 3% від мінімальної заробітної плати. З 01.01.2006 року розмір внеску не змінювався і становить 10 грн. Студенти денної форми навчання сплачують 50% від цієї суми, тобто 5 грн.
Внески приймаються через відділення банків та Укрпошти. З метою одержання оперативної інформації про надходження внесків членів ЛК використовується система «клієнт-банк», в основу роботи якої покладено модемний зв'язок із банком. Система дає можливість в автоматизованому режимі в офісі ЛК отримати дані про перераховані членом ЛК внески через кілька годин після внесення грошей у банк. Програмне забезпечення дозволяє, крім контролю своєчасного надходження внесків, безпомилково ідентифікувати відправника коштів, оптимізувати внесення даних у базу ЛК, контролювати витрати на кожного члена каси. Лікар-експерт може за кілька хвилин отримати необхідну інформацію про суму внесків та витрат на конкретного члена ЛК після направлення запиту в телефонному або електронному режимах.

Членами ЛК можуть стати всі громадяни, що досягли 18 років. Передбачено і сімейне членство: діти віком до 18 років користуються правом членства в ЛК за умови сплати одним із батьків додаткового внеску в розмірі 3 грн.
Підприємства, установи, організації незалежно від форм власності можуть виступити колективними членами ЛК. При цьому підприємства можуть взяти на себе сплату частини внесків своїх співробітників. Гарантом отримання допомоги від ЛК є членський квиток із зазначенням ідентифікаційного коду громадянина, що видається через 3 міс після подання заяви та щомісячної сплати членських внесків.

Для виконання своїх статутних зобов'язань ЛК Житомирської області уклала з кожним районним та міським ЛПЗ, з обласними медичними установами договір «Про спільну діяльність щодо покращення медичної допомоги членам ЛК».
Предметом цього договору є об'єднання зусиль медичного закладу та ЛК з метою забезпечення членів ЛК медикаментами, реактивами, санітарно-технічними засобами та ін.
На договірній основі базуються і взаємовідносини ЛК з оптовими фармацевтичними фірмами та аптечними закладами, що обслуговують ЛПЗ.

Контроль за надходженням лікарських засобів та виробів медичного призначення до кожного члена ЛК є важливою складовою успіху діяльності ЛК. Медикаментозне забезпечення пацієнтів здійснюється централізовано. Медикаменти обліковуються і виписуються лікувальним підрозділам відповідно до заявок-вимог, підписаних лікарем-експертом. Пацієнт – член ЛК – після закінчення курсу лікування своїм підписом підтверджує отримання зазначених у його медичній картці медикаментів і послуг.
Лікарі-експерти прослідковують обіг медикаментів, контролюють їх надходження до пацієнтів та раціональність лікарських призначень. Програма автоматизованої обробки листів призначень пролікованих членів ЛК дає можливість проводити аналіз ефективності використаних ресурсів у стаціонарах та амбулаторно-поліклінічних умовах.
Контроль за лікувально-діагностичним процесом здійснює експертна комісія Управління охорони здоров'я (УОЗ) обласної державної адміністрації.

Таким чином, система контролю якості лікувально-діагностичного процесу членів ЛК має чотири рівні:
• громадський контроль;
• лікар-експерт ЛПЗ;
• лікар-експерт ЛК;
• комісія УОЗ.

Для визначення клінічних стандартів та критеріїв надання медичної допомоги використовуються затверджені МОЗ України стандарти та протоколи лікування.
Крім цього, Управлінням охорони здоров'я державної адміністрації Житомирської області розроблено Лікарський формуляр (далі – Формуляр) – опублікований список лікарських засобів, рекомендований обласною лікарсько-формулярною комісією та призначений для керівництва при виборі препаратів для лікування членів ЛК у ЛПЗ. Метою створення Формуляра є оптимізація використання лікарських засобів у ЛПЗ для підвищення якості лікування, його уніфікації та економії витрат.

Результати діяльності благодійної організації «Лікарняна каса Житомирської області» свідчать, що ЛК на сучасному етапі є альтернативним джерелом залучення позабюджетних коштів для надання медичної допомоги населенню. Завдяки успішній роботі цього об'єднання доведено: організаційні засади взаємодії ЛК із закладами охорони здоров'я, побудовані на автоматизації управління їх ресурсами, є фундаментом, на якому можна реформувати систему охорони здоров'я. У наш час перехід від адміністративно-командної до соціально-орієнтованої ринкової економіки вимагає відродження певних схем медичного страхування, ефективність та раціональність яких підтверджені вітчизняним історичним досвідом і досвідом розвинутих країн. Сучасний вітчизняний досвід, хоч і невеликий, показує: лікарняні каси мають той потенціал, що дозволить опанувати основами державного соціального медичного страхування.

довідка
• За даними відділу розвитку охорони здоров'я, медичного страхування, ліцензування, акредитації та метрології Департаменту економіки, фінансів та майнових відносин МОЗ України, за період з 2001 по 2007 рік кількість ЛК зросла більш ніж у два рази і становить сьогодні 236 кас.
• Станом на 01.01.2006 р. загальна кількість членів ЛК в Україні налічує 844,2 тис. осіб, що в три рази більше, ніж у 2001 р.
• У даний момент найбільша кількість членів ЛК нараховується в Житомирській (203,3 тис. осіб), Харківській (134,9 тис.), Миколаївській (94,3 тис.) областях.
• Серед членів ЛК питома вага працюючих становить понад 65%, пенсіонерів – близько 19,3%, дітей – 9,2%, інших категорій населення – 6,5%.
• За 2005 рік сумарний обсяг коштів, акумульованих ЛК, становив 39,7 млн грн, що перевищило показник 2001 р. у три рази.
• Питома вага коштів підприємств, установ та організацій у загальних надходженнях до ЛК є незначною і становить 4,4%.
• У 2005 р. медикаменти отримали 409 тис. членів ЛК (48,4% від загальної кількості).
• Найбільша кількість випадків надання медичної допомоги зареєстрована у Житомирській (197 тис.), Миколаївській (43,6 тис.), Кіровоградській (28,8 тис.) областях.

Поиск по сайту: