Патогенез развития ПОН при политравме

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии

с последипломной подготовкой

ТЕКСТ ЛЕКЦИИ

Учебная дисциплина «Экстренная и неотложная медицинская помощь»

МОДУЛЬ №1 «Экстренная и неотложная медицинская помощь»

Лекция №2 «Травма. Травматический шок. Основы инфузионной и трансфузионной терапии»

Курс 5 Факультет медицинский

Лекция обсуждена на методическом

совещании кафедры «16» июня 2014г

Протокол № _13_

Зав.кафедры_______проф.Тарабрин. О.А

Одесса – 2014 г

Лекция: «Травма. Травматический шок. Основы инфузионной и трансфузионной терпи»

1. Актуальность темы: Политравма занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости населения, смертности и тяжёлой инвалидизации пострадавших. По данным ВОЗ, в мире каждый день погибают от травм около 16 тысяч человек, травматизм входит в первую пятёрку лидирующих причин смертности населения. Особое внимание вызывает проблема травматизма при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП). В случаях, когда пострадавший нуждается в реанимационно-анестезиологическом обеспечении и интенсивной терапии, только до 40% пациентов удаётся успешно ресустицировать в специализированных стационарах, 17,5% - во внебольничных условиях, а долговременное их выживание составляет до 5%. В связи с этим своевременность начала адекватной интенсивной терапии при травме ЦНС или цереброваскулярной патологии в период так называемого «золотого часа реаниматологии» или «терапевтического окна» во многом предопределяет судьбу пострадавших, прогноз их дальнейшего лечения и реабилитации.

2. Цели лекции:

- учебные:

а) ознакомить студентов с нынешним состоянием проблемы «политравмы», основными механизмами и патогенезом политравмы, с клиникой и диагностикой политравмы и травматического шока;

б) ознакомить студентов с особенностями оказания медицинской помощи пострадавшим на месте происшествия и во время транспортировки (на догоспитальном этапе);

в) ознакомить студентов с особенностями инфузионной и трансфузионной терапии у больных с травматическим шоком на догоспитальном этапе.

- воспитательные цели:

а) воспитание у студентов современного профессионального мышления;

б) обеспечние усвоения студентами ведущего значения отечественных клинических, научно-педагогических школ в разработке проблем лекции;

в) усвоение студентами навыков деонтологии и врачебной этики.

План и организационная структура лекции.

4. Содержание лекционного материала:

Политравма – это множественные, сочетанные или комбинированные повреждения, которые сопровождаются нарушением витальных функций или угрозой их возникновения.

1. Множественная (multiple injury) - два и более повреждения в пределах одной анатомической области (голова; шея, грудь; позвоночник; живот; забрюшинное пространство, таз, промежность; конечности).

2. Сочетанная (associated injury) - два и более повреждения в двух и более анатомических областях.

1. Комбинированная (combine injury) - два и более повреждения вызванные различными повреждающими факторами, но при условии участия среди них механического.

При определении степени тяжести и угрозы для жизни при политравме целесообразно выделить доминирующее, конкурентное и сопутствующее повреждения.

- Доминирующая травма – травма, которая превосходит по тяжести все другие имеющиеся повреждения.

- Конкурентная травма – это повреждение, менее тяжелое чем доминирующее, но приближающееся к нему по тяжести.

- Сопутствующая травма – повреждения мягких тканей и т.д., менее тяжелые в сравнении с доминирующей и конкурентной травмой.

Все тяжелые травмы делят на две категории – травма жизнеопасная и нежизнеопасная.

Жизнеопасные травмы подразделяются следующим образом:

1. Относительно жизнеопасная – анатомические повреждения, которые не представляют непосредственной опасности для жизни пораженных, но могут привести их к гибели в результате некупированного шока, не устраненной острой дыхательной недостаточности (ОДН) и не предотвращенных гнойно-воспалительных осложнений.

2. Травма жизнеопасная – анатомические повреждения жизненно важных органов и регуляторных систем, восстановимые хирургическим путем, требующие безотлагательного квалифицированного хирургического вмешательства: ранения сердца, магистральных сосудов, обширные ранения трахеи, бронхов и легких, ранения и разрывы паренхиматозных органов брюшной полости, тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ) с выраженным и не устраненным повышением внутричерепного давления.

3. Травма смертельная – анатомические повреждения жизненно важных органов и регуляторных систем, не восстановимые хирургическим путем.

Летальность при множественных переломах (полифрактурах) связана с жировой эмболией, пневмонией, гнойными осложнениями, сопутствующими заболеваниями. В летальности при сочетанных повреждениях ведущую роль играют: острая кровопотеря, тяжелые повреждения головного мозга, ОДН.

Особенности политравмы.

1. Сложность диагностики и высокая летальность.
2. Наличие шока, который имеет свои особенности:

- Множественность источников болевых, шокогенных импульсов, что затрудняет их блокаду. Не выявленные повреждения не блокируются и остаются очагами, поддерживающими шок.

- Как правило, сопровождается кровотечением.

- При сочетанных черепно-мозговых повреждениях, шок может развиваться на фоне первичного или вторичного (сдавление отеком и дислокацией) повреждения сосудодвигательного центра мозга, бессознательного состояния, а также сопровождаться брадикардией. Характерна длительная стадия компенсации (артериальное давление нормальное или даже повышено, пульс слабого наполнения).

1. Возникновение синдрома взаимного отягощения (симптомокомплекс, указывающий на более тяжелое течение патологического процесса, связанного с каждым из имеющихся повреждений, по сравнению с клинической картиной, характерной для изолированного повреждения). Этот синдром ухудшает прогноз для восстановления отдельных функций организма или для самой жизни пострадавшего.
2. Доминирующее повреждение может смазывать клинику других повреждений, поэтому атипична симптоматика повреждений.
3. Характеризуется большим количеством осложнений, приводящих больного к критическому состоянию, таких как шок, жировая эмболия, тромбоэмболия, инфекционно-токсические осложнения, острая почечная недостаточность (ОПН), полиорганная недостаточность (ПОН).
4. Характерны сложности в терапии, обусловленные взаимоотягощающими обстоятельствами (например, при краниоскелетной травме невозможно применение наркотических анальгетиков из-за опасности повышения внутричерепного давления).
5. При благополучном исходе острого периода, выздоровление возможно лишь после последовательного прохождения ряда других периодов травматической болезни (периодов ранних и поздних гнойно-воспалительных осложнений и периода реабилитации).

Патогенез развития ПОН при политравме.

В основе развития синдрома ПОН лежит феномен «двойного удара» («double blow») – усиленный, гиперреактивный ответ ранее травмированного организма на дополнительную агрессию [22].

- Первичное травматическое повреждение при политравме – это «первый удар»: возникают анатомические повреждения тканей и органов, кровотечение вызывает дефицит объёма циркулирующей крови (ОЦК), изменяется метаболизм функционально активных клеток, эндотелия и др.

- «Вторым ударом» может стать любой дополнительный фактор агрессии: хирургическое вмешательство, травматичная транспортировка, реперфузионный синдром, эндотоксикоз и т.д.

В ответ на «второй удар» развивается синдром системного воспалительного ответа (SIRS), который имеет три стадии развития:

Стадия 1. Локальная продукция цитокинов (интерлейкины 1, 2, 6; тромбоксаны; фактор некроза опухоли) в ответ на повреждающий фактор.

Стадия 2. Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток.

Стадия 3. Генерализация воспалительной реакции.

Поиск по сайту: