Медичне страхування

Одним з напрямків соціальної політики України є створення соціально захищеної та здорової нації. Охорона здоров’я повинна стати в державі однією із життєво необхідних галузей. Тому є за необхідне якнайшвидше провести в Україні реформу системи охорони здоров’я, розпочату ще на початку 90-х років. Є загальновідомим, що рівень медичної та медикаментозної допомоги, яка сьогодні надається в Україні, не сприяє можливості мати здорову націю в майбутньому. Про це свідчить загальна захворюваність населення, яка починаючи з 1991 роком зросла тільки станом на 2002 рік на 27,8%. А зниження доступності медичної допомоги призвело до того, що люди рідше звертаються до медичних установ і не отримують адекватного лікування. Україна сьогодні вирізняється високим рівнем смертності населення в порівняні з іншими розвинутими державами, особливо смертності в працездатному віці, низьким рівнем народжуваності та дитячої, юнацької захворюваності та захворюваності практично всіх вікових рівнів.

На фоні такого зростання захворюваності бюджет держави не забезпечує основні потреби охорони здоров’я, й тому впровадження страхової медицини є для соціуму своєрідним паліативом, а для держави - першочерговим завданням у контексті його легалізації та легітимації. Саме на державному рівні потрібно активізувати законо- та нормативно-проекту роботу та діяльність щодо прийняття нормативних актів, а на місцевому – здійснити систему підготовчих заходів організаційного та організаційно-правового характеру всіх рівнів та структур охорони здоров’я населення.

З позицій соціально-економічного розвитку держави, медичне страхування є однією з найважливіших складових нормативного функціонування національних систем охорони здоров’я. Незаперечна актуальність цієї проблеми полягає в тому, що, на відміну від інших питань, медичне страхування є формою захисту від ризику, який загрожує найціннішому в особистому та суспільному плані - здоров’ю та життю людини.

Забезпечення сталого та достатнього за обсягами фінансування є головною запорукою нормального функціонування системи охорони здоров'я в будь-якій державі. Отже, як свідчить світовий досвід, будь-яка система охорони здоров'я та в будь-якій державі більшою чи меншою мірою стикається з проблемою дефіциту фінансових ресурсів. Грошей на забезпечення надання всіх без винятку медичних послуг всім без винятку громадянам ніколи не вистачає. Зважаючи на соціальну значущість системи медичного обслуговування та на відповідні зобов'язання держави перед своїми громадянами, уряди змушені шукати та застосовувати різноманітні заходи, спрямовані на поліпшення фінансування цієї галузі.

Процес формування ДМС в Україні розпочався з початку 90-х років XX століття, коли всі загальнострахові компанії почали займатися медичним страхуванням в різних обсягах. На вітчизняному ринку ДМС сьогодні діють більше 60 страхових ком­паній, що мають різні можливості, досвід і авторитет. Найбільш відомі з них - це Державна акціонерна страхова компанія «Укрінмедстрах», закрите акціонерне товариство «Акціонерна стра­хова компанія «Остра-Київ», відкрите акціонерне товариство «Страхова компанія «Алькона», відкрите акціонерне товариство «Страхова компанія «Оранта-Донбас», закрите акціонерне то­вариство «Страхова компанія «Кредо-Класик», закрите акціо­нерне товариство «Страхова компанія «Надра», закрите акціо­нерне товариство «Страхова компанія «Укрнафтотранс» та інші. Наприклад, однією з перших страхових компаній, що запропонувала на страховому ринку медичне страхування та зараз володіє чи не най­більшим досвідом серед українських страховиків, є страхова ком­панія ЗАТСК “Надра”.Ця страхова компанія організовує надан­ня та оплату медичних послуг при зверненні застрахованих осіб у медичний заклад внаслідок гострого захворювання, хронічно­го захворювання чи пошкодження здоров'я у зв'язку з нещас­ним випадком. Обсяг медичних послуг, які підлягають оплаті, залежить від програми страхування.Кожна страхова компанія прагне принести в страховий бізнес щось своє, що вигідно вирізнятиме її серед конкурентів.

Медичне страхування може бути обов'язковим і добровільним.

Вібір форми медичного страхування в кожній країні залежить від конкретних економічних і культурно-історичних умов, від особливостей демографічних і соціальних показників, рівня захворюваності та іншіх факторів, які характеризують стан здоровя і рівень медичного обслуговування.

Принцип ОМС діє у Франції, Канаді, Німеччині, Нідерландах…

Принцип ДМС – Ізраїль, Швейцарії, ОМС тількі щодо окремих професій.

Обов'язкове державне страхування регламентується законодавством щодо сфери його поширення, механізму визначення страхової суми, правил надходження та способів використання страхових фондів. В Україні ще не прийнято закону про медичне страхування, хоча в Законі України "Про страхування" воно назване першим у переліку обов'язкових видів страхування. Очікується, що обов'язкове медичне страхування в Україні набуде ознак соціального страхування і ґрунтуватиметься на принципі "багатий платить за бідного, здоровий — за хворого".

За своїм призначенням медичне страхування є формою захисту інтересів громадян у разі втрати ними здоров'я з будь-якої причини. Воно пов'язане з компенсацією громадянам витрат, зумовлених оплатою медичної допомоги, та інших витрат, пов'язаних із підтримкою здоров'я:

· відвідуванням лікарів та амбулаторним лікуванням;

· придбанням медикаментів;

· лікуванням у стаціонарі;

· отриманням стоматологічної допомоги, зубним протезуванням;

· проведенням профілактичних та оздоровчих заходів тощо.

Обов'язкове державне медичне страхування є соціальним, оскільки здійснюється в інтересах усього суспільства, а його страхові фонди формуються за рахунок коштів суспільства, на відміну від добровільного страхування, фонди якого форму­ються групою страхувальників конкретної страхової компанії.

У залежності від видів медичного страхування і форм йо­го проведення страховиками можуть бути державні страхові компанії або компанії, що функціонують під контролем держа­ви, товариства взаємного страхування і комерційні страхові компанії.

Відмінності обов'язкового (ОМС) і добровільного медич­ного страхування (ДМС) у цілому принципові, хоча й спрямо­вані на інтереси охорони здоров'я. Вони класифікуються у відповідності з такими ознаками:

• коло застрахованих осіб (в ОМС - загальне страхуван­ня, у ДМС - окремі особи або групи);

• законодавче регулювання (ОМС регулюється законом про медичне страхування, ДМС - загальним цивільним і стра­ховим законодавством);

• джерела фінансування (в ОМС - встановлені відраху­вання підприємств і організацій, працюючих по найму і дер­жавні дотації; у ДМС - страхові премії страхувальників);

• тарифи (в ОМС - затверджуються державою, у ДМС визначаються правилами страхування страховика і догово­ром між страховиком і страхувальником);

• страховики (в ОМС - спеціалізовані державні страхові організації або страхові компанії, які працюють під контролем держави, у ДМС - комерційні страхові компанії);

• страхування вщ нещасних випадків І травм;

• страхування на випадок тимчасової непрацездатності;

• страхування на випадок стійкої непрацездатності;

• страхування життя.

Рис. Місце медичного страхування в системі страхових відносин

Система страхування

Некомерційнс страхування

Взаємне страхування

Організація

підтримання

здоров'я

страхування

Групове медичне

Суб'єктами добровільного медичного страхування є:

· страхувальники — окремі дієздатні громадяни, підприємства, що представляють інтереси громадян, а також благодійні організації та фонди;

· страховики — страхові компанії, що мають ліцензії на здійснення цього виду страхування;

· медичні установи, що надають допомогу на засоби медичного страхування і також мають ліцензію на здійснення лікувально-профілактичної діяльності.

Страхові фонди добровільного медичного страхування утворюються за рахунок:

· добровільних страхових внесків підприємств та організацій;

· добровільних страхових внесків різних груп І населення;

· добровільних внесків окремих громадян. Добровільне медичне страхування може бути індивідуальним і колективним.

При індивідуальному страхуванні страхувальниками, як правило, виступають окремі громадяни, які уклали договір із страховиком про страхування себе або третьої особи (дітей, батьків, родичів) за рахунок власних грошових засобів.

При колективному страхуванні страхувальником, як правило, є підприємство, організація, установа, яка укладає договір із страховиком про страхування своїх працівників або інших фізичних осіб (членів сімей працівників, пенсіонерів тощо) за рахунок їхніх грошових засобів.

Страхові організації укладають угоди з профілактично-лікувальними закладами (незалежно від форм власності) про надання ними медичної допомоги застрахованим за певну плату, яку зобов'язується гарантувати страховик.

Страховий поліс з добровільного медичного страхування обумовлює обсяг надання медичних послуг, можливість вибору умов отримання медичної допомоги тощо. Програми добровільного медичного страхування розширюють можливості і поліпшують умови надання профілактичної, лікувально-діагностичної та реабілітаційної допомоги.

Договір з добровільного медичного страхування може, зокрема, передбачати:

· ширше право вибору застрахованим пацієнтом медичних установ, лікарів для обслуговування;

· поліпшення умов утримання застрахованого в стаціонарах, санаторіях, профілакторіях;

· надання спортивно-оздоровчих послуг та інших засобів профілактики;

· подовження тривалості післялікарняного патронажу та догляду за пацієнтом у домашніх умовах;

· діагностику, лікування та реабілітацію з використанням методів нетрадиційної медицини;

· розвиток системи сімейного лікаря;

· страхування виплат з тимчасової непрацездатності, вагітності, пологів та материнства на пільгових умовах за строками і розмірами грошових виплат;

· участь у цільовому фінансуванні технічного переозброєння й нового будівництва лікувально-профілактичних установ, підприємств з виробництва медичного устаткування, ліків з правом першочергового отримання послуг або продукції (протези, ліки, діагностика і т. ін.) цих підприємств та організацій.

Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медичного страхування встановлюються за згодою страховика і медичної установи, що обслуговує застрахованих.

Розміри страхових внесків встановлюються на договірній основі страховика і страхувальника з урахуванням оцінки ймовірності захворювання страхувальника у зв'язку з віком, професією, станом здоров'я тощо.

При співіснуванні обов'язкового та добровільного медичного страхування держава повинна запровадити механізми, які б забезпечували неможливість реалізації програм добровільного медичного страхування за рахунок погіршення реалізації програм з обов'язкового медичного страхування.

Мета ДМС — гарантування громадянам (застрахованим особам) при настанні страхового випадку оплати вартості медичної допомоги за рахунок коштів страхових резервів та фінансування профілактичних заходів.

Головні завдання ДМС:

1. забезпечення охорони здоров'я населення;

2. забезпечення відтворення населення;

3. розвиток медичного обслуговування;

4. фінансування системи охорони здоров'я;

5. перерозподіл коштів, що використовуються на оплату медичних послуг, між різними верствами населення.

Особливості ДМС визначаються його місцем в системі соціально-економічних гарантій громадян і полягають у такому:

· ДМС є однією із форм особистого страхування;

· воно є важливим ринковим компонентом, що доповнює системи обов'язкового загальнодержавного медичного страхування і соціального забезпечення;

· програми ДМС обираються за бажанням страхувальника і залежать від його платоспроможності;

· ДМС ґрунтується на принципі страхової солідарності, зміст якої полягає в тому, що застрахована особа отримує медичну допомогу у випадках та обсягах, що визначаються страховим договором згідно зі сплаченим страховим платежем. Перевищення вартості медичних послуг над внесками страхувальника є можливим завдяки тому, що частина застрахованих, які внесли премії до страхової компанії, не потрапляють у страхову ситуацію і не користуються послугами медичних закладів.

Традиційно МС поділяється на страхування:

• витрат на лікування;

• непрямих витрат, пов'язаних із захворюванням (сана­торно-курортне лікування, протезування, втрата в за­ робітній платі за період хвороби, додаткове харчування, послуги доглядальниці і т.ін.).

Таке страхування може проводитися відповідно до декількох програм:

1. Безперервне страхування здоров'я, при якому застра­хованій особі надаються медичні послуги (звичайно протягом досить тривалого часу) з наступною їх оплатою страховою
компанією за рахунками, які виставляються лікувальними ус­тановами в межах страхової суми.

2. Страхування здоров'я на випадок хвороби, при якому лікування кожної хвороби, передбаченої страхуванням, оціне­но в грошовому вираженні. При настанні страхової події (тоб­ то захворювання з необхідністю лікування) застрахована осо­ ба одержує суму відшкодування через касу страхової компанії.

3. Комплексне або повне страхування здоров'я, при яко­му гарантується цілий комплекс послуг, пов'язаних з лікуван­ням, реабілітацією і т.ін.:

• лікарняне страхування (стаціонарне й амбулаторно-поліклінічне, включаючи оплату оперативних втру­чань);

• лікарське страхування (забезпечення лікарськими за­собами за рахунок страхових фондів);

• стоматологічне страхування;

• профілактичне страхування;

• реабілітаційне страхування;

• страхування вщ нещасних випадків І травм;

• страхування на випадок тимчасової непрацездатності;

• страхування на випадок стійкої непрацездатності;

• страхування життя.

Особливості договорів ДМС:

1. Предметом договору ДМС є зобов'язання страховика у разі настання страхового випадку здійснити виплату страхової суми (або її частини) страхувальнику (застрахованому) на оплату вартості медичної допомоги (медичних послуг) певного переліку та якості в обсязі обраної страхувальником програми медичного страхування. Ці виплати здійснюються страховиком незалежно від суми, яку має отримати застрахована особа за державним соціальним страхуванням, соціальним забезпеченням, сум за договорами добровільного медичного страхування, укладеними з іншими страховиками, а також суми, що має бути сплачена як відшкодування заподіяної їй шкоди з боку третіх осіб згідно цивільного законодавства України.

2. Одержувачем страхової виплати може бути не тільки застрахована особа, а й лікувальний заклад або асістанська компанія, яка забезпечує отримання допомоги (медичних послуг).

3. Договори ДМС передбачають обов'язковість конкретної застрахованої особи, майнові інтереси котрої застраховано.

4. Договори мають трьохсторонній, а подекуди багатосторонній характер.

5. Територія дії договору ДМС не обмежується місцезнаходженням страховика.

З метою централізованого регулювання запитів застрахованих осіб за медичною допомогою, страховики мають право створювати консультативно-диспетчерські пункти (КДП), які працюють цілодобово і без вихідних.

Вони оснащені багатоканальним телефонним зв'язком, комп'ютерами з інформаційно-пошуковою системою, яка технологічно пов'язана з базою даних застрахованих.

Функції КДП:

· попередній запис застрахованого до лікаря по телефону;

· роз'яснення застрахованій особі її прав та можливостей, включаючи спірні та конфліктні ситуації;

· надання по телефону консультацій застрахованому та психологічної підтримки;

· організація швидкої та невідкладної допомоги застрахованим особам;

· організація розміщення застрахованої особи в стаціонарі як в екстрених ситуаціях, так і в плановому порядку;

· здійснення контролю за належним доглядом застрахованої особи тощо.

Одержання страхової виплати передбачає надання страховику таких документів:

· заяви на страхову виплату;

· страхового полісу;

· довідки-рахунка з медичної установи із зазначеними: прізвищем, ім'ям та по батькові, точним діагнозом хвороби, датою звернення до лікаря за допомогою, терміном лікування, переліком наданих послуг з розбивкою їх за датою і вартістю, загальною сумою до виплати;

· рецептів, виписаних лікарем у зв'язку із захворюванням, на придбання медикаментів зі штампом аптеки і зазначеною вартістю кожного препарату;

· направлення на проходження лабораторних досліджень у зв'язку з конкретною хворобою з переліком найменувань наданих послуг та їх вартості;

· документів, що підтверджують факт плати за лікування, медикаменти (розписка за одержання грошей, банківська квитанція із зазначеною сумою перерахування тощо).

Порядок здійснення страхової виплати безпосередньо лікувальному закладу та асістанській компанії визначається договорами між страховиком та лікувальним закладом чи асістанською компанією.

З метою сприяння розвитку відкритого та рівно-доступного ринку медичного страхування в Україні в березні 1999 р. було створено Асоціацію Українське медичне страхове бюро". Членами цієї Асоціації є 28 страхових компаній України та інших юридичних осіб, які представляють 12 областей України, АР Крим та м. Київ.

Слід зазначити, що Асоціація здійснює різносторонню діяльність, для досягнення своєї мети: представництво інтересів своїх членів у відносинах з державними органами України, міжнародними організаціями; розробляє методологію медичного страхування, стратегію і тактику його впровадження в Україні; сприяє формуванню розвинутої інфраструктури медичного страхового ринку; аналізує чинне законодавство України з питань страхової діяльності та охорони здоров'я, готує пропозиції щодо його вдосконалення; вивчає і аналізує стан та перспективи розвитку медичного страхування в Україні та за її межами; пропагандує ідеї медичного страхування серед населення; сприяє залученню іноземних інвесторів у програми медич­ного страхування та охорони здоров'я населення; проводить конференції, семінари та інші заходи.

Завдання Українського медичного страхового бюро (УМСБ):

· впровадження єдиних правил, вимог і стандартів діяльності;

· забезпечення необхідної допомоги страховим компаніям у проведенні медичного страхування;

· надання допомоги в організації юридичного захисту прав страховиків та страхувальників;

· координація зусиль страховиків на ринку послуг медичного страхування.

Функції УМСБ:

· представлення інтересів своїх членів у стосунках з державними органами України, міжнародними організаціями тощо;

· розробка методології медичного страхування, стратегії і тактики його впровадження в Україні;

· сприяння розвитку інфраструктури медичного страхового ринку в Україні;

· аналіз чинного законодавства України з питань страхової діяльності та охорони здоров'я, підготовка пропозицій щодо його удосконалення;

· залучення членів Асоціації до участі у виконанні державних програм з питань поліпшення медичної допомоги населенню через медичне страхування;

· вивчення та аналіз стану та перспектив розвитку медичного страхування в Україні та за її межами, пропагування ідеї медичного страхування серед населення;

· сприяння залученню іноземних інвесторів у програми з медичного страхування та охорони здоров'я;

· проведення конференцій, семінарів та інших заходів науково-практичного характеру;

· здійснення іншої діяльності, що не суперечить чинному законодавствуУкраїни.

Очевидно, що розвиток системи медичного страхування в Україні пов'язаний зі створенням відповідної інфраструктури. Враховуючи це, 4 грудня 1998 року Кабінет Міністрів України прийняв постанову «Про створення мережі закладів з організації надання медичної допо­моги "Асистанс-Україна"». Створення такої мережі може сприяти не тільки збіль­шенню кількості страхових компаній, які пропонують послуги з медичного страхування, але й зростанню якості таких послуг. «Асистанс-Україна» повинна не тільки взяти на себе функцію щодо укладення договорів з медичними установами, а й координувати роботу з обслуговування страху­вальників.

Асістанські компанії, як правило, виділяються із асістансу як підрозділу страхової компанії, який здійснює функції консультативно-диспетчерського центру (КДЦ), і мають значно ширші повноваження і можливості. Асістанські страхові компанії забезпечують організацію та координацію медичної, технічної, інформаційної, юридичної, повсякденної домашньої допомоги не тільки на всій території України, але й за кордоном.

В Україні однією з перших страхових компаній, яка утворила асістанський центр, була ДАСК "Укрмедстрах". Зараз цей центр став окремою компанією, яка підтримує найтісніші стосунки з "Укрмедстрах". Його назва — "Асістанс Центр "L.I.S". Він має статус офісу-кореспондента EUROPE ASSISTANCE — лідера світового асістансу, який має можливості надавати весь спектр допомоги застрахованим особам на європейському рівні.

Необхідно відмітити, що в останні роки почали стихійно створюваться, так звані, лікарняні каси, як різновид добровільного страхування в некомерційній формі. Очевидно, що, при відносно незначному поширенні ДМС, комерційна форма і тут превалює. Так, за даними Міністерства охорони здоров'я України в 2000 році медична допомога була надана майже 300 тис. добровільно застрахованим, при цьому надходження за їх лікування від комерційних компаній в декілька разів перевищувало суми, зібрані лікарняними касами.

На думку багатьох експертів багато проблем при запровадженні медичного страхування пов'язано із соціально-економічним станом країни, розбалансованістю, несталістю та продовженням спаду промислового виробництва. Процеси реструктуризації та приватизації засобів виробництва не тільки не стабілізували, а й заглибили соціальні процеси, що відбуваються в суспільстві. За останні 10 років рівень валового національного прибутку та показники індивідуального споживання в Україні зменшилися не менш, як в 3-4 рази. В Україні, як і в інших колишніх соціалістичних країнах, практично був відсутній механізм надходження позабюджетних коштів в систему соціального забезпечення. Тому внаслідок наростаючого дефіциту фінансування, планомірно гіршала якість медичної допомоги населенню. Напруження, що має місце в медичній галузі сьогодні, обумовлене наявністю суттєвих протиріч між усіма складовими елементами існуючої системи. Це насамперед стосується сфери державного управління галуззю соціального піклування про здоров'я і сферою професійної медичної діяльності.

Медико-демографічну ситуацію, що склалася в Україні останнім часом, визначають як кризову, з низьким рівнем здоров'я дитячого й дорослого населення. Статево-вікова структура характеризується постарінням населення. Відсоток осіб, що є старшими працездатного віку, складає 23,3%. Усе це призводить до зміни структури навантаження населення працездатного віку дітьми та людьми похилого віку, яких припадає 768 на 1000 осіб працездатного за віком населення, причому навантаження дітьми знизилось на 7,6%, а особами похилого віку - збільшилось на 1,5%.

В Україні відносно запровадження ефективно діючої системи соціального медичного страхування зроблено лише перші кроки. Однак, спеціальні нормативні акти, які б регулювали ДМС, на жаль, відсутні. Все ж початок процесу втілення ДМС вже має нормативну базу, бо, насамперед, передбачається Концепцією розвитку охорони здоров'я населення України, яка затверджена Указом Президента України від 7 грудня 2000 року. Слід зазначити, що ще Закон України «Про страхування», введений в дію Постано­вою Верховної Ради України від 7 березня 1996 року, передбачав здійснення медичного страхування в обов'язковій і добровільній формах.

Про актуальність і необхідність розбудови ефективної системи страхової медицини, яка базується на комплексному поєднанні обов’язкового та добровільного медичного страхування свідчать такі документи: доручення Президента України від 5 січня 2004 року № 1-1/22, в якому виконавчій владі доручається "здійснити заходи з реформування системи охорони здоров'я … та поступового досягнення загальноєвропейського рівня соціального забезпечення і захисту населення"; Програма діяльності Кабінету Міністрів України „Послідовність. Ефективність. Відповідальність", що затверджена постановою Верховної Ради України від 16 березня 2004 року № 1602-ІV; Стратегія економічного та соціального розвитку України „Шляхом європейської інтеграції", що затверджена Указом Президента України від 28 квітня 2004 року № 493/2004; Постанова Верховної Ради України “Про Програму діяльності Кабінету Міністрів України “Назустріч людям” від 4 лютого 2005 року № 2426-IV.

ДМС на сьогоднішній день базується на законодавчих актах, які регулюють питання страхування. Наприклад, відповідних положеннях Закону України “Про страхування”, Програми розвитку страхового ринку України до 2010 року.

З метою активізації процесу введення ДМС, вважаємо за необхідне постійний розвиток та вдосконалення законодавства. Так, наприклад, відповідні положення чинних Основ законодавства про охорону здоров’я, що були прийняті ще у 1992 році та не містять норм про нормативну легалізацією ДМС, дуже застаріли та потребують вдосконалення. Крім того, структурна перебудова та вдосконалення системи охорони здоров’я, також вимагають перегляду законодавства в цій сфері з метою його удосконалення, і в зв’язку з цим Міністерством охорони здоров’я України розроблено проект нової редакції зазначених Основ законодавства України про охорону здоров’я. Важливим аспектом проекту нової редакції Основ є наявність в них відповідних положень щодо легалізації медичного страхування. Медичне страхування, яке є формою соціального захисту інтересів населення у галузі охорони здоров'я, пропонується здійснювати у двох варіантах: загальнообов'язковому і добровільному порядку. Добровільне медичне страхування трактується у якості частини особистого страхування, воно є доповненням до системи соціального забезпечення та здійснюється на основі програм добровільного медичного страхування. ДМС забезпечує отримання додаткових послуг в охороні здоров'я понад обсягів і рівнів, визначених програмами загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування. Пропонується ввести колективне та індивідуальне добровільне медичне страхування.

Правові, організаційні та фінансові засади, принципи та механізми функціонування загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування та ДМС будуть визначатися відповідними законами, які будуть прийматися на базі Основ законодавства України про охорону здоров’я.

ДМС на практиці користується попитом, особливо коли воно реалізується колективно та при сприянні суб’єктів підприємницької діяльності.

Отже, достатньо великий попит на ДМС є, а це вказує на його переваги щодо отримання медичної допомоги перед державними структурами, які є такі:

- забезпечення більшої доступності, якості та повноти щодо за­доволення різноманітних потреб населення в наданні ме­дичних послуг;

- у випадку порушення лікувально-профілактичними закла­дами стандартів медичних послуг страхова компанія може частково або повністю не оплачувати вартість таких послуг;

- застрахованій особі не потрібно робити будь-яких фінансо­вих розрахунків, бо з медичною установою за фактом надан­ня медичних послуг розраховується страхова компанія.

Таким чином, медичне страхування виступає одним з найреальніших позабюджетних джерел фінансування надання медичних послуг. Воно традиційно розділяється на обов'язкове і добровільне (ДМС).

ДМС, діючи в правовому полі, базується на договірних відносинах, страхові платежі визначають об'єм страхової відповідальності при наданні медичної допомоги. Аналіз динаміки розвитку ДМС в Україні наочно демонструє, що популярність його з року в рік росте, про що свідчить, як зростання укладених договорів, так і зростання сум страхових платежів.

ДМС виступає важливою ланкою в системі охорони здоров’я. Це обумовлено тим, що за його допомоги людина створює додаткові гарантії своєї соціальної захищеності. У зв’язку з кризовим становищем відомчої медицини, через ДМС кожна людина може отримати гідну медичну допомогу. ДМС може виступати в якості ефективного доповнення до обов'язкового медичного страхування, забезпечуючи оплату витрат на надання медичної допомоги, визначених програмами обов'язкового медичного страхування.

ДМС, доречно нагадати, що страхування - це ринок, а медичне страхування - особливий ринок. Це ринок послуг зоплати медичної допомоги, а фактично - по її наданню. Це ри­нок такого товару, до вибору якого люди ставляться особливо прискіпливо. І, як будь-який ринок, він прагне задовольнити існуючий попит па той товар, який він може надати покупцю. Тому пропозицій на цьому ринку надзвичайно багато. З одно­го боку, вони традиційні для всіх розвинутих країн, з іншого надзвичайно диференційовані і за національними особливос­тями, і за специфікою національного законодавства, і за добро­бутом споживачів, характером медичної допомоги, яку нада­ють лікарі і лікувальні установи країни.

Продемоструємо медичне страхування на прикладі США. Величезну кількість його видів можна поділити на п'ять ос­новних:

1. Страхування стаціонарного лікування. Покриває основ­ну частину витрат на утримання у лікарні. Суми виплат не од­накові за різними полісами, але в більшості випадків повністю або частково покривають вартість палати на двох чоловік, вартість ліків і обслуговування за весь час перебування застра­хованого в лікарні.

2. Хірургічне і терапевтичне страхування. Покриває вит­рати на хірургічне і терапевтичне обстеження в лікарні. Зви­чайно Із полісах обумовлюється максимальна страхова сума кожної хірургічної операції.

3. Універсальне медичне страхування. Покриває всі витра­ти на медичне обстеження, яке не забезпечується першими двома видами страхування. Звичайно внески страхувальника складають не менше 250-500 дол. на рік. Але в більшості ви­падків за таким полісом оплачується 80% медичних витрат вартістю до 1 мли. дол. Якщо службовець сам оплатив 1500 до­ларів па рік, то інша частина повністю оплачується страховою компанією. Ця система розподілу витрат називається спільним страхуванням,

4. Страхування "дантист-окуміст" покриває певний
відсоток витрат працівника на окуляри, контактні лінзи і різні
види стоматологічної допомоги. У найкращих програмах вит­
рати застрахованого на ці цілі обмежуються 1 тис. дол. на рік

Поиск по сайту: