СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК. Септический шок - клинический синдром, возникающий при условии системного воспалительного ответа на инфекцию

Септический шок - клинический синдром, возникающий при условии системного воспалительного ответа на инфекцию, и проявляющийся нарушением способности организма поддерживать гемодинамику и гомеостаз вследствие неадекватной оксигенации тканей и циркуляторных расстройств.

Возникновению шока способствуют:
- наличие очага инфекции (септический аборт, эндомиометрит, хорионамнионит, лохиометра, остатки плодного яйца и другие);
- снижение общей резистентности организма;
- возможность проникновения возбудителей или их токсинов в кровеносное русло.

В развитии септического шока выделяют две стадии:
- гипердинамическую - снижается периферическое сопротивление, рефлекторно возрастает работа сердца, то есть сердечный выброс;
- гиподинамическую - нарушается перфузия и оксигенация, вторично, по отношению к региональной вазоконстрикции и дисфункции миокарда.

Диагностика
В случае развития тяжелого сепсиса также наблюдаются:
- тромбоцитопения < 100 х10/л, которую невозможно объяснить иными причинами;
- повышение уровня С-реактивного белка (В);
- повышение уровня прокальцитонина > 6,0 нг/мл (А);
- положительный посев крови с выявлением циркулирующих микроорганизмов (А);
- положительный тест на эндотоксин (LPS-тест) (В).
Диагноз септического шока устанавливается, если к выше перечисленным клинико-лабораторным признакам присоединяются:
- артериальная гипотензия (систолическое давление менее 90 мм рт. ст. или снижение САД более чем на 40 мм рт. ст. от исходного уровня);
- тахикардия более 100 уд/мин.;
- тахипноэ более 25 за минуту;
- нарушения сознания (менее 13 баллов по шкале Глазго);
- олигурия (диурез менее 30 мл/ч);
- гипоксемия (РаО2 менее 75 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом);
- SpO2 < 90%;
- повышение уровня лактата более 1,6 ммоль/л;
- петехиальная сыпь, некроз участков кожи.

Необходимо проводить следующие мероприятия:
1) мониторинг параметров гемодинамики: артериального давления, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления;
2) контроль параметров дыхательной системы (подсчет частоты дыхания, газы крови, SpO2);
3) почасовой контроль диуреза;
4) измерение ректальной температуры минимум 4 раза в сутки для сопоставления с температурой тела в аксиллярных участках;
5) посевы мочи, крови и выделений из цервикального канала;
6) определение кислотно-щелочного равновесия крови и насыщения тканей кислородом;
7) подсчет количества тромбоцитов и определение содержания фибриногена и мономеров фибрина (растворимый фибрин).

Для представления полноценной картины поражения кроме перечисленных клинико-лабораторных обследований необходимо дополнительно провести:
- ЭКГ - с целью выявления степени метаболических нарушений или ишемии миокарда;
- УЗИ органов брюшной полости с целью выявления возможных гематогенных абсцессов;
- рентгенографическое обследование органов грудной клетки с целью подтверждения острого респираторного дистресс - синдрома или пневмонии.

Лабораторные данные отражают наличие тяжелого воспаления и степень полиорганной недостаточности:
- в большинстве случаях встречается анемия;
- нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево;
- лейкоцитоз > 12000/мл, в отдельных случаях может отмечаться лейкемоидная реакция с количеством лейкоцитов до 50 - 100 тыс. и выше. Иногда может встречаться лейкопения;
- морфологические изменения нейтрофилов включают токсическую зернистость, появление телец Доле и вакуолизацию;
- тромбоцитопения, лимфопения.
Степень интоксикации отражает лейкоцитарный индекс интоксикации
(ЛИИ), который рассчитывают по формуле:

ЛИИ = (С +2П + 3Ю + 4Ми)(Пл - 1)
(Мо + Ли)(Э + 1)

где С - сегментоядерные нейтрофилы, П - палочкоядерные лейкоциты, Ю - юные лейкоциты, Ми - миелоциты, Пл - плазматические клетки, Мо - моноциты, Ли - лимфоциты, Э - эозинофилы.

ЛИИ = 1 в норме. Повышение индекса до 2 - 3 свидетельствует об ограниченном воспалительном процессе, повышение до 4 - 9 - о значительном бактериальном компоненте эндогенной интоксикации.
Лейкопения с высоким ЛИИ является плохим прогностическим признаком для больных с септическим шоком.

Основные принципы интенсивной терапии септического шока:
1. Немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии.
2. Коррекция гемодинамических нарушений путем проведения инотропной терапии и адекватной инфузионной терапии с постоянным мониторингом геодинамики.
3. Поддержание адекватной вентиляции и газообмена.
4. Хирургическая санация очага инфекции.
5. Нормализация функции кишечника и раннее энтеральное питание.
6. Своевременная коррекция метаболизма под постоянным лабораторным контролем.
7. Антибактериальная терапия под постоянным микробиологическим контролем.
8. Антимедиаторная терапия.
Основной целью инфузионной терапии у септических больных является поддержание адекватного кровоснабжения тканей. Объем инфузионной терапии в случае септического шока определяется комплексной оценкой реакции гемодинамики на инфузию (реакция АД, особенно пульсового АД, ЦВД, частоты сердечных сокращений - ЧСС, скорость диуреза). Особое значение в этих случаях имеет определение ЦВД в динамике. Ориентиром является проверка реакции ЦВД на дозированное введение жидкости (проба с объемной нагрузкой). Пациенту в течение 10 минут вводят внутривенно тест - дозу жидкости (см. таблицу 1) и оценивают реакцию гемодинамики.

Таблица 1. Проба с объемной нагрузкой.

Реакцию гемодинамики оценивают следующим образом: если ЦВД увеличилось более, чем на 5 см вод. ст., то инфузию прекращают и проводят инотропную поддержку; если ЦВД увеличилось не более, чем на 2 см водн. ст., то продолжают инфузионную терапию без инотропной поддержки.

Рекомендована следующая программа инфузионной терапии в случае септического шока. Сначала жидкость вводят со скоростью 10 мл/мин. в течение 15 - 20 мин., а потом - в обычном темпе, в зависимости от показателей гемодинамики, дыхания, диуреза и т.д.

Для проведения инфузии применяют производные гидроксиэтилкрахмала (венофундин, рефортан, ХАЭС-стерил) и кристаллоиды (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера) в соотношении 1: 2. В отличие от других коллоидов, растворы гидроксиэтилкрахмала уменьшают степень повреждения эндотелия капилляров, улучшают функцию легких и уменьшают проявления системной воспалительной реакции (В).

С целью коррекции гипопротеинемии назначают концентрированные растворы альбумина - 20 - 25%. Применение 5% альбумина при критических состояниях способствует повышению летальности пациентов (А).

Включение в состав трансфузионных сред глюкозы нецелесообразно (В). Назначение глюкозы больным в критическом состоянии повышает продукцию лактата и СО₂, а также увеличивает ишемические повреждения головного мозга и других тканей. Инфузия глюкозы оправдана только в случаях гипогликемии и гипернатриемии.

В состав инфузионных сред необходимо включать свежезамороженную плазму (600 - 1000 мл), которая является донатором антитромбина (В). Антитромбин является ингибитором активации лейкоцитов и предотвращает повреждение эндотелия сосудов, благодаря чему уменьшаются проявления системного воспалительного ответа и эндотоксемии. Кроме того, введение свежезамороженной плазмы необходимо и для лечения ДВС-синдрома, который, как правило, развивается при прогрессирования септического шока.

Инотропная поддержка. Если после нормализации ЦВД артериальное давление остается низким, то вводят допамин в дозе 5 - 10 мкг/кг/мин. (максимум до 20 мкг/кг/мин.) или добутамин, который вводится со скоростью 5 - 20 мкг/кг/мин. Если эта терапия не приводит к устойчивому повышению АД, то симпатомиметическую терапию дополняют введением норадреналина гидротартрата со скоростью 0,1 - 0,5 мг/кг/мин. одновременно снижая дозу допамина до „почечной” (2 - 4 мкг/кг/мин.) (А).
Учитывая роль бета-эндорфинов в патогенезе септического шока, одновременно сипатомиметиками оправдано применение налоксона до 2,0 мг, который способствует повышению АД (А).

В случае неэффективности комплексной гемодинамической терапии возможно применение глюкокотикостероидов. Эквивалентной дозой (в пересчете на гидрокортизон) является 2000 мг/сутки (С). Его введение, с целью профилактики эрозивных повреждений желудка, необходимо комбинировать с Н₂-блокаторами (ранитидин, фамотидин) (В).

Поддержка адекватной вентиляции и газообмена. В тяжелых случаях дыхательной недостаточности на фоне прогрессирования полиорганной дисфункции необходимо немедленно решать вопрос о переводе больного на ИВЛ.

Показания к ИВЛ:
- РаО2 < 60 мм рт.ст.;
- РаСО2, > 50 мм рт.ст. или < 25 мм рт.ст.;
- SpO2 < 85%;
- частота дыхания больше 40 за минуту.
Поток кислорода должен быть минимальным, обеспечивая РаО2 не менее 80 мм рт.ст. (С).

Респираторная терапия септическом шоке также должна включать и режим положительного давления в конце выдоха (3 - 6 см водн.ст.), но при условии адекватного восстановления ОЦК.

Хирургическая санация очага инфекции.
Показания к лапаротомии и экстирпации матки с маточными трубами:
- отсутствие эффекта от проведения интенсивной терапии;
- наличие гноя в матке;
- маточное кровотечение;
- гнойные образования в области придатков матки;
- выявление при ультразвуковом исследовании остатков плодного яйца.

Нормализация функции кишечника и раннее энтеральное питание является одним из важных задач при лечении больных с сепсисом и септическим шоком, поскольку восстановление барьерной функции кишечника является залогом дальнейшей транслокации микроорганизмов в кровяное русло и уменьшения проявлений системного воспалительного ответа.
Это достигается энтеральным капельным введением 0,9% раствора натрия хлорида или негазированной минеральной воды 400 - 500 мл в сутки через желудочный зонд или нипельный дуодентальний зонд с последующим увеличением объема вводимой жидкости и расширением пищевых препаратов при условии нормализации перистальтики в режиме „алиментарного фактора”, что соответствует 2000 - 4000 ккал в сутки (В).
Целесообразно также одновременное применение прокинетиков (метоклопрамид) и глутаминовой кислоты, поскольку последняя нормализует обмен веществ в ворсинках кишечника (С).
После стабилизации состояния больного для дальнейшей профилактики бактериальной транслокации возможно проведение селективной деконтаминации кишечника: 4 раза в сутки в кишечник вводят смесь полимиксина - 100 мг, тобрамицина - 80 мг и амфотерицина - 500 мг. (С).

Одним из важных моментов в комплексной терапии сепсиса и септического шока является антибактериальная терапия. Учитывая, что сегодня почти невозможна микробиологическая экспресс-диагностика, при проведении антибактериальной терапии целесообразно придерживаться тактики эмпирической деэскалационной антибиотикотерапии. После идентификации микроорганизма и определения его чувствительности к антибиотикам переходят к антибиотикотерапию по данным антибиотикограммы (А). Доказано, что ранняя эмпирическая антибиотикотерапия препаратом, активным в отношении инфекционного агента, снижает летальность при тяжелом сепсисе и шоке. Для достижения максимальной эффективности лечение начинают несколькими антибиотиками или одним антибиотиком широкого спектра действия. Лечение монопрепаратом возможно у иммунокомпетентных взрослых пациентов, когда применяются антипсевдомонадные пенициллины, карбапенемы, цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим, цефуроксим).
Типичными антибиотиками для пульмоногенного сепсиса являются фторхинолоны и цефалоспорины третьего поколения. В случае абдоминального сепсиса назначают препараты, активные против грамположительных, грамотрицательных микроорганизмов и анаэробов. При септическом шоке антибиотики необходимо вводить внутривенно.

Тикарциллин/клавуланат
Дозировка: 3-5 г в/в каждые 4-6 часов; у детей - 75 мг/кг в/в каждые 6 часов.
Особенности применения: антипсевдомонадный пенициллин с ингибитором b-лактамаз, эффективен против большинства грамположительных (вариабелен в отношении Staphylococcus epidermidis, не действует на MRSA), большинства грамотрицательных микроорганизмов и анаэробов. Применяют для лечения сепсиса абдоминального или урогенитального происхождения.

Пиперациллин/тазобактам
Дозировка: 3,375 г в/в каждые 6 часов (максимальная общая доза - 18 г пиперациллина/2,25 г тазобактама в сутки на 3-4 приема); у детей - 75-100 мг/кг в/в каждые 6 часов.
Особенности применения: ингибирует биосинтез мукопептида клеточной стенки, эффективен на стадии активного размножения, антипсевдомонадная активность.

Цефтриаксон
Дозировка: 1 г в/в каждые 6-12 часов; у детей - 50 мг/кг в/в каждые 12 часов.
Особенности применения: применяется в связи с растущим распространением пенициллиназопродуцирующих организмов. Ингибирует синтез бактериальной стенки, связывая один или более пенициллин-связывающих белков. Бактерия со временем лизируется благодаря непрерывной активности аутолитических ферментов клеточной стенки.

Цефотаксим
Дозировка: 1-2 г в/в каждые 4 часа; у детей - 50 мг/кг в/в каждые 8 часов.
Особенности применения: цефалоспорин третьего поколения с улучшенной грамотрицательной активностью (особенно в отношении штаммов Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, имеет разную активность в отношении штаммов Pseudomonas). По активности схож с цефтриаксоном.

Цефепим
Дозировка: 1-2 г в/в каждые 12 часов, при синегнойной инфекции дозы увеличиваются; у детей - 50 мг/кг в/в каждые 8 часов, не более 2 г.
Особенности применения: цефалоспорин четвертого поколения. Грамотрицательная активность подобна цефтазидиму, имеет лучшую грампозитивну активность (подобную цефтриаксону). Плохая проницаемость через гематоэнцефалический барьер ограничивает его применение при лечении менингита.

Ципрофлоксацин
Дозировка: 400 мг в/в каждые 12 часов; у детей - 10-15 мкг/кг в/в каждые 12 часов.
Особенности применения: фторхинолон с различной активностью в отношении стрептококков, активен в отношении MRSA, S. epidermidis, большинства грамотрицательных микроорганизмов, неактивен в отношении анаэробов. Альтернативой может быть тровафлоксацин.

Левофлоксацин
Дозировка: 750 мг в/в каждые 24 часа - при пневмонии; 500 мг в/в каждые 24 часа - при абдоминальной инфекции; 250 мг в/в каждые 24 часа - при инфекции мочевыделительной системы.
Особенности применения: фторхинолон с активностью против грамположительных и грамотрицательных бактерий. Широко применяется для лечения пневмоний. Эффективен

в отношении возбудителей абдоминальной инфекции. В связи с высокой концентрацией в моче дозу для лечения заболеваний мочевыделительной системы необходимо уменьшать. Не рекомендован до 18 лет.

Клиндамицин
Дозировка: 600-900 мг в/в каждые 8 часов; у детей - 5-10 мг/кг в/в каждые 8 часов.
Особенности применения: применяется благодаря антианаэробной активности, имеет определенную активность против стрептококков и MRSA. Имеет доказанную эффективность против внебольничных штаммов MRSA (Ca-MRSA). Применяется при некротизирующем фасциите, эффективен в отношении стрептококка группы А (GAS). Уменьшает высвобождение экзотоксинов при синдроме токсического шока.

Метронидазол
Дозировка: нагрузочная доза - инфузия 15 мг/кг в/в ходе 1 часа (1 г на 70 кг); поддерживающая доза -инфузия 7,5 мг/кг в/в в течение 1 часа каждые 6-8 часов (500 мг на 70 кг), начиная через 6 часов после нагрузочной дозы, не более 4 г за 24 часа; у детей назначается, как и у взрослых.
Особенности применения: антибактериальный препарат (производное имидазола), активен в отношении различных анаэробов и простейших, обычно применяется с другими антимикробными средствами, за исключением случаев применения для лечения псевдомембранозного колита, где эффективна монотерапия.

Ванкомицин
Дозировка: 1 г или 15 мг/кг в/в каждые 12 часов; у детей-30-40 мг/кг в сутки в/в поделены на дозы каждые 12 часов.
Особенности применения: активен в отношении грамположительной инфекции и внутрибольничных штаммов MRSA. Применяется чаще в связи с увеличением частоты выделения последних. Назначается пациентам с сепсисом, у которых установлены постоянные катетеры или другие внутренние устройства.

Имипенем с циластатином
Дозировка: 500 мг в/в каждые 6 часов; у детей - 10-15 мг/кг в/в каждые 6 часов. При почечной недостаточности требуется коррекция дозы. Избегать использования у детей младше 12 лет.
Особенности применения: карбапенем с активностью в отношении большинства грамположительных (в том числе MRSA), грамотрицательных микроорганизмов и анаэробов; используется для лечения инфекций, вызванных несколькими возбудителями, когда другие препараты не имеют достаточно широкого спектра действия или противопоказаны из-за токсичности. Может быть использован для монотерапии сепсиса.

Меронем
Дозировка: 1 г в/в каждые 8 часов; у детей - 40 мг/кг в/в каждые 8 часов.

Особенности применения: карбапенем с несколько большей активностью в отношении грамотрицательных организмов и несколько пониженной - в отношении стафилококков и стрептококков сравнению с имипенемом. Используется для монотерапии сепсиса.

Антимедиаторная терапия базируется на современных знаниях патогенеза септического шока и является весьма перспективной. Существуют убедительные доказательства применения многоклональных иммуноглобулинов в сочетании с пентоксифиллином (А). Учитывая отсутствие в Украине многоклональных иммуноглобулинов целесообразным является применение пентоксифиллина в комплексной терапии септического шока и сепсиса. С этой же целью оправдано применение дипиридамола (В).
Применение методов экстракорпоральной детоксикации возможно после стабилизации состояния пациентки. Применение этих методов при развернутой картине полиорганной недостаточности повышает летальность пациентов (В).

Возможные осложнения и прогноз

Пациенты с сепсисом, тяжелым сепсисом и септическим шоком требуют госпитализации в стационар. Пациенты с рефрактерным септическим шоком, органной дисфункцией нуждаются в госпитализации в отделение интенсивной терапии для проведения мониторинга и целенаправленной терапии.
Есть основания считать, что прогрессирование процесса от синдрома системного ответа до тяжелого сепсиса может быть остановлено, если выполнена ранняя идентификация, своевременная жидкостная ресусцитация, назначены антибиотики широкого спектра действия и проведено дренирование инфекционного очага.

Возможные осложнения: ОРДС, почечная недостаточность, ДВС-синдром, мезентериальная ишемия, ишемия и дисфункция миокарда, другие осложнения, связанные с длительной артериальной гипотензией и органной дисфункцией.

Антибиотикопрофилактика (АБП) применяется для хирургии «чистой» или «чисто-контаминированной». Для хирургии «контаминированной» и «загрязненной», когда инфекция уже присутствует, необходима антибиотикотерапия (АБТ), правила которой отличаются в принципах, сроках лечения, дозах.
Избежать микробной контаминации операционной раны невозможно даже при условии максимального соблюдения правил асептики и антисептики. После окончания операции 80-90% ран контаминированы бактериальной флорой, чаще стафилококками. Основной целью антибиотикопрофилактики является создание адекватной концентрации в плазме крови и тканях соответствующего антибиотика в течение операции и на некоторое время после операции.

Антибиотикопрофилактика - это применение антимикробных средств в хирургии лицам без клинических и лабораторных признаков инфекции для предупреждения ее развития, а также при наличии признаков микробной контаминации, когда первичным методом лечения является либо предупреждение инфекции, вызванной экзогенными микроорганизмами, либо предупреждение обострения, рецидива или генерализации латентной инфекции.

Цель антимикробной профилактики - достижения во время операции в плазме крови и тканях уровня антибиотика ≥ МПК для вероятных возбудителей инфекции.

Послеоперационная инфекция - гнойно-воспалительная инфекция, которая возникла в течение 30 суток после операции в отсутствие имплантата и протезного устройства или в течение одного года после установления имплантата или протезного устройства.

Особенностью послеоперационных инфекций является: проникновение в хирургическую рану резистентных штаммов микроорганизмов, обусловленное неизбежными и необходимыми для лечения пациента хирургическими вмешательствами, проникновения возбудителей инфекции через хирургический разрез и развитие гнойно-воспалительных инфекций.
При определении мер профилактики учитываются факторы риска возникновения послеоперационной инфекции, которые делятся на пять категорий: состояние пациента, предоперационные, операционные и послеоперационные факторы, а также факторы внутренней среды учреждений здравоохранения (УЗ).

Факторы риска внутренней среды учреждений здравоохранения включают:

1. Тесноту и большое количество наблюдателей (студентов) в операционной, наличие среди членов хирургической бригады бактерионосителей MRSA;
2. Неограниченное передвижение членов хирургической бригады;
3. Ненадлежащую одежду членов хирургической бригады;
4. Ненадлежащую вентиляцию воздуха в операционной;
5. Ненадлежащую дезинфекцию медицинского оборудования и других элементов операционного зала;
6. Неподобающую стерилизацию медицинского инструментария и хирургического материала;
7. Нарушение требований асептики (антисептики) во время операции, при осмотре хирургических ран (смене перевязок и дренажей);
8. Использование неэффективных средств обеззараживания (антисептиков и дезинфектантов);

9. Аварийные или иные ситуации на водопроводной и канализационной сетях, которые способствуют контаминации микроорганизмами эпидемически значимых объектов внутренней среды УЗ.

Послеоперационные факторы риска включают:

1.Количество и характер послеоперационных процедур и манипуляций, а также организацию и технику перевязок;
2. Несоблюдение правил асептики во время осмотра хирургической раны;
3. Неподобающую дезинфекцию оборудования и других элементов перевязочной комнаты;
4. Наличие среди хирургических больных, врачей-хирургов и перевязочной медицинской сестры бактерионосителей резистентных штаммов УНМ (главным образом MRSA и VRE).

Антибиотикопрофилактика и эмпирическая антибиотикотерапия пациентам проводятся с учетом результатов микробиологического мониторинга чувствительности клинических штаммов микроорганизмов к воздействию АМП.

При проведении предоперационной антибиотикопрофилактики и эмпирической антибиотикотерапии не применяются АМП, к которым резистентны 25,0% и более штаммов микроорганизмов.

Антибиотикопрофилактика проводится по клиническим показаниям при операциях при наличии факторов риска возникновения инфекции, а также при операциях, связанных с имплантацией искусственных материалов.

Антибиотикопрофилактику назначают, основываясь на эффективности в отношении наиболее распространенных возбудителей послеоперационных инфекций при конкретных операциях и согласно клиническим протоколам.

Однократное назначение АМП непосредственно перед операцией обеспечивает адекватные концентрации в тканях в течение всего хирургического процесса. При длительных операциях или большой кровопотере, а также, если используется антибиотик с коротким периодом полувыведения, повторно назначаются АМП во время операции.

Введение пациенту АМП больше чем за два часа до начала операции или через два часа после хирургического разреза увеличивает риск развития инфекции в послеоперационном периоде.

Антибиотики эффективны, если уровень их концентрации в тканях высокий перед попаданием в него возбудителей инфекции.

Парентеральную антибиотикопрофилактику проводят за 30-60 минут до осуществления хирургического разреза и прекращают сразу после операции. Начальная доза АМП для профилактики послеоперационной инфекции вводится внутривенно, рассчитывая, чтобы к моменту хирургического разреза в сыворотке и тканях установилась бактерицидная концентрация препарата. Терапевтические концентрации препарата поддерживаются в сыворотке и тканях в течение всей операции

Таблица 1. Необходимость в антибиотикопрофилактике в зависимости от категории, типа и характеристики оперативных вмешательств

У пациентов с XИ на 60 % больше вероятность лечения в отделении интенсивной терапии, в 5 раз чаще возникает потребность в повторной госпитализации и в 2 раза выше летальность, чем у пациентов без ХИ. Антибиотикопрофилактика применяется для хирургии «чистой» или «чисто контаминированной». Для хирургии «контаминированной» и «загрязненной», когда инфекция уже присутствует, необходима антибиотикотерапия (АБТ), правила которой отличаются принципами, сроками лечения, дозами.

Условия, в которых должна предоставляться медицинская помощь. Антибактериальная профилактика должна выполняться перед операционным вмешательством в стационаре и после него.

Общие принципы антибактериальной профилактики:

- предоперационная подготовка больного;
- высокая хирургическая техника;
- периоперационная антибиотикопрофилактика;
- послеоперационный надзор за раной.

Таблица. 2 Факторы риска послеоперационных инфекций

Таблица 3. Эндогенная бактериальная флора желудочно-кишечного тракта в норме

Показания к антибиотикопрофилактике. АБП показана в тех случаях, когда риск инфекционных осложнений без применения АБП превышает 5 %:

- при тяжелых операциях, когда развитие инфекции может привести к тяжелым осложнениям и риску для жизни больного (операции на открытом сердце, на аорте);
- в случаях имплантации инородного тела (искусственные клапаны, суставы);
- у больных с иммуносупрессией, в том числе при пересадке органов.

Критерии для антибиотика, который применяют для профилактики:

- эффективность относительно вероятных возбудителей раневой инфекции, в первую очередь стафилококков;
- период полувыведения, достаточный для поддержания бактериальной концентрации в зоне операционного поля в течение хирургического вмешательства и первых часов после него;
- отсутствие негативной интеракции с лекарственными средствами, которые применяются во время операции;
- хорошая проницаемость в ткани в зоне операционного вмешательства;
- минимальные побочные эффекты;
- хорошая переносимость.

Желательные ограничения при выборе антибиотика для периоперационной антибиотикопрофилактики:
- антибиотики широкого спектра резервируют для антибиотикотерапии;
- не назначают бактериостатические антибиотики;
- при условии короткого периода полувыведения необходимы повторные введения;
- следует избегать применения с целью профилактики антибиотиков, к которым быстро возникает резистентность;
- разумная цена;
- возможность внутривенного введения.

Чрезмерное и нерациональное профилактическое применение антибиотиков обуславливает ряд негативных факторов:
- увеличение стоимости лечения;
- увеличение риска побочных эффектов;
- увеличение риска развития полирезистентных штаммов бактерий;
- затруднение диагностики путем «затушевывания» клинической картины инфекционного осложнения.

АБП должна быть направлена на бактериальную мишень, которая определена как наиболее частая причина возможной инфекции. Она не должна принимать во внимание все бактерии, которые случайно были обнаружены. Протокол АБП должен включать средства, обеспечивающие активность против этой бактериальной мишени. Необходимо выбирать препараты узкого спектра действия.

Таблица. Классификация операционных ран в нейрохирургии

Наличие дренажей в месте операции не должно быть поводом для нарушения этих рекомендаций. Нет смысла назначать повторные введения антибиотиков во время удаления дренажей, катетеров или зондов.
Первая доза должна быть ударной, обычно, это двойная доза сравнению со стандартной. В дальнейшем, если есть потребность, вводятся стандартные дозы (уровень доказательности 2В).

Выбор времени АБП

При назначении первой дозы антимикробного средства после операции результаты по ХИ оказались почти идентичными результатам у тех пациентов, которые вообще не получали антибиотикопрофилактику!

Слишком раннее (более чем за 2 часа до начала операции) и слишком запоздалое начало АБП (через 2 часа после разреза) увеличивает риск инфекции в послеоперационном периоде в 3-10 раз.
Инфузия первой дозы антимикробного средства должна начинаться за 60-90 мин перед разрезом (при применении фторхинолона или ванкомицина инфузию необходимо начинать за 120 мин перед разрезом) для предупреждения связанных с антибиотиком реакций (уровень 1А). При использовании жгута полная антимикробная доза должна быть введена до его наложения.

Продолжительность антимикробной профилактики

В большинстве исследований доказано, что АБП после закрытия раны не нужна. При сравнении профилактики путем однократного введения, по сравнению с многократными введениями антибиотика, не выявлено пользы от дополнительных доз антибиотиков. Длительное профилактическое применение антибиотиков связано с возникновением резистентных бактериальных штаммов. Увеличивается риск таких осложнений, как диарея, вследствие роста в кишечнике Clostridium difficile, что возникает уже через 24 ч АБП. Длительная АБП способствует колонизации дыхательных путей высоковирулентными полирезистентными штаммами неферментирующих бактерий (Ps.аeruginosa, Acinetobacter).
Для большинства операций рекомендуется, чтобы антибиотикопрофилактика заканчивалась в пределах 24 часов после окончания операции (уровень 1В)! Больший срок АБП (до 2-3 суток) может быть применен у больных с повышенным риском XИ (смотри табл. 2, например при продолжительности операции более чем 2 часа) (уровень 2С).
Повторное введение антибиотика следует применять во время операции, если ее продолжительность превышает 400 мин, например, при кардиохирургических операциях повторное введение цефазолина способствовало снижению частоты инфекционных осложнений с 16 до 7,7%.

Программа антибиотикопрофилактики в различных областях хирургии, травматологии и акушерства и гинекологии.

В нейрохирургии определены факторы риска, которые достоверно увеличивают вероятность нозокомиального инфицирования в области оперативного вмешательства:
1. Продолжительность операции свыше 4 часов.
2. Транссфеноидальный (трансоральный) хирургический доступ.
3. Значительное повреждение анатомических барьеров во время краниотомии с резекцией фрагментов костей черепа и реоперации по поводу продолжающегося роста глиомы.
4. Ликворрея из операционной раны.
5. Длительное (более 5 суток) использование внешнего вентрикулярного/люмбального дренажа.
6. Применение ликворошунтирующих систем.

Решить вопрос о проведении антибиотикопрофилактики у нейрохирургического больного врачу необходимо заранее к операции на основании определения хирургического доступа и вероятного инфицирования тканей в зоне операционной раны. Применение классификации для каждой из 5 категорий операционных ран у нейрохирургических больных позволяет прогнозировать вероятный риск интраоперационного инфицирования (микробной контаминации) и обосновывать эффективную антибиотикопрофилактику послеоперационных инфекций.

Хирургия вертебральная

При непродолжительной операции (до 2 часов) - без АБП. У больных с повышенным риском - цефалоспорины 1-2-й генерации за 1 час перед операцией. ЧМТ (закрытая) - без АБП; ЧМТ (открытая, включая перелом основания черепа с ликвореей) - защищенные пенициллины - 2 г перед операцией.

Абдоминальная хирургия

Хирургия желудочно-кишечного тракта без его вскрытия, включая эндоскопические вмешательства - цефалоспорины 1-2-й генерации - 2 г перед операцией. На желчных путях и операции с рассечением ЖКТ, операции на поджелудочной железе - цефалоспорины 3-й генерации + метронидазол. Простая герниопластика - без АБП.

Колоректальная хирургия

Антимикробная профилактика может включать пероральную антимикробную подготовку кишки, дооперационную парентеральную антимикробную профилактику или комбинацию обоих методов. Рекомендованная пероральная профилактика включает эритромицин плюс метронидазол, начинается не позднее чем за 18-24 часа перед операцией наряду с механической подготовкой кишки (достоверных данных о преимуществах этой методики нет).
Цефалоспорины 3-й генерации + метронидазол рекомендуются для парентеральной профилактики. Альтернатива - защищенные пенициллины. При аллергии на b-лактамы: клиндамицин с гентамицином, азтреонамом или ципрофлоксацином; или метронидазол с гентамицином или ципрофлоксацином. Однократное введение 750 мг левофлоксацина может заменить ципрофлоксацин. Аппендицит (гнойный) - цефалоспорины 3-й генерации + метронидазол; альтернатива - защищенные пенициллины.

Кардиоторакальная и сосудистая хирургия

Рекомендуемая АБП - цефалоспорины 1-2-й генерации. Для пациентов с аллергией на b-лактамы альтернативой является гликопептиды или клиндамицин. В большом количестве исследований не выявлено преимуществ более продолжительной чем 24-48 часов профилактики у пациентов после кардиоторакальных операций. Все операции на сердце нуждаются в АБП (уровень 2С). Чистые торакальные операции (удаление опухолей средостения) не нуждаются в АБП (уровень 2В). Операции на венах не нуждаются в АБП (уровень 1В).

Операции на пищеводе

Цефалоспорины 3-й генерации + метронидазол перед операцией. Продолжительность 3 суток. Спорное положение: деконтаминация ЖКТ перед пластикой толстой кишкой.

Акушерские и гинекологические операции

Пациенток, которые переносят кесарево сечение, можно распределить на группы низкого и высокого риска послеоперационной инфекции. К группе высокого риска принадлежат пациентки, не получавшие антенатального ухода; женщины, которые плохо питаются; женщины с длительными родами (продолжительность родов 16 часов и более), особенно в случае нарушения целостности плодного пузыря; женщины, которым были проведены многочисленные влагалищные исследования в родах, а также женщины, имеющих системные заболевания, избыточный вес и анемию, а также при условии неотложных операций, для которых предоперационная подготовка была неадекватной. Хотя АБП рекомендуется для обеих групп риска, польза ее больше для пациенток высокого риска. Применяют цефалоспорины 1-2-й генерации в дозе 2 г (внутривенно, однократно) после пережатия пуповины (уровень 1В). АБП не проводится до пережатия пуповины. Хотя нет четких доказательств необходимости такой тактики, этот метод является стандартной практикой и поддерживается неонатологами.
Использование повторных введений антибиотиков в послеоперационном периоде не является более эффективным по сравнению с однократным введением антибиотика после пережатия пуповины, а потому является нецелесообразным. Для внутрибрюшной или влагалищной экстирпации матки - цефалоспорины 1-2-й генерации, возможно с метронидазолом. В случаях аллергии к b-лактамам - клиндамицин с гентамицином, азтреонамом или ципрофлоксацином; метронидазол с гентамицином или ципрофлоксацином. Одноразовая доза 750 мг левофлоксацина может заменить ципрофлоксацин. Добровольное прерывание беременности - доксициклин 200 мг внутрь за 1 час до аборта.
Хирургия молочных желез: цефалоспорины 1-2-й генерации за 1-2 часа до операции. Пластика ареол молочных желез, установки внутриматочных спиралей не нуждаются в АБП.

Травматология и ортопедия

Проведение периоперационной АБП в ортопедии следует осуществлять при условии остеосинтеза металлическими пластинами, стержнями и при эндопротезировании сустава. При выполнении чистых операций у больных без высокого риска АБП не требуется. Наиболее вероятными возбудителями являются стафилококки. Для АБП применяют цефалоспорины 1-2-й генерации, первая доза за 1-2 часа перед операцией; при эндопротезировании - еще 2 дозы в 1-ые послеоперационные сутки. При операциях остеосинтеза при условии закрытых переломов конечностей - цефалоспорины 1-2-й генерации, одна доза - перед операцией, 2-я - через 8 часов. При открытых переломах и ранах мягких тканей - цефалоспорины 1-2-й генерации + метронидазол (альтернатива - защищенные пенициллины; клиндамицин + аминогликозид). В случаях если операция выполняется позже чем через 4 часа после ранения или при открытых инфицированных переломах - режим антибиотикотерапии.

Поиск по сайту: