Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор III (нижний тип)

Щель перелома проходит через край грушевидного отверстия кзади по передней поверхности верхней челюсти несколько выше дна вернечелюстной пазухи. Пересекает скулоальвеолярный гребень, идет по бугру верхней челюсти и распространяется на нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости (рис. 24). Иногда щель перелома заканчивается в области бугра. В этом случае надавливание на крючок крыловидного отростка не сопровождается болью и может затруднить диагностику. Потому более информативную информацию дает надавливание на твердое небо или моляры. Очень редко линия перелома заканчивается у третьего моляра и не переходит на крыловидный отросток.

При переломе по нижнему типу ломается перегородка носа в горизонтальной плоскости, отламывается дно носа и верхнечелюстной пазухи. Разрываются полностью или частично нервные стволики, проходящие в костных канальцах стенок верхней челюсти и принимающие участие в образовании верхнего зубного сплетения или отходящие от него, что проявляется в клинических признаках этого типа перелома нарушением болевой чувствительности в зоне иннервируемых ими тканей. Иногда может быть перелом одной верхней челюсти, тогда обязательно линия перелома проходит через твердое небо в сагиттальной плоскости.

При нижнем типе перелома больные могут жаловаться на разлитую боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке пережевывания пищи; на невозможность откусить пищу передними зубами; на онемение всех зубов и

Рис. 24. Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор III (а - вид спереди, б - вид сбоку).

слизистой оболочки десны, нередко - слизистой оболочки твердого и мягкого неба (если травмируются нервы, проходящие в крылонебном канале); на неправильное смыкание зубов; затрудненное носовое и ротовое дыхание; ощущение инородного тела в глотке, поперхивание, изредка - периодические позывы на рвоту (вследствие смещения мягкого неба кзади и раздражения маленьким язычком слизистой оболочки задней стенки глотки, нарушения иннервации мягкого неба).

Конфигурация лица изменена за счет посттравматического отека мягких тканей нижней трети лица (верхняя губа, щечная, скуловая области), кровоизлияния в ткани приротовой области, иногда - подкожной эмфиземы. Носогубные складки сглажены. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, рвано-ушибленные раны. В случае значительного смещения отломка вниз при вертикальном положении больного удлиняется нижний отдел лица. Иногда можно отметить перемещение кожной части перегородки носа из горизонтального положения в косое вследствие смещения мягких тканей вместе с отломанной верхней челюстью вниз. Однако установить этот клинический признак достаточно сложно из-за выраженного отека тканей верхней губы и носа.

При смыкании зубов костная часть перегородки носа имеет тенденцию к перемещению кверху. Определяется кровоизлияние в ткани верхнего свода преддверия рта вдоль всего зубного ряда. Нередко имеется кровоизлияние в верхнем отделе крыловидно-нижнечелюстной складки. Прикус нарушен. Чаще он открытый, но может быть прямым, прогеническим (если до травмы был ортогнатическим), что зависит от выраженности и характера смещения отломков. Если отломок не сместился, то прикус не изменяется. При перкуссии зубов перкуторный звук низкий (тупой). Мягкое небо смещено кзади, а маленький язычок касается корня языка или задней стенки глотки. При пальпации передней и подвисочной поверхности тела верхней челюсти можно выявить костную ступеньку

(выступ) в пределах кровоизлияния, т.е. по всему периметру тела челюсти. Однако при незначительном смещении отломка, когда вдоль щели перелома надкостница не разрывается, а также при выраженном посттравматическом отеке и гематоме пропальпировать ступеньку бывает достаточно сложно. Более четко этот признак можно выявить даже при незначительном смещении отломка в области скулоальвеолярного гребня, так как профиль его достаточно хорошо контурируется.

Болевой симптом нагрузки положительный: надавливание на крючки крыловидных отростков клиновидной кости с обеих сторон, последние моляры или твердое небо сопровождается болевыми ощущениями по ходу щели перелома. Иногда при этом фронтальный участок отломка опускается вниз. Этот признак имеет большое диагностическое значение, так как он бывает положительным даже при отсутствии четко определяемых костных выступов в типичных местах.

Для определения патологической подвижности отломка следует пальцами правой руки, захватив альвеолярный отросток во фронтальном отделе, аккуратно (не более чем на 1-2 мм) сместить предполагаемый отломок вперед - назад. Указательным и большим пальцами левой руки, расположенными слева и справа в зоне предполагаемой щели перелома, там, где пальпируется костный выступ (достовернее - в области скулоальвеолярных гребней), можно ощутить подвижность отломка. При этом на кожной части перегородки носа в силу связи ее со сломанным костным остовом нередко образуется складка или изменяется окраска кожи в этом месте вследствие изменения степени натяжения мягких тканей.

Покалывая стерильной инъекционной иглой слизистую оболочку десны, можно убедиться в отсутствии или снижении ее болевой чувствительности в пределах всех зубов верхней челюсти. Это связано с травмой передних, средних и задних луночковых ветвей подглазничного нерва, проходящих в толще стенок верхней челюсти.

Перелом верхней челюсти по нижнему типу следует дифференцировать с переломом бокового отдела альвеолярного отростка верхней челюсти. Болевой симптом нагрузки, проведенный по описанной выше методике (надавливание на крыловидные отростки) при переломе альвеолярного отростка будет отрицательным, а на большие коренные зубы - сопровождается болью в зоне его. Кровоизлияние в верхний свод преддверия рта при этом будет с одной стороны, и подвижность верхней челюсти при попытке ее смещения отсутствует.

На рентгенограмме костей лицевого скелета в передней полуаксиальной проекции в вертикальном положении больного определяется нарушение целости стенок грушевидного отверстия и скулоальвеолярного гребня слева и справа, а также уровень жидкости в верхнечелюстных пазухах вследствие кровоизлияния в них.

Поиск по сайту: