|
|||||||
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
ПЕРИОДЫ И СТЕПЕНИ ОТМОРОЖЕНИЙВ клиническом течении отморожений четко выделяются два периода: до отогревания - дореактивный (или скрытый) и после отогревания - реактивный. Непосредственное повреждение клеток происходит в реактивный период. Следовательно, только после повышения внутритканевой температуры и завершения патофизиологических изменений можно судить о степени отморожения. Процесс гибели тканей занимает иногда до 5 - 7 дней, по истечении которых представляется возможным окончательно судить о глубине отморожения. Клиническая картина дореактивного периода достаточно бедна симптоматикой. Наиболее ранними симптомами развивающегося отморожения являются онемение, парестезии типа "ползанья мурашек", затем появляются боль и чувство скованности в пораженной конечности. При осмотре отмечаются бледность кожных покровов, иногда цианоз; конечность на ощупь холодная; тактильная и болевая чувствительность снижены; отека, как правило, нет; иногда отсутствует пульсация артерий на стопах. Первый признак реактивного периода - появление отека тканей, вслед за которым возникают боли и соответствующие глубине поражения изменения на коже. В основу принятой в нашей стране классификации отморожений положено четырехстепенное деление, предложенное в 1940 году Т.Я.Арьевым. В ее основе лежит разделение поражений на поверхностные (первой и второй степени) и глубокие (третьей и четвертой степени). ОТМОРОЖЕНИЕ ПЕРВОЙ СТЕПЕНИ развивается при непродолжительном воздействии холода. Бледность кожи при отогревании сменяется гиперемией. Тактильная и болевая чувствительность, как и при ожогах, сохранены и даже повышены. Движения в пальцах кисти и стопы активные. Отмечается умеренный отек в границах гиперемии. Иногда наблюдаются синюшность или мраморная окраска кожных покровов, которые чаще бывают при более глубоких поражениях. ОТМОРОЖЕНИЕ ВТОРОЙ СТЕПЕНИ. Наиболее характерно образование пузырей, наполненных прозрачной жидкостью, как и при ожогах. До этого же кожные покровы гиперемированы, с синюшным оттенком. Отек, так же как при отморожении первой степени, незначительный. Пузыри обычно образуются в первые сутки после травмы; реже можно наблюдать появление пузырей на протяжении вторых суток. Если пузыри возникли в более поздние сроки, а их содержимое имееет темный цвет, то это, как правило, свидетельствует о более глубоком поражении. Заживление таких отморожений происходит без развития грануляций и образования рубцов. Ногти отпадают, но затем вырастают вновь. ОТМОРОЖЕНИЕ ТРЕТЬЕЙ СТЕПЕНИ Рано возникающие пузыри наполнены кровянистым содержимым, дно пузырей темно-вишневого или синюшного цвета. До их образования кожные покровы имеют багрово-синюшную окраску и холодны на ощупь, в отличие от повреждения 1-2 степени. Поврежденные участки не чувствительны к химическим (этиловый спирт) и болевым раздражителям; тактильная чувствительность может быть сохранена, но значительно снижена. При таком поражении омертвение захватывает всю дерму до подкожно-жировой клетчатки, вследствие чего их заживление происходит с образованием грубых рубцов. Ногти, как правило, не восстанавливаются. Отсутствие пузырей при наличии резкого отека и потери всех видов чувствительности в течение 48 часов и более является неблагоприятным прогностическим признаком и указывает на четвертую степень отморожения. ОТМОРОЖЕНИЕ ЧЕТВЕРТОЙ СТЕПЕНИ. Граница поражения проходит на уровне костей и суставов. В первые часы реактивного периода кожные покровы поврежденной области резко цианотичны, иногда с мраморным оттенком. Температура кожных покровов значительно снижена. Развитие отека начинается спустя 1-2 часа после повышения внутритканевой температуры. Отек нарастает в течение 1-2 суток и увеличивается по направлению к проксимальным отделам конечности. В последующем развивается мумификация или влажная гангрена пальцев или конечности. В зоне поражения при глубоком отморожении выделяют от периферии к центру четыре зоны: 1) тотального некроза - все ткани этой зоны к моменту нормализации внутритканевой температуры уже некротизированы; 2) необратимых дегенеративных процессов - ткани находятся в некробиотическом состоянии, и в результате выраженных сосудистых расстройств и токсемии омертвевают в ближайшие дни после травмы; 3) обратимых дегенеративных процессов - при своевременном правильном лечении некроз тканей этой зоны может быть предотвращен; 4) восходящих патологических процессов - в этой зоне в последующем развиваются остепороз, невриты, эндартериит. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ ОТМОРОЖЕНИЙ В ДОРЕАКТИВНОМ ПЕРИОДЕ По вопросу о тактике оказания первой медицинской помощи и лечения отморожений в дореактивном периоде существует две точки зрения. Первая, более старая, теория "форсированного отогревания" основана на том, что чем раньше удастся прекратить действие повреждающего фактора (холода) на ткани, тем лучше будут результаты лечения. Вторая, более современная, концепция "отогревания изнутри" исходит из того, что повышению внутритканевой температуры и, следовательно, повышению потребности тканей в кислороде должно предшествовать восстановление микроциркуляции; отогревание тканей в этом случае происходит "самостоятельно", за счет притока теплой крови и восстановления энергетического обмена в клетках. Существуют и компромиссные точки зрения, предусматривающие сочетание элементов той и другой тактики. Сначала следует попытаться восстановить кровообращение и чувствительность мягким массажем в направлении лимфооттока, активными и пассивными движениями, осторожным растиранием шерстяной тканью. Растирание снегом категорически противопоказано, поскольку кристаллы льда травмируют кожу, а температура тканей еще более понижается. Если после массажа кожа становится теплой, а чувствительность восстанавливаются, то значит необратимого повреждения тканей не произошло и никакого специфического лечения не требуется; если же этого не произошло, то значит имеется отморожение. 2. Оказание первой медицинской помощи - поместить пострадавшего в теплое помещение, снять промерзшую одежду и обувь; - наложить теплоизолирующую ватно-марлевую повязку; - дать горячее питье, немного алкоголя; - при отсутствии возможности экстренной госпитализации - поместить пораженную конечность в ванну с температурой воды +17-18 С и в течение часа постепенно доливать теплую воду, доведя ее температуру до 35-36 С (но не выше!), при этом следует постоянно выполнять легкий массаж по направлению лимфооттока. После этого обработать кожу пораженной конечности спиртом и наложить повязку с мазью А.В.Вишневского. 3.Лечение в стационаре а) мероприятия, направленные на восстановление микроциркуляции и борьбу с гипоксией и интоксикацией: - реополиглюкин 400 мл внутривенно, капельно; - гепарин 5 - 10 тыс. ЕД внутривенно; - 0,25 % раствор новокаина (в смеси с 5 % глюкозой в соотношении 1:1) - 600 - 800 мл внутривенно; - гемодез - 400 мл внутривенно, капельно; - новокаиновые блокады - футлярные, поперечного сечения, паранефральные; кроме того они обладают обезболивающим действием; - сосудорасширяющие препараты миотропного действия (но-шпа, галидор, эуфиллин); - ГБО - 1 - 2 сеанса после или во время проведения инфузионной терапии; - введение лекарственных веществ оказывается наиболее эффективным в виде внутриартериальных инфузий. б) мероприятия, направленные на восстановление энергетического, электролитного и кислотно-щелочного баланса тканей и организма в целом: - 5% раствор глюкозы (в глюкозоновокаиновой смеси), внутривенно; - внутривенное введение растворов алкоголя концентрацией до 30 % в дозе не более 0,1 г алкоголя на 1 кг массы больного в час; кроме энергетического алкоголь оказывает выраженное седативное и анальгетическое воздействие; - введение препаратов калия - до 100 мл 4 % раствора в составе глюкозокалиево-новокаиновой смеси; в) обезболивающие и седативные препараты: - при болях могут быть применены ненаркотические или наркотические аналгетики; при нарушениях сна - транквилизаторы и нейролептики в общепринятых дозировках; - проводниковые новокаиновые блокады; г) мероприятия, направленные на борьбу с воспалительной реакцией: - антигистаминные препараты в среднетерапевтических дозировках; - антибиотики широкого спектра действия, не обладающие нефротоксическим эффектом в среднетерапевтических дозировках (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины); в) местное лечение - физиопроцедуры: УВЧ - обладает согревающим, сосудорасширяющим, аналгетическим и противовоспалительным действием, применяется до 40 биодоз на сеанс; другие физиотерапевтические процедуры - ДДТ, электрофорез с новокаином, фонофорез с гидрокортизоном назначаются реже, поскольку требуют наложения электродов непосредственно на травмированные ткани; - открытое или закрытое местное ведение в дальнейшем определяется в зависимости от целостности кожных покровов на момент осмотра, наличия и характера пузырей. При открытом ведении кожа обрабатывается антисептиками (спиртом, 3 % спиртовым раствором борной кислоты, 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина) и повязка не накладывается. Часто применяющаяся обработка 5% раствором перманганата калия менее предпочтительна, поскольку изменение окраски кожи затрудняет визуальный контроль дальнейшего течения процесса. При закрытом методе лечения на пораженную конечность накладывается повязка с мазью А.В.Вишневского. И в первом и во втором случаях конечности следует придать возвышенное положение для улучшения венозного и лимфатического оттока. ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ В РЕАКТИВНОМ ПЕРИОДЕ Стратегическими задачами лечения в реактивном периоде являются: 1. Восстановить кровообращение, в первую очередь, микроциркуляцию в пораженных тканях; 2. Ликвидировать или уменьшить токсемию и удалить омертвевшие ткани; 3. Восстановить, насколько позволяют возможности, функцию конечности с помощью реконструктивных и пластических операций. Поиск по сайту: |
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.011 сек.) |